陸雪琴 何海燕

譫妄是一組急性腦綜合征，其主要表現(xiàn)為意識障礙、注意力無法集中或行為無章等，具有起病急、病情波動明顯等特點[1-2]。ICU患者一旦出現(xiàn)譫妄，將會提高其醫(yī)源性肺炎、壓力性損傷與腦梗死等不良事件發(fā)生率，提高疾病治療難度，且譫妄患者出院后還會留下嚴(yán)重后遺癥，使其生活質(zhì)量低下[3]。因此，需給予ICU患者有效干預(yù)，以達(dá)到預(yù)防譫妄的目的。安全縫隙多重阻斷干預(yù)通過頭腦風(fēng)暴、案例分析等找出影響治療與干預(yù)安全的縫隙性因素，結(jié)合縫隙性因素制定填補(bǔ)措施，從而實現(xiàn)安全縫隙的多重阻斷[4-5]。為探究安全縫隙多重阻斷干預(yù)的臨床效果，本研究將其應(yīng)用于ICU患者中，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2021年1月ICU患者122例為研究對象，納入條件：入住后意識清醒（Glasgow評分≥14分）；ICU預(yù)計停留時間在24 h以上；無精神疾病。排除條件：伴隨意識障礙、視聽障礙等；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、器質(zhì)性腦損傷或肝性腦?。簧w征不穩(wěn)定，或處于昏迷狀態(tài)。

按照組間基本特征具有可比性的原則等分為觀察組與對照組。對照組中男40例，女21例；年齡20～75歲，平均55.47±5.07歲；良性生理學(xué)與慢性健康狀況評估系統(tǒng)ⅡAPACHE-Ⅱ評分＜15分者32例，≥15分者29例；文化水平：初中及以下27例，高中或中專18例，大專及以上16例；既往病史：高血壓16例，糖尿病10例，腎功能障礙11例，心功能不全13例，其他11例。觀察組中男42例，女19例；年齡20～74歲，平均55.83±5.11歲；APACHE-Ⅱ評分＜15分者34例，≥15分者27例；文化水平：初中及以下28例，高中或中專16例，大專及以上17例；既往病史：高血壓18例，糖尿病9例，腎功能障礙10例，心功能不全12例，其他12例。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 護(hù)理方法

對照組實施常規(guī)干預(yù)，主要包括對患者心理狀況、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣等進(jìn)行評估；密切觀察患者生命體征變化與病情變化情況；向患者及其家屬講解ICU病房探視規(guī)則、環(huán)境情況等，嚴(yán)格限制患者家屬的探視時間；對患者及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，協(xié)助其正確看待疾病等。觀察組實施安全縫隙多重阻斷干預(yù)，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 組建譫妄管理小組 小組成員包括1名科室主任、1名護(hù)士長、3名主治醫(yī)生、2名主管護(hù)師、8名護(hù)士。由科室主任擔(dān)任小組顧問；護(hù)士長擔(dān)任小組組長，監(jiān)督主管護(hù)師與護(hù)士工作的開展；主管護(hù)師主要負(fù)責(zé)收集資料，并進(jìn)行分析；護(hù)士主要負(fù)責(zé)干預(yù)方案的實施。小組成員通過回顧患者的病歷資料與訪談等，發(fā)現(xiàn)ICU譫妄縫隙分別有醫(yī)護(hù)患認(rèn)知縫隙、ICU環(huán)境縫隙與工作流程縫隙。

1.2.2 干預(yù)內(nèi)容

1.2.2.1 醫(yī)護(hù)患認(rèn)知縫隙 劃分出“醫(yī)護(hù)患共享”體驗病房。①給予ICU患者及其家屬情景式訪視：遴選方式者、明確訪視時間，并建立規(guī)范化訪視流程與內(nèi)容。將患者及其1名家屬邀請到體驗病房，醫(yī)護(hù)人員在現(xiàn)場對其進(jìn)行指導(dǎo)；錄制體驗視頻，為不能到場的患者提供視頻資料。體驗病房開放時間范圍為13:30～17:30，滿床時采用周轉(zhuǎn)間隙體驗，確保每位患者都能夠進(jìn)行情景式體驗；為患者提供一對一體驗，病房內(nèi)體驗者超過8人時，給予同病種患者進(jìn)行團(tuán)體講解，使其能夠輪流體驗。②醫(yī)護(hù)情景式體驗培訓(xùn)：設(shè)計有效教學(xué)模式，將譫妄預(yù)防知識融入情景中，譫妄管理小組成員進(jìn)行6～8人小團(tuán)體式體驗，體驗后共同討論并分享自身體驗感受。

1.2.2.2 ICU環(huán)境縫隙 改善醫(yī)院病房環(huán)境，提高患者舒適度。①改善病房環(huán)境：安裝好噪聲檢測儀器，調(diào)低門鈴、設(shè)備報警的聲音；為醫(yī)護(hù)人員備好對講機(jī)，將日間聲音講解至45.43 dB，夜間不超過35 dB；根據(jù)患者實際需要向其提供遮光眼罩、防噪耳塞等。②提高患者舒適度：引導(dǎo)并鼓勵患者采用手勢、肢體語言等形式進(jìn)行自我表達(dá)，合理使用鎮(zhèn)痛藥物，協(xié)助患者翻身，盡量減少制動與身體約束。

1.2.2.3 工作流程縫隙

（1）在患者入住ICU期間給予其以下干預(yù)：①疼痛評估、預(yù)防與管理。積極落實疼痛管理制度，完善疼痛評估、預(yù)防等流程。②覺醒試驗與自主呼吸試驗。協(xié)助主治醫(yī)生對患者病情進(jìn)行評估，每日定時對其進(jìn)行覺醒試驗、自主呼吸試驗，以便早期移除氣管插管。③鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜選擇。為患者選擇最合適、合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，并結(jié)合其實際情況適當(dāng)增減用藥劑量。④譫妄評估與預(yù)防。規(guī)范化譫妄評估流程，每日定時對具有譫妄危險因素者進(jìn)行評估；發(fā)生譫妄者，每班對其評估，并詳細(xì)記錄其譫妄具體情況。⑤早期活動。引導(dǎo)患者開展早期肢體功能、認(rèn)知功能訓(xùn)練等，訓(xùn)練前現(xiàn)對訓(xùn)練項目安全性進(jìn)行評估。⑥鼓勵家屬。對家屬開展階梯式健康教育，引導(dǎo)其參與至患者的干預(yù)過程中，促使其與患者密切接觸。

（2）患者轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi)，首次對其進(jìn)行回訪，減少轉(zhuǎn)科造成的遷移性應(yīng)激反應(yīng)，結(jié)合患者病情適當(dāng)增減回訪頻次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）譫妄情況：采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表（ICD-SC）對患者譫妄情況進(jìn)行評價[6]。ICD-SC共有8項條目，均采用0～1分評分，總分≥4分者為譫妄。采用譫妄嚴(yán)重程度簡單評價量表（CAM-S）對患者譫妄嚴(yán)重程度進(jìn)行評價[7]。CAM-S共有4項條目，采用0～2分評分，總分為0～8分，0分表示正常，1分表示輕度譫妄，2分表示中度譫妄，3～8分表示重度譫妄。

（2）觀察并記錄患者譫妄持續(xù)時間、ICU入住時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄嚴(yán)重程度比較

觀察組譫妄嚴(yán)重程度輕于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組譫妄嚴(yán)重程度比較(例)

2.2 兩組譫妄持續(xù)時間與ICU入住時間比較

觀察組譫妄持續(xù)時間與ICU入住時間均明顯短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組譫妄持續(xù)時間與ICU入住時間比較（d）

3 討論

譫妄的發(fā)生往往先具有一定的易感因素，如認(rèn)知障礙、視聽障礙、營養(yǎng)不良與年老等，在有一種或多種易感因素存在的情況下，機(jī)體大腦功能逐漸衰弱，使大腦內(nèi)功能受到影響，從而導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)免疫損傷的急性變化，進(jìn)一步促發(fā)譫妄[8-9]。臨床上更傾向于選擇非藥物措施來預(yù)防ICU患者譫妄的發(fā)生，但譫妄全程規(guī)范化、系統(tǒng)性管理策略較為欠缺，導(dǎo)致ICU譫妄預(yù)防效果不甚理想[10]。安全縫隙多重阻斷干預(yù)通過頭腦風(fēng)暴、典型案例分析等方式，對已發(fā)生譫妄的病案進(jìn)行分析，找出縫隙性因素，并制定針對性縫補(bǔ)措施以達(dá)到多重阻斷的目的[11-12]。

在本研究中，觀察組干預(yù)后譫妄發(fā)生率低于對照組，嚴(yán)重程度輕于對照組（P<0.05）。說明安全縫隙多重阻斷干預(yù)可降低ICU患者的譫妄發(fā)生率，減輕已發(fā)生譫妄者的嚴(yán)重程度，原因為在干預(yù)過程中，通過相關(guān)分析可明確預(yù)防譫妄可從醫(yī)護(hù)患認(rèn)知、ICU環(huán)境與工作流程3個方面開展，給予醫(yī)生、護(hù)士醫(yī)護(hù)情景式體驗培訓(xùn)，給予患者及其家屬情景式訪視等，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患對于譫妄預(yù)防知識的了解與掌握，逐漸降低譫妄發(fā)生率，同時對于減輕已發(fā)生譫妄者的譫妄嚴(yán)重程度[13-14]。在本研究中，觀察組干預(yù)后譫妄持續(xù)時間與ICU入住時間均短于對照組（P<0.05）。表示安全縫隙多重阻斷干預(yù)可縮短ICU患者的譫妄持續(xù)時間與ICU入住時間，原因為該干預(yù)方式能夠整合患者在入室前、ICU入住期間與轉(zhuǎn)出全過程的干預(yù)措施，并將ICU患者入室前方式、ICU入住期間的標(biāo)準(zhǔn)化管理與轉(zhuǎn)出后支持3個階段的管理融為一體，促使譫妄預(yù)防管理與干預(yù)更加規(guī)范化，縮短患者的譫妄持續(xù)時間、ICU入住時間[15]。此外，在干預(yù)過程中，給予醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)情景式體驗培訓(xùn)，將譫妄預(yù)防相關(guān)知識應(yīng)用于情景中，醫(yī)護(hù)人員可以組團(tuán)體驗，體驗后積極互動分享自己的感受，進(jìn)而逐漸提高醫(yī)護(hù)人員對于譫妄預(yù)防知識的認(rèn)知水平，同時還能夠促使醫(yī)護(hù)人員在干預(yù)過程中積極換位思考，從而為患者提供積極、有效服務(wù)，盡可能滿足患者合理需求，使其積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理，促進(jìn)其病情好轉(zhuǎn)[16-17]。綜上所述，將安全縫隙多重阻斷干預(yù)應(yīng)用于預(yù)防ICU譫妄中，能夠減少譫妄事件的發(fā)生，減輕已發(fā)生譫妄者的嚴(yán)重程度，有效縮短患者的譫妄持續(xù)時間、ICU入住時間。