杜艷芬 林曉婷 熊燕

踝關節(jié)骨折發(fā)病率居全身關節(jié)內(nèi)骨折首位，占比約3%～4%，臨床首選手術解剖復位結(jié)合內(nèi)固定的方式幫助患者脫離病痛[1]。但手術創(chuàng)傷易對患者造成心理、生理應激，出現(xiàn)劇烈的軀體疼痛和不良情緒，嚴重者可能引發(fā)關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等后遺癥，阻礙其踝關節(jié)功能的恢復[2]。盡早給予系統(tǒng)、持續(xù)的功能訓練是促進患者血液循環(huán)及踝關節(jié)功能恢復的重要環(huán)節(jié)[3]。既往研究中，踝關節(jié)骨折患者術后訓練方法單一且陳舊，缺乏針對性，未遵守循序漸進的原則，效果并不理想。谷斌等[4]研究中對全髖關節(jié)置換術后患者實施漸進式訓練，患者肢體功能及行走能力均得到明顯改善?；诖耍狙芯縿?chuàng)新性地結(jié)合視頻示范指導對踝關節(jié)患者圍術期開展?jié)u進式功能訓練，旨在探討對其術后功能恢復、疼痛及睡眠時間的影響 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年12月本院收治的80例踝關節(jié)骨折患者，采用雙色球法結(jié)合組間匹配的原則將其分為對照組（40例）和觀察組（40例）。納入條件：均為新鮮的閉合型踝關節(jié)骨折；具備踝關節(jié)手術指征；溝通、理解、表達能力正常；依從性良好可配合完成各項功能訓練。排除條件：陳舊性或開放性骨折；術前存在下肢軟組織壞死或功能障礙者；合并其他影響研究的外傷者；合并重大器官功能疾病者；合并心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病或嚴重骨質(zhì)疏松者。對照組中男23例，女17例；年齡17～65歲，平均40.21±3.95歲；骨折原因：扭傷19例，交通傷14例，其他7例。觀察組中男25例，女15例；年齡17～65歲，平均40.56±4.02歲；骨折原因：扭傷17例，交通傷15例，其他8例。兩組患者上述資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 術后實施常規(guī)健康宣教、手術流程介紹、并發(fā)癥護理及康復訓練，定時評估患者疼痛情況并告知其痛感強烈時的應對措施及鎮(zhèn)痛藥物正確使用方法。給予患者及其家屬出院指導，提醒其復查時間。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于視頻工具的漸進性功能訓練，具體如下。

（1）成立護理小組：由骨科護士長組織成立功能訓練研究小組，組內(nèi)成員還包括1名骨科醫(yī)師、1名康復醫(yī)師、2名骨科專科護士及4名臨床工作經(jīng)驗超過5年的責任護士。護士長、骨科醫(yī)師及康復醫(yī)師負責查閱相關文獻，結(jié)合本院院情選擇適宜的訓練方案，并對護士進行訓練方案培訓。?？谱o士負責以示范的方式錄制訓練視頻儲存在USB閃存盤中，責任護士負責功能訓練的落實，將USB閃存盤插入電視機端口，患者每日早、中、晚各跟著視頻做1次，訓練周期為3個月。

（2）漸進式功能訓練：分為放松訓練及四階段訓練，循序漸進鍛煉各項踝關節(jié)功能，具體包括：放松訓練，手術當日～術后3 d?；颊呷∈孢m體位放松全身，閉眼深呼吸3～5次，跟隨視頻規(guī)律性收縮身體各部位肌肉，讓患者感受到肌肉緊張和放松的過程，足部放松時要格外注意趾關節(jié)、踝關節(jié)的伸展。引導患者伴隨視頻中舒緩的音樂中想像出一個美好、平和的環(huán)境，在想象中融合自我體驗及景色，從而全面放松身心。第一階段，手術當日～術后3 d?；颊呒覍侔凑找曨l示范的方法從術后1 d起針對患者疼痛情況為其進行下肢按摩，放松肌肉的同時促進其下肢血液循環(huán)，緩解下肢疼痛。根據(jù)患者自身疼痛狀態(tài)選擇相應的訓練，協(xié)助其進行收縮活動，疼痛較輕者在床上進行100下趾間關節(jié)、跖趾關節(jié)屈伸活動，若患者疼痛較重則適當減輕活動頻次。第二階段，術后3～7 d。指導患者在被動鍛煉中進行被動踝泵練習，同樣依照患者疼痛感進行適當鍛煉，其中疼痛較輕進行30～50下活動，疼痛較重者適當減少活動。按照患者每日實際疼痛狀態(tài)調(diào)整鍛煉量，若患者恢復較快，可進行適當?shù)闹鲃吁妆缅憻?、膝關節(jié)屈曲練習、直腿抬高練習等。第三階段，術后8～30 d。指導患者持續(xù)進行功能鍛煉，避免負重活動，通過支具輔助患者加大踝關節(jié)活動度。第四階段，術后31～90 d。針對患者疼痛狀態(tài)酌情加大踝關節(jié)活動度與加強肌力鍛煉，并在步行器的輔助下進行下地活動，在合適時機可負重活動。

1.3 觀察指標

（1）疼痛：通過VAS評估患者術后1 d、7 d、1個月及3個月時疼痛程度，評分范圍為0～10分，分數(shù)越高患者疼痛越劇烈[5]。

（2）睡眠時間和住院時間：分別記錄兩組術后1 d、1個月及3個月睡眠時間和住院總時間并比較。

（3）踝關節(jié)功能：①采用Barid踝關節(jié)評分于術后3個月評估兩組踝關節(jié)功能，該量表總分為100分，分數(shù)越高提示患者踝關節(jié)功能越優(yōu)[6]。②于術后3個月通過量角器測量兩組踝關節(jié)主動跖屈、背伸角度，角度越大提示患者踝關節(jié)活動度越優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或雙因素重復測量方差分析。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛評分比較

兩組疼痛評分逐漸降低，且各觀察時點，觀察組評分均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P組間<0.05）；時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P時間<0.05）；隨著觀察時間的延長，組間差異逐漸增大（P交互<0.05），見表1。

表1 兩組疼痛評分比較（分）

2.2 兩組睡眠情況比較

兩組患者睡眠時間逐漸延長，且觀察組睡眠時間長于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P組間<0.05），時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P時間<0.05）；隨著時間延長，組間差異逐漸增大（P交互<0.05）見表2。

表2 兩組睡眠情況比較

2.3 兩組住院時間比較

觀察組住院時間短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組住院時間比較

2.4 兩組踝關節(jié)功能比較

觀察組術后3個月踝關節(jié)主動跖屈及背伸角度均大于對照組，Barid踝關節(jié)功能評分高于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組踝關節(jié)功能比較

3 討論

踝關節(jié)主要完成機體背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動，活動量增大，幾乎承受人體的全部重量，易因受力不均或受到外來暴力等影響導致踝關節(jié)骨折和韌帶損傷[7]。踝關節(jié)患者通過手術治療解剖復位、加強內(nèi)固定能夠獲得良好臨床效果，但也存在部分患者術后療效欠佳，主要與患者術后疼痛及其他嚴重并發(fā)癥、功能鍛煉不足等有關，需給予患者有效的護理管理處理患者疼痛，指導其進行有效的功能鍛煉[7]。

術后功能訓練是影響骨折患者關節(jié)功能的關鍵因素之一，術后，患者在可耐受范圍內(nèi)盡早接受系統(tǒng)、規(guī)范的功能訓練對其關節(jié)功能恢復具有積極意義，而訓練強度和時機是訓練安全、有效落實的前提[8]。漸進式功能訓練能夠根據(jù)患者身體狀況及恢復進度將訓練內(nèi)容有計劃地分為多個階段性方案，從而確保康復訓練的實際落實，最大化發(fā)揮其功能[9-10]。本研究借助視頻示范指導進行功能訓練，方案均通過專業(yè)的系統(tǒng)化評估后儲存到USB閃存盤中，彌補了傳統(tǒng)方案選擇、評估過程的主觀性及隨意性，使患者康復方案嚴謹且科學。同時，USB閃存盤中的視頻具備方便易攜帶的優(yōu)勢，患者可隨時接受專業(yè)的訓練以確保方案及時落實。借助視頻示范指導的訓練便于醫(yī)護人員及時觀察患者的恢復效果，及時得到反饋并不斷調(diào)整，保證功能訓練的針對性和實時性[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術后3個月踝關節(jié)主動跖屈及背身角度均大于對照組，Barid踝關節(jié)功能評分高于對照組（P<0.05），與朱祥萍等[12]研究結(jié)果類似。表明基于視頻工具的康復訓練可通過動靜結(jié)合的方式循序漸進改善患者踝關節(jié)活動度，術后通過常規(guī)消腫及踝關節(jié)內(nèi)收、外展、背伸等康復訓練逐漸恢復踝關節(jié)功能，從而全面促進患者術后恢復進程。

國內(nèi)一項研究指出[13]，骨折創(chuàng)傷、手術應激及術后并發(fā)癥均可導致劇烈軀體疼痛，而疼痛是影響患者心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、鍛煉依從性、心肺功能及內(nèi)分泌功能的重要因素之一，導致患者出現(xiàn)失眠、焦慮、抑郁等不良情況，從而阻礙其術后康復進程，故疼痛管理也是骨折患者術后護理的重要內(nèi)容之一。黃穗芳等[14]研究曾對踝關節(jié)骨折患者實施放松訓練，發(fā)現(xiàn)該方法可通過交感與副交感神經(jīng)交互抑制的影響對疼痛開關進行有效控制，幫助患者大腦處于安靜狀態(tài)以放松身心，達到減輕軀體疼痛的目的。因此，本研究在觀察組漸進式訓練第一步加入放松療法，結(jié)果顯示觀察組術后1個月、3個月時疼痛程度及睡眠情況均得到明顯改善且優(yōu)于對照組（P<0.05）。

綜上所述，基于視頻工具的漸進性功能訓練在踝關節(jié)骨折患者中效果明顯，可有效改善其軀體疼痛及睡眠情況，能夠促進其踝關節(jié)功能及活動度恢復 。