陸雪琴 何海燕
譫妄是一組急性腦綜合征,其主要表現(xiàn)為意識障礙、注意力無法集中或行為無章等,具有起病急、病情波動明顯等特點[1-2]。ICU患者一旦出現(xiàn)譫妄,將會提高其醫(yī)源性肺炎、壓力性損傷與腦梗死等不良事件發(fā)生率,提高疾病治療難度,且譫妄患者出院后還會留下嚴(yán)重后遺癥,使其生活質(zhì)量低下[3]。因此,需給予ICU患者有效干預(yù),以達(dá)到預(yù)防譫妄的目的。安全縫隙多重阻斷干預(yù)通過頭腦風(fēng)暴、案例分析等找出影響治療與干預(yù)安全的縫隙性因素,結(jié)合縫隙性因素制定填補(bǔ)措施,從而實現(xiàn)安全縫隙的多重阻斷[4-5]。為探究安全縫隙多重阻斷干預(yù)的臨床效果,本研究將其應(yīng)用于ICU患者中,現(xiàn)匯報如下。
選取2020年1月—2021年1月ICU患者122例為研究對象,納入條件:入住后意識清醒(Glasgow評分≥14分);ICU預(yù)計停留時間在24 h以上;無精神疾病。排除條件:伴隨意識障礙、視聽障礙等;合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、器質(zhì)性腦損傷或肝性腦?。簧w征不穩(wěn)定,或處于昏迷狀態(tài)。
按照組間基本特征具有可比性的原則等分為觀察組與對照組。對照組中男40例,女21例;年齡20~75歲,平均55.47±5.07歲;良性生理學(xué)與慢性健康狀況評估系統(tǒng)ⅡAPACHE-Ⅱ評分<15分者32例,≥15分者29例;文化水平:初中及以下27例,高中或中專18例,大專及以上16例;既往病史:高血壓16例,糖尿病10例,腎功能障礙11例,心功能不全13例,其他11例。觀察組中男42例,女19例;年齡20~74歲,平均55.83±5.11歲;APACHE-Ⅱ評分<15分者34例,≥15分者27例;文化水平:初中及以下28例,高中或中專16例,大專及以上17例;既往病史:高血壓18例,糖尿病9例,腎功能障礙10例,心功能不全12例,其他12例。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。
對照組實施常規(guī)干預(yù),主要包括對患者心理狀況、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣等進(jìn)行評估;密切觀察患者生命體征變化與病情變化情況;向患者及其家屬講解ICU病房探視規(guī)則、環(huán)境情況等,嚴(yán)格限制患者家屬的探視時間;對患者及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo),協(xié)助其正確看待疾病等。觀察組實施安全縫隙多重阻斷干預(yù),具體內(nèi)容如下:
1.2.1 組建譫妄管理小組 小組成員包括1名科室主任、1名護(hù)士長、3名主治醫(yī)生、2名主管護(hù)師、8名護(hù)士。由科室主任擔(dān)任小組顧問;護(hù)士長擔(dān)任小組組長,監(jiān)督主管護(hù)師與護(hù)士工作的開展;主管護(hù)師主要負(fù)責(zé)收集資料,并進(jìn)行分析;護(hù)士主要負(fù)責(zé)干預(yù)方案的實施。小組成員通過回顧患者的病歷資料與訪談等,發(fā)現(xiàn)ICU譫妄縫隙分別有醫(yī)護(hù)患認(rèn)知縫隙、ICU環(huán)境縫隙與工作流程縫隙。
1.2.2 干預(yù)內(nèi)容
1.2.2.1 醫(yī)護(hù)患認(rèn)知縫隙 劃分出“醫(yī)護(hù)患共享”體驗病房。①給予ICU患者及其家屬情景式訪視:遴選方式者、明確訪視時間,并建立規(guī)范化訪視流程與內(nèi)容。將患者及其1名家屬邀請到體驗病房,醫(yī)護(hù)人員在現(xiàn)場對其進(jìn)行指導(dǎo);錄制體驗視頻,為不能到場的患者提供視頻資料。體驗病房開放時間范圍為13:30~17:30,滿床時采用周轉(zhuǎn)間隙體驗,確保每位患者都能夠進(jìn)行情景式體驗;為患者提供一對一體驗,病房內(nèi)體驗者超過8人時,給予同病種患者進(jìn)行團(tuán)體講解,使其能夠輪流體驗。②醫(yī)護(hù)情景式體驗培訓(xùn):設(shè)計有效教學(xué)模式,將譫妄預(yù)防知識融入情景中,譫妄管理小組成員進(jìn)行6~8人小團(tuán)體式體驗,體驗后共同討論并分享自身體驗感受。
1.2.2.2 ICU環(huán)境縫隙 改善醫(yī)院病房環(huán)境,提高患者舒適度。①改善病房環(huán)境:安裝好噪聲檢測儀器,調(diào)低門鈴、設(shè)備報警的聲音;為醫(yī)護(hù)人員備好對講機(jī),將日間聲音講解至45.43 dB,夜間不超過35 dB;根據(jù)患者實際需要向其提供遮光眼罩、防噪耳塞等。②提高患者舒適度:引導(dǎo)并鼓勵患者采用手勢、肢體語言等形式進(jìn)行自我表達(dá),合理使用鎮(zhèn)痛藥物,協(xié)助患者翻身,盡量減少制動與身體約束。
1.2.2.3 工作流程縫隙
(1)在患者入住ICU期間給予其以下干預(yù):①疼痛評估、預(yù)防與管理。積極落實疼痛管理制度,完善疼痛評估、預(yù)防等流程。②覺醒試驗與自主呼吸試驗。協(xié)助主治醫(yī)生對患者病情進(jìn)行評估,每日定時對其進(jìn)行覺醒試驗、自主呼吸試驗,以便早期移除氣管插管。③鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜選擇。為患者選擇最合適、合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,并結(jié)合其實際情況適當(dāng)增減用藥劑量。④譫妄評估與預(yù)防。規(guī)范化譫妄評估流程,每日定時對具有譫妄危險因素者進(jìn)行評估;發(fā)生譫妄者,每班對其評估,并詳細(xì)記錄其譫妄具體情況。⑤早期活動。引導(dǎo)患者開展早期肢體功能、認(rèn)知功能訓(xùn)練等,訓(xùn)練前現(xiàn)對訓(xùn)練項目安全性進(jìn)行評估。⑥鼓勵家屬。對家屬開展階梯式健康教育,引導(dǎo)其參與至患者的干預(yù)過程中,促使其與患者密切接觸。
(2)患者轉(zhuǎn)出ICU后48 h內(nèi),首次對其進(jìn)行回訪,減少轉(zhuǎn)科造成的遷移性應(yīng)激反應(yīng),結(jié)合患者病情適當(dāng)增減回訪頻次。
(1)譫妄情況:采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表(ICD-SC)對患者譫妄情況進(jìn)行評價[6]。ICD-SC共有8項條目,均采用0~1分評分,總分≥4分者為譫妄。采用譫妄嚴(yán)重程度簡單評價量表(CAM-S)對患者譫妄嚴(yán)重程度進(jìn)行評價[7]。CAM-S共有4項條目,采用0~2分評分,總分為0~8分,0分表示正常,1分表示輕度譫妄,2分表示中度譫妄,3~8分表示重度譫妄。
(2)觀察并記錄患者譫妄持續(xù)時間、ICU入住時間。
采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組譫妄嚴(yán)重程度輕于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組譫妄嚴(yán)重程度比較(例)
觀察組譫妄持續(xù)時間與ICU入住時間均明顯短于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組譫妄持續(xù)時間與ICU入住時間比較(d)
譫妄的發(fā)生往往先具有一定的易感因素,如認(rèn)知障礙、視聽障礙、營養(yǎng)不良與年老等,在有一種或多種易感因素存在的情況下,機(jī)體大腦功能逐漸衰弱,使大腦內(nèi)功能受到影響,從而導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)免疫損傷的急性變化,進(jìn)一步促發(fā)譫妄[8-9]。臨床上更傾向于選擇非藥物措施來預(yù)防ICU患者譫妄的發(fā)生,但譫妄全程規(guī)范化、系統(tǒng)性管理策略較為欠缺,導(dǎo)致ICU譫妄預(yù)防效果不甚理想[10]。安全縫隙多重阻斷干預(yù)通過頭腦風(fēng)暴、典型案例分析等方式,對已發(fā)生譫妄的病案進(jìn)行分析,找出縫隙性因素,并制定針對性縫補(bǔ)措施以達(dá)到多重阻斷的目的[11-12]。
在本研究中,觀察組干預(yù)后譫妄發(fā)生率低于對照組,嚴(yán)重程度輕于對照組(P<0.05)。說明安全縫隙多重阻斷干預(yù)可降低ICU患者的譫妄發(fā)生率,減輕已發(fā)生譫妄者的嚴(yán)重程度,原因為在干預(yù)過程中,通過相關(guān)分析可明確預(yù)防譫妄可從醫(yī)護(hù)患認(rèn)知、ICU環(huán)境與工作流程3個方面開展,給予醫(yī)生、護(hù)士醫(yī)護(hù)情景式體驗培訓(xùn),給予患者及其家屬情景式訪視等,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患對于譫妄預(yù)防知識的了解與掌握,逐漸降低譫妄發(fā)生率,同時對于減輕已發(fā)生譫妄者的譫妄嚴(yán)重程度[13-14]。在本研究中,觀察組干預(yù)后譫妄持續(xù)時間與ICU入住時間均短于對照組(P<0.05)。表示安全縫隙多重阻斷干預(yù)可縮短ICU患者的譫妄持續(xù)時間與ICU入住時間,原因為該干預(yù)方式能夠整合患者在入室前、ICU入住期間與轉(zhuǎn)出全過程的干預(yù)措施,并將ICU患者入室前方式、ICU入住期間的標(biāo)準(zhǔn)化管理與轉(zhuǎn)出后支持3個階段的管理融為一體,促使譫妄預(yù)防管理與干預(yù)更加規(guī)范化,縮短患者的譫妄持續(xù)時間、ICU入住時間[15]。此外,在干預(yù)過程中,給予醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)情景式體驗培訓(xùn),將譫妄預(yù)防相關(guān)知識應(yīng)用于情景中,醫(yī)護(hù)人員可以組團(tuán)體驗,體驗后積極互動分享自己的感受,進(jìn)而逐漸提高醫(yī)護(hù)人員對于譫妄預(yù)防知識的認(rèn)知水平,同時還能夠促使醫(yī)護(hù)人員在干預(yù)過程中積極換位思考,從而為患者提供積極、有效服務(wù),盡可能滿足患者合理需求,使其積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理,促進(jìn)其病情好轉(zhuǎn)[16-17]。綜上所述,將安全縫隙多重阻斷干預(yù)應(yīng)用于預(yù)防ICU譫妄中,能夠減少譫妄事件的發(fā)生,減輕已發(fā)生譫妄者的嚴(yán)重程度,有效縮短患者的譫妄持續(xù)時間、ICU入住時間。