龔小妹 黃雪梅 梅英

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床常見的急性腦血管疾病，主要由顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)育不良、顱壓增高等原因所致，腦血管造影顯示為動(dòng)脈管壁異常突起[1-2]。前交通動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要類型，約占全部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%以上。前交通動(dòng)脈瘤破裂后，通常會(huì)引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，造成顱內(nèi)腦組織嚴(yán)重?fù)p傷，易出現(xiàn)腦積水、再出血、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，增加深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致急性腦血管病患者殘疾、死亡的主要原因之一[3-4]。有統(tǒng)計(jì)顯示，下肢深靜脈血栓在蛛網(wǎng)膜下腔出血后發(fā)生率為1.5%～25%[5]。經(jīng)眉弓鎖孔入路夾閉手術(shù)是治療前交通動(dòng)脈瘤的有效方式，具有創(chuàng)傷小、安全性高、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6]。但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后患者存在一定的下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈血栓一方面會(huì)影響治療效果，延長(zhǎng)住院時(shí)間，另一方面會(huì)增加肺水腫、肺部感染、血管痙攣等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及臨床結(jié)局[7]。有文獻(xiàn)顯示[8]，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期采取合適的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于控制深靜脈血栓形成具有積極影響。本研究主要探討清單式質(zhì)量控制護(hù)理干預(yù)對(duì)該類患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率的影響，以期為深靜脈血栓的防治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年6月—2020年6月在我院擬行經(jīng)眉弓鎖孔入路夾閉術(shù)的前交通動(dòng)脈瘤患者140例，納入條件：經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查確診為前交通動(dòng)脈瘤；發(fā)病至入院時(shí)間間隔≤6 h；行經(jīng)眉弓鎖孔入路夾閉術(shù)治療；術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）>13分，Hunt-Hess分級(jí)<Ⅲ級(jí)；術(shù)前無肢體運(yùn)動(dòng)障礙，四肢肌力Ⅳ～V級(jí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常；術(shù)前B超檢查證實(shí)無深靜脈血栓形成；近期未服用過影響凝血功能的藥物。排除條件：合并心肝腎等器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)異常；存在麻醉或手術(shù)禁忌證；精神系統(tǒng)疾??；合并腦腫瘤；有腦外傷、腦梗死病史。按組間匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組70例。對(duì)照組中男41例，女29例；年齡44～77歲，平均64.10±9.64歲。觀察組中男38例，女32例；年齡45～74歲，平均63.82±9.59歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入選患者或家屬均簽訂知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即患者入院后常規(guī)宣教、協(xié)助完成各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，術(shù)后做好病房日常消毒，告知術(shù)后應(yīng)注意的相關(guān)事項(xiàng)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，若有不適感，及時(shí)告知主管醫(yī)師并遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施清單式質(zhì)量控制護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：

1.2.1 成立護(hù)理管理小組 由本科室護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，5年以上護(hù)齡、溝通能力強(qiáng)的6名?？谱o(hù)士為組員。管理小組根據(jù)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者病情特點(diǎn)及科室實(shí)際情況，共同參與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期護(hù)理清單的設(shè)計(jì)，并征求相關(guān)專家意見后，最終定稿。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前評(píng)估：患者入院后護(hù)士采用Caprini評(píng)估，評(píng)分1～2分為低危，3～4分為中危，≥5分為高危、極高危，根據(jù)評(píng)估情況進(jìn)行分級(jí)干預(yù)。低危及中危患者行D-二聚體檢測(cè)，D-二聚體檢測(cè)陰性者可排除血栓風(fēng)險(xiǎn)；檢測(cè)陽性者視為存在血栓風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)行雙下肢靜脈彩超。高危、極高?；颊?，護(hù)士床旁標(biāo)識(shí)并上報(bào)醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生行Wells-DVT和Wells -PE評(píng)估，Wells評(píng)分<2分者給予D-二聚體檢測(cè)，Wells-DVT評(píng)分≥2分者行雙下肢靜脈彩超，Wells-PE評(píng)分≥2分者行肺部CTA檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果給予相應(yīng)預(yù)防、治療處理。

（2）健康教育：借助紙質(zhì)資料、圖片、視頻文件等方式，向患者講解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病原因、誘發(fā)因素等，發(fā)放健康教育知識(shí)手冊(cè)，提醒患者戒煙戒酒，提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，同時(shí)介紹手術(shù)流程方法、優(yōu)勢(shì)、手術(shù)配合方法、注意事項(xiàng)等，幫助患者認(rèn)識(shí)到接受治療的必要性。

（3）心理干預(yù)：由于該病起病急、發(fā)展快，患者發(fā)病后一般表現(xiàn)出劇烈頭痛，對(duì)此患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。因此，應(yīng)主動(dòng)與患者及其家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)及主觀訴求，針對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理，可通過邀請(qǐng)術(shù)后康復(fù)較好的患者現(xiàn)身說法，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，幫助患者樹立康復(fù)信心，減輕負(fù)性情緒。

（4）病情觀察：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)、瞳孔、各項(xiàng)體征狀況，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂的高危因素，如患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)張、惡心、嘔吐、頭疼等癥狀，需立即報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)檢查及處理，必要時(shí)合理使用甘露醇降低顱壓。

（5）胃腸道準(zhǔn)備 ：術(shù)前1d忌食辛辣油膩食物，術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

（1）體位護(hù)理：術(shù)后患者返回病房后，調(diào)節(jié)體位為平臥位，在此期間密切觀察患者血壓、血氧飽和度變化，待麻醉清醒后抬高患者頭部，但不得超過30°。

（2）心理干預(yù)：待患者蘇醒后第一時(shí)間到床旁問候，對(duì)患者術(shù)中表現(xiàn)給予積極評(píng)價(jià)，介紹手術(shù)結(jié)果，詢問主觀感受及訴求，給予針對(duì)性的解釋和指導(dǎo)，交談過程中注意患者語氣、表情等細(xì)節(jié)，分析患者心理狀態(tài)，并提供相應(yīng)心理疏導(dǎo)。

（3）飲食護(hù)理：術(shù)后6 h根據(jù)患者恢復(fù)情況，開始進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐步過渡至正常飲食，術(shù)后以低脂、高纖維、清淡、易消化食物為主，適當(dāng)增加飲水量，根據(jù)患者身體狀況、體質(zhì)量計(jì)算每日所需熱量，堅(jiān)持按時(shí)按量、少食多餐原則，多進(jìn)食水果、蔬菜，適當(dāng)補(bǔ)充維生素等微量元素，盡可能減少高脂、高膽固醇食物攝入，對(duì)于糖尿病、高血壓、肥胖等患者，應(yīng)充分考慮其限制因素，適當(dāng)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。

（4）術(shù)后評(píng)估：術(shù)后及時(shí)檢測(cè)患者D-二聚體，D-二聚體檢測(cè)陽性者行雙下肢靜脈彩超，D-二聚體檢測(cè)陰性者行量化的踝泵運(yùn)動(dòng)+空氣壓力波。

（5）運(yùn)動(dòng)護(hù)理：術(shù)后意識(shí)障礙（GCS評(píng)分≤13分）患者，由醫(yī)護(hù)人員幫助調(diào)整體位，每2 h調(diào)整1次，同時(shí)給予肢體按摩、牽拉等被動(dòng)活動(dòng)，待患者恢復(fù)清醒（GCS評(píng)分＞13分）后，向其講解術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)患者在病情允許的前提下，鼓勵(lì)其盡早下床運(yùn)動(dòng)。對(duì)于不能下床患者可指導(dǎo)在床上進(jìn)行包括屈伸運(yùn)動(dòng)、繞環(huán)運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的踝泵運(yùn)動(dòng)。①屈伸運(yùn)動(dòng)：患者平臥位或協(xié)助患者坐在床上，伸展下肢，大腿放松，緩慢勾起腳尖，使腳尖朝向自己，達(dá)到最大限度時(shí)保持5～10 s，然后緩慢下壓腳尖，至最大限度時(shí)保持5～10 s，然后放松。②繞環(huán)運(yùn)動(dòng)：以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾做360℃繞環(huán)，盡力保持動(dòng)作幅度最大繞環(huán)，可使更多的肌肉得到運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)強(qiáng)度以不引起疼痛、不感到疲勞為宜，每組15次，每日3～5組。術(shù)后2～3 d根據(jù)患者病情及小腿周徑選擇合適的梯度壓力彈力襪，松緊以能伸進(jìn)1指為宜，以促進(jìn)肢體深靜脈回流。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）深靜脈血栓：記錄兩組患者從術(shù)后至出院期間深靜脈血栓發(fā)生情況。

（2）護(hù)理滿意度：患者出院時(shí)采用Thomas等編制的紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（NSNS）[9]評(píng)價(jià)滿意度，包括護(hù)士對(duì)患者的關(guān)注度、專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理的可及性等19個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分依次代表非常不滿意、不滿意、一般滿意、滿意、非常滿意。總分19～95分，80～95分為滿意，60～79分為比較滿意，<60分為不滿意。

（3）生活質(zhì)量：患者出院時(shí)采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）[10]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，該量表包括心理、生理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域4個(gè)維度26個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，總分26～130分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。量表Cronbach’s α系數(shù)范圍為0.863～0.920。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率及護(hù)理滿意度比較

觀察組患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率及護(hù)理滿意度比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

深靜脈血栓形成的主要原因是血液黏度高、靜脈內(nèi)膜損傷及血流緩慢[11]。在傳統(tǒng)護(hù)理模式下，前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后需長(zhǎng)期臥床修養(yǎng)，缺少肢體運(yùn)動(dòng)，加上治療期間的靜脈置管因素，致使血流緩慢，同時(shí)部分高齡患者合并糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病，血液常處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致患者術(shù)后易形成下肢深靜脈血栓，給患者身心健康及預(yù)后康復(fù)造成嚴(yán)重不良影響[12-13]。因此，加強(qiáng)前交通動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，及時(shí)預(yù)防深靜脈血栓形成具有重要意義。

本研究將清單式質(zhì)量控制護(hù)理干預(yù)應(yīng)用到前交通動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期的臨床干預(yù)中，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，說明清單式質(zhì)量控制護(hù)理干預(yù)能有效降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。原因可能是：護(hù)理管理小組根據(jù)動(dòng)脈瘤患者病情特點(diǎn)及護(hù)理需求設(shè)計(jì)了針對(duì)性的護(hù)理清單，包括術(shù)前評(píng)估、健康教育、心理護(hù)理、病情觀察、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)護(hù)理等內(nèi)容，其中，術(shù)前評(píng)估有助于早期識(shí)別術(shù)后深靜脈血栓的高危人群，進(jìn)而根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素提出應(yīng)對(duì)策略，提升護(hù)理的針對(duì)性及安全性；術(shù)前健康宣教有助于提升患者的健康知識(shí)掌握程度，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，提升圍術(shù)期治療、護(hù)理的依從性；術(shù)前、術(shù)后均注重對(duì)患者的心理干預(yù)，及時(shí)幫助其減輕負(fù)性情緒，能有效降低患者的心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，減少相關(guān)刺激性因子的分泌，降低血液高凝狀態(tài)；術(shù)后飲食干預(yù)不僅能提供給機(jī)體恢復(fù)所需的營養(yǎng)，滿足新陳代謝需要，改善體質(zhì)，而且能避免因刺激性食物或高脂食物所致的深靜脈血栓形成；術(shù)后告知早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期活動(dòng)，一方面能促進(jìn)患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)，減少神經(jīng)損傷所致的后遺癥，另一方面有助于肢體血液循環(huán)，改善血液高凝狀態(tài)，降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，說明清單式質(zhì)量控制護(hù)理干預(yù)能有效提升護(hù)理滿意度，改善患者的生活質(zhì)量。該護(hù)理模式提供的護(hù)理項(xiàng)目按時(shí)間順序依次實(shí)施，較常規(guī)護(hù)理?xiàng)l目更加清晰，避免了因個(gè)人能力差異或工作繁忙所致的護(hù)理遺漏，有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改善，同時(shí)，通過對(duì)患者進(jìn)行全方位的針對(duì)性護(hù)理，增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，提高了患者的自我護(hù)理能力及治療依從性，促進(jìn)了自身健康行為改變，生活質(zhì)量也隨之提升[16]。

綜上所述，清單式質(zhì)量控制護(hù)理干預(yù)能有效降低前交通動(dòng)脈瘤患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率，提升護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量。