李明艷

有研究表明，焦慮與抑郁在入院肝癌患者中發(fā)病率較高，分別為57.1%與65.7%[1]。開腹肝切除術(shù)是延長肝癌患者生存期的首選方案，但在術(shù)后切口疼痛、下床活動受限、并發(fā)癥等應(yīng)激源的刺激下，患者焦慮、抑郁情緒易加重，而這些不良情緒又對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生消極影響。因此如何改善肝癌患者心理健康狀況是肝癌護理工作的重點內(nèi)容之一。癌癥晚期患者在面臨死亡時往往存在預(yù)期性悲傷，是個體在死亡來臨前體驗到的認知、文化、情感與社會反應(yīng)。這種悲傷將從疾病診斷期延續(xù)到患者生命末期，而有效干預(yù)的缺失將預(yù)期性悲傷轉(zhuǎn)變?yōu)椴B(tài)悲傷，不利于疾病預(yù)后。本研究依據(jù)肝癌患者的病情進展特點及病情進展下的特殊性心理狀態(tài)構(gòu)建以時機理論為基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)式心理健康教育，并觀察其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2019年1—12月收治的肝癌抑郁狀態(tài)患者120例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查明確診斷為乙型肝炎病毒感染相關(guān)性肝細胞癌且住院后行肝切除術(shù)的首診患者；年齡18～75周歲；術(shù)前焦慮自評量表得分≥50分，抑郁自評量表得分≥53分；自愿行肝切除術(shù)，自愿參與本研究，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并心臟、腎臟、腦等疾病或傳染病；患者合并家族性精神病史或意識障礙/思維障礙等；患者合并其他部位惡性腫瘤；合并自身免疫性疾??；近2個月內(nèi)存在手術(shù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者病情惡化無法堅持完成研究；患者研究實施期間發(fā)生重大負性生活事件。

按照組間基本特征具有可比性的原則均分為對照組與觀察組，對照組：男34例，女26例；平均年齡49.59±10.26歲；高中或以下文化程度38例，大專及以上22例；已婚50例，其他10例；家庭月收入3000元以下36例，3000元及以上24例；巴塞羅那分期：A期29例，B期16例，C期15例；腫瘤體積7.54±3.21 cm3；平均手術(shù)時間3.21±0.75 h；術(shù)前清蛋白含量小于35 g/L患者50例，≥35 g/L患者10例;術(shù)前血小板計數(shù)212.95±75.59（×109/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）42.19±20.49 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）50.59±23.44 U/L，凝血酶原時間（PT）12.61±1.03 s。觀察組：男36例，女24例；平均年齡49.63±10.52歲；高中或以下文化程度30例，大專及以上20例；已婚48例，其他12例；家庭月收入3000元以下38例，3000元及以上22例；巴塞羅那分期：A期30例，B期16例，C期14例；腫瘤體積7.79±3.26 cm3；平均手術(shù)時間3.30±1.03 h；術(shù)前清蛋白含量<35 g/L患者48例，≥35 g/L患者12例；術(shù)前血小板計數(shù)215.76±76.15（×109/L），ALT 43.06±21.34 U/L，AST 52.61±23.57 U/L，PT 12.76±1.06 s。兩組患者以上基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 由責(zé)任護士對肝癌住院患者實施常規(guī)護理?；颊呷朐汉笙冉榻B住院環(huán)境，再進行飲食、活動、功能鍛煉、注意事項等健康宣教。術(shù)后指導(dǎo)患者實施康復(fù)訓(xùn)練，做好心理護理與出院指導(dǎo)。安排心理咨詢師進行心理疏導(dǎo)，教授冥想、深呼吸等方法，30 min/次，2次/d。出院后按照1周、1個月與3個月進行常規(guī)隨訪。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施以時機理論為基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)，具體措施如下：

1.2.2.1 干預(yù)準(zhǔn)備 首先成立干預(yù)小組，1名主任護師擔(dān)任組長，1名副主任醫(yī)師、2名副主任護師、2名全日制碩士研究生構(gòu)成組員，小組成員均取得心理咨詢師證書。依據(jù)時機理論及肝癌疾病進程與患病特點可分為以下5個階段：確診期（自明確診斷到術(shù)前1 d）；手術(shù)期（手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后3 d）；離院準(zhǔn)備期（術(shù)后4 d至出院日）；調(diào)節(jié)期（出院至術(shù)后1個月）；適應(yīng)期（術(shù)后1～3個月）。組內(nèi)具有高級職稱的心理咨詢師依照結(jié)構(gòu)式心理教育框架與肝癌不同分期的特定制定符合患者疾病特征的干預(yù)措施，制作反饋日記（患者對教育內(nèi)容的掌握程度、訓(xùn)練項目、作息時間等），指導(dǎo)患者反饋日記記錄方法。組內(nèi)會議討論后修改干預(yù)措施并定稿。組員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，保障干預(yù)措施的同質(zhì)化。

1.2.2.2 干預(yù)方法 采取一對一示范和反示范教育法。其中確診期、手術(shù)期、離院準(zhǔn)備期均為院內(nèi)干預(yù)。干預(yù)人員依據(jù)患者心理狀態(tài)進行具有針對性的一對一指導(dǎo)，各個階段均以講解與演示為主，教授患者如何采用正確的方法調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，每次約40 min。次日進行第2次干預(yù)，采取提問方式了解患者對教育內(nèi)容的掌握與訓(xùn)練情況。對掌握欠佳的患者分析原因，提出改善方法，強化監(jiān)督。調(diào)節(jié)期與適應(yīng)期為院外干預(yù)，干預(yù)途徑為電話，微信健康教育視頻的傳遞，借助電話與微信掌握患者的活動情況。

1.2.2.3 不同時機的干預(yù)重點 對照確診期、手術(shù)期、離院準(zhǔn)備期、調(diào)節(jié)期、適應(yīng)期5個時期的特點進行干預(yù)。①確診期。主要特征：肝癌患者存在易疲勞、肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲不振等癥狀，初診時患者常感悲觀無助、焦慮緊張，對診療計劃格外關(guān)注，易發(fā)生睡眠時相紊亂。干預(yù)措施：以疾病與治療內(nèi)容為主的健康教育，加以飲食干預(yù)、疼痛評估及應(yīng)對干預(yù)；進行漸進性松弛訓(xùn)練，30 min/次，2次/d；同時邀請康復(fù)良好肝癌患者進行同伴教育，增強患者康復(fù)信心；教授家屬、親友、子女正確引導(dǎo)患者宣泄負性情緒的方法，并邀請其提供情感支持，與患者傾心交流、回憶快樂往昔。②手術(shù)期。主要特征：患者對手術(shù)效果、并發(fā)癥、疼痛及康復(fù)訓(xùn)練存在較多擔(dān)心。干預(yù)措施：宣教時偏重手術(shù)治療相關(guān)內(nèi)容，教授患者與家屬并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及疼痛自我干預(yù)方法，一對一指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床鍛煉；指導(dǎo)患者行冥想放松訓(xùn)練，30 min/次，2次/d，冥想內(nèi)容為腫瘤已被切除，身體恢復(fù)健康；通過播放音樂、觀看視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力，減輕術(shù)后疼痛；醫(yī)護人員強化患者生命體征監(jiān)護，及時提供安慰與合理需求的滿足，指導(dǎo)家屬多陪伴、鼓勵患者。③離院準(zhǔn)備期。主要特征：患者順利完成手術(shù)，期待回家，但仍有以下顧慮：疾病認知不足、院外突發(fā)狀況應(yīng)對能力不足、自身對生活與工作適應(yīng)性不足。干預(yù)措施：出院宣教著重進行居家護理的方法、后續(xù)治療、復(fù)查時間、藥物用量用法及副作用觀察；行冥想訓(xùn)練時，想象曾經(jīng)歷過的美好場景，30 min/次，2次/d；與患者相對而坐討論本次診療中難點，讓患者意識到自身生活方式存在的缺陷。指導(dǎo)家屬為患者的回歸做好準(zhǔn)備，并肯定患者與家屬的遵醫(yī)行為。④調(diào)節(jié)期。主要特征：肝癌患者男性多于女性，男性的收入一般為家庭經(jīng)濟主要來源，疾病診療費用較高，患者易產(chǎn)生愧疚感，而肝癌具有遺傳性、乙肝病毒具有傳染性，患者常擔(dān)心影響子女或遭到他人排斥。干預(yù)措施：告知患者如出現(xiàn)肝病復(fù)發(fā)相關(guān)癥狀及時就診，指導(dǎo)患者與家屬遵醫(yī)囑服用抗病毒藥物；指導(dǎo)患者行放松訓(xùn)練，30 min/次，2次/d，記錄每日活動情況與心得體會；醫(yī)護人員與患者及家屬共同制訂短期目標(biāo)與計劃，逐漸教會患者情緒控制與管理，鼓勵患者積極參加家庭與社會勞動；建立病友交流微信群，借助微信與電話及時給予患者及家屬疑問解答，講解醫(yī)保政策，介紹合法的籌資辦法，協(xié)助獲得更多社會支持。⑤適應(yīng)期。主要特征：患者生活狀況基本恢復(fù)，重返工作崗位者可能擔(dān)憂患病狀態(tài)或疾病復(fù)發(fā)從而影響工作。干預(yù)措施:對不同疾病分期的患者給予針對性復(fù)發(fā)預(yù)防信息，督促患者遵醫(yī)囑用藥、穩(wěn)定情緒、建立正確生活方式、定期來院復(fù)查；每月邀請患者來院參與1次病友交流會，通過交流抗病經(jīng)驗來得到更多信息與情感支持，患者獲得成就感；指導(dǎo)家屬如何提供正確的工作與生活支持，向工作單位領(lǐng)導(dǎo)申請一定的特殊照顧，幫助患者更快恢復(fù)正常工作與生活。

1.3 評價指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)：患者擇期手術(shù)入院第2天及干預(yù)實施后的3個月采用焦慮自測量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）進行焦慮、抑郁的測量[2]。兩量表均包含20個條目，采取4級評分法進行條目評分，各項得分相加后乘以1.25取整，得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分小于50表示心理狀態(tài)正常，同時標(biāo)準(zhǔn)分越高，癥狀越嚴重。SAS計分標(biāo)準(zhǔn)為：“1”表示沒有或很少有時間有，“2”表示小部分時間有，“3”表示相當(dāng)多時間有，“4”表示絕大部分或全部時間都有。其中第5、9、13、17、19條采用反向計分。SDS計分標(biāo)準(zhǔn)為：“1”沒有，“2”稍有，“3”常有，“4”一直。其中,第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20條采用反向計分。SAS與SDS正向計分時“1”“2”“3”“4”分別計1、2、3、4分，反向計分時“1”“2”“3”“4”分別計4、3、2、1分。

（2）幸福感：使用張文娜等[3]采用的紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福度量表（MUNSH）進行患者幸福感評估，該量表總包含4個維度，正性（PA）與負性（NA）情感，正性（PE）與負性（NE）體驗，分值0～48分，分數(shù)越高則主觀幸福感越強。

（3）生活質(zhì)量：使用生命質(zhì)量測定量表（QLQ-C30）[4]于患者入院日及干預(yù)后3個月進行評價，該量表由15個維度、30個條目構(gòu)成，包含5個功能量表（軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能），1個總體健康狀況與其他癥狀項目（疲倦、惡心與嘔吐、疼痛、氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉與經(jīng)濟困難）。條目1～28采用4級評分法，計分1～4分，第29、30條目采用7級評分法，計分1～7分。功能量表各選項得分相加得到功能總分，總體健康狀況各選項得分相加得到健康狀況總分，功能與總體健康狀況總分分值越高則表明生活質(zhì)量越好。

（4）護理滿意度：采取患者自主評分法進行護理滿意度測評，分值0～10分，0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意。得分越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)進行t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)與幸福感得分比較

干預(yù)前，兩組焦慮、抑郁量表及幸福感得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組抑郁得分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組焦慮得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組幸福感得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量水平比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量水平比較（分）

續(xù)表

2.3 兩組護理滿意度評分比較

觀察組護理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組護理滿意度評分比較（分）

3 討論

肝癌患病期存在疼痛、腹脹、食欲下降等癥狀，嚴重影響患者身體機能，同時也容易激發(fā)患者沮喪、抑郁、悲傷等負性情緒，尤其在“重生輕死”傳統(tǒng)觀念的影響下，大部分患者對死亡的預(yù)期性悲傷水平較，心理韌性較弱，極易出現(xiàn)抑郁狀態(tài)[5]。翁丹茜等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌患者的生活質(zhì)量與心理狀態(tài)評分均低于國內(nèi)常模，心理問題突出，情緒低落。劉培培等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者失志水平較高，并提出加強肝癌失志患者的護理。因此給予肝癌抑郁患者充足有效的心理護理十分必要。

在時機理論基礎(chǔ)上給予結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)能夠有效改善患者的焦慮與抑郁。從研究結(jié)果來看，觀察組患者干預(yù)后的抑郁水平明顯低于對照組，表明該干預(yù)方案對改善抑郁效果明顯。肝癌患者在不同的患病時期存在不同的心理干預(yù)需求，給予適時、全面的心理護理十分必要。汪曉靜[8]、翟田田等[9]的研究一致認為，以時機理論為基礎(chǔ)的心理干預(yù)能夠有效改善患者的心理狀態(tài)。王霞等[10]的研究提出，結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)能夠改善急性心肌梗死患者的焦慮、抑郁水平。本研究以時機理論為指導(dǎo)，采取結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)，為肝癌患者提供不同患病時期的心理支持，從而改善患者的心理狀態(tài)。腫瘤為慢性疾病，對患者的影響時間較長，自確診至術(shù)后1～3個月，患者須逐漸接受患病事實，積極應(yīng)對治療干預(yù)，研究所用時機理論契合患者實際心理需求，能夠在不同時機給予恰合時宜的心理疏導(dǎo)，從而獲得更好的心理狀態(tài)與幸福感。

生活質(zhì)量已然成為評價腫瘤治療的重要指標(biāo)之一，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的生活質(zhì)量評分高于對照組，這表明以時機理論為基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)式心理教育能夠有效改善患者的生活質(zhì)量。在健康教育、行為干預(yù)、自我放松、信心建立等方面進行心理干預(yù)，能夠讓患者獲得更高的自我管理水平，優(yōu)化身心狀態(tài)，從而提高患者的生活質(zhì)量。同時發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的護理滿意度評分也得到提升，提示以時機理論為基的結(jié)構(gòu)式心理教育可獲得患者的更高評價。

綜上所述，以時機理論為基的結(jié)構(gòu)式心理教育能夠有效控制肝癌抑郁狀態(tài)患者的抑郁水平，提高幸福感，提升患者生活質(zhì)量與滿意度。