王丹熙 周妮妮 張仁霞

有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，我們國家在2017年時乙肝病毒攜帶者的數(shù)量大概在9000萬左右，其中慢性乙型病毒肝炎（簡稱乙肝）約有2800萬例[1-2]。有研究指出，乙肝患者自我管理能力普遍不高，主要是定期復(fù)查率偏低、遵醫(yī)囑用藥依從性偏低等[3]。從國內(nèi)有關(guān)研究可知，對慢性病患者的此項能力進(jìn)行提升，可以使其生理指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，對其身體和心理健康都有幫助，同時還會使病情發(fā)展有所減慢[4-5]。我科從2017年開始落實護(hù)理專案行動（主題為提升門診慢性乙肝輕中度肝功能損傷患者自我管理能力），參照護(hù)理研究領(lǐng)域運(yùn)用頻率較高的“主題專案”改善形式[6]展開系統(tǒng)化的分析，從而對門診慢性乙肝患者護(hù)理方案予以持續(xù)優(yōu)化，收獲了較佳的成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1—12月在我院接受治療的門診慢性乙型肝炎患者328例為研究對象，按照組間匹配的原則分為對照組和觀察組，每組164例。納入條件：符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合《病毒性肝炎防治方案》中對中度及輕度肝功能損傷的闡述[8]；年齡不小于18周歲；無酒精性、免疫性、藥物性肝損傷；未合并其他類型肝炎病毒感染；門診治療時間不少于6個月；認(rèn)知功能正常，無意識障礙，能夠與人正常溝通；可以自己單獨(dú)或是在他人幫助下填完調(diào)查問卷；知曉且自愿加入此次研究。排除條件：行動期隨訪時間小于6個月；行動過程中對治療方案有所更改。對照組中男110例，女54例；年齡20～63歲，平均39.23±25.01歲；病程6～48個月，平均23.84±19.18個月；受教育程度：小學(xué)及以下10例，初中32例，高中98例，大專及以上24例。觀察組中男108例，女56例；年齡22～63歲，平均39.58±23.97歲；病程6～49個月，平均23.11±18.78個月；受教育程度：小學(xué)及以下11例，初中33例，高中97例，大專及以上23例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對照組患者接受傳統(tǒng)門診慢性乙型肝炎患者干預(yù)方案，觀察組實施護(hù)理專案行動方案，具體步驟如下。

1.2.1 設(shè)立護(hù)理專案行動團(tuán)隊 團(tuán)隊人員共9名，其中感染科護(hù)士長1名，任團(tuán)隊組長，主要對科室醫(yī)護(hù)人員工作進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，督促項目落實以及評價等；感染科醫(yī)生3名，主要評估檢驗結(jié)果，調(diào)整藥品使用，安排會診，編制健康宣教資料，運(yùn)營公眾號等，而且還要加入到隨訪工作當(dāng)中；感染科護(hù)士3名，主要對患者及其家屬展開健康教育，并做好隨訪管理、問卷管理工作，科學(xué)評估其自我管理能力等；營養(yǎng)師2名，主要評估和監(jiān)測患者的營養(yǎng)情況和飲食習(xí)慣，將飲食計劃設(shè)立好，配合完成隨訪和健康教育工作。

1.2.2 分析患者自我管理能力的現(xiàn)狀及其成因 護(hù)理專案行動前，團(tuán)隊成員首先對慢性乙肝患者的管理方法以及入選研究對象的訪談結(jié)果進(jìn)行了匯總和整理，采用“魚骨分析法”將主題定為“慢性乙肝輕中度肝功能損傷患者自我管理能力差”，并分析其原因，大致得出了15條原因。隨后，誠邀12名專家，通過問卷方式完成原因篩選和權(quán)重賦值，其中肝病主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、感染科主任護(hù)師分別有2名、4名、6名，在相關(guān)領(lǐng)域中實踐經(jīng)驗均頗為豐富。通過專家研判，現(xiàn)如今以門診或者咨詢或者電話隨訪方式進(jìn)行信息交流，醫(yī)患溝通途徑較為順暢，把醫(yī)療環(huán)境原因里的“醫(yī)患溝通平臺沒有建立”篩除掉，將另外的14條留下。借助層次分析法(AHP法)完成對“目標(biāo)(Z)-準(zhǔn)則(A)-方案(B)”結(jié)構(gòu)模型的設(shè)立，從而明確慢性乙肝輕中度肝功能損傷患者自我管理能力差的原因和權(quán)重。原因如下：①醫(yī)護(hù)人員方面，權(quán)重為0.2490，沒有強(qiáng)調(diào)作息或者效果不好、沒有強(qiáng)調(diào)復(fù)診或者效果不好、沒有強(qiáng)調(diào)飲食改善或者效果不好分別是0.0250、0.1321、0.0596，?？谱o(hù)士和營養(yǎng)師不足0.0321；②患者自身方面，權(quán)重為0.5997，生活作息、飲食、心理自我管理能力差分別為0.1249、0.1596、0.0651，沒有及時復(fù)診及檢查0.2498；③醫(yī)療環(huán)境方面，權(quán)重為0.0519，乙肝專病門診還沒設(shè)立、病患管理系統(tǒng)尚存不足分別為0.0259、0.0259 ；④護(hù)理方法方面，權(quán)重為0.0990，患者隨訪治療管理、隨訪信息記錄不到位分別為0.0104、0.0445，患者健康教育工具及資料不足、依從性評價指標(biāo)不足分別為0.0256、0.0181。

1.2.3 提升自我管理能力的應(yīng)對策略 基于上述原因進(jìn)行分析，整合出應(yīng)對策略，具體內(nèi)容如下：

（1）開展醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理：關(guān)鍵策略有3個，①醫(yī)生聯(lián)合診斷。設(shè)立聯(lián)合科室，涵蓋了康復(fù)科、營養(yǎng)科和感染科的醫(yī)生。安排醫(yī)護(hù)工作者定時出診。若是聯(lián)合診室難以應(yīng)對問題，則要協(xié)助患者與有關(guān)科室聯(lián)系，使其得到及時診療。②護(hù)士長監(jiān)督與協(xié)調(diào)。行動期就診過程要對“醫(yī)生聯(lián)合診斷-護(hù)士宣教指導(dǎo)”步驟加以嚴(yán)格落實，護(hù)士長按月開展監(jiān)督控制工作，對醫(yī)生的出診進(jìn)行協(xié)調(diào)，并安排人員對患者依從性評價進(jìn)行收集，對其乙肝5項指標(biāo)等進(jìn)行整理。③護(hù)士宣傳教育指導(dǎo)。將宣教室設(shè)于聯(lián)合診室旁邊，依照醫(yī)生的診斷對患者藥品服用、平日飲食、生活習(xí)慣等做書面材料導(dǎo)讀指導(dǎo)，使患者真正地認(rèn)識到藥品服務(wù)、飲食和隨訪依從性的關(guān)鍵性，同時將與其疾病有關(guān)的自我管理材料無償提供給他們。

（2）促進(jìn)患者進(jìn)行自我管理：關(guān)鍵策略有3個，①給予聯(lián)系方式。印有門診微信公眾號二維碼、門診醫(yī)護(hù)工作者電話、就診時間等信息的隨診卡發(fā)給患者。②記錄健康日志。記錄患者居家階段的心率指標(biāo)、飲食情況等，由護(hù)士在復(fù)診時對患者的生理指標(biāo)、平日表現(xiàn)等進(jìn)行摘錄，對于其出現(xiàn)的反醫(yī)囑事件也要如實記錄，并由護(hù)士對患者進(jìn)行健康宣傳教育。③開設(shè)交流平臺。創(chuàng)立“乙肝防治”公眾號，發(fā)布疾病的病例特點、預(yù)防和治療方法等，建立就診患者微信群，在固定時間展開健康宣教。

（3）優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境：關(guān)鍵策略有2個，①開設(shè)專病門診。增設(shè)乙肝專病門診，接診、護(hù)理、隨訪等工作均由專案改善團(tuán)隊的醫(yī)護(hù)人員完成。②打造良好氛圍。打造門診良好的醫(yī)護(hù)氛圍，根據(jù)“5A”護(hù)理模式，即詢問（ask）、評估（assess）、建議（advise）、幫助（assist）、安排隨訪(arrange follow-up)，對患者進(jìn)行診斷、信息收集、健康教育等。

（4）完善護(hù)理方法：關(guān)鍵策略有3個，①開展患者自我管理評估。評價患者的服藥、飲食、隨訪依從性，記錄好每個時期每例患者的評估結(jié)果。對患者的年齡、接受教育水平、生活方式進(jìn)行思考，若其年齡不小于40歲，則健康教育的開展主要運(yùn)用面對面和紙質(zhì)的方式，反之則主要運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)媒體和無紙化的方式。②編寫宣教材料。完成對健康教育手冊的編制(電子版亦涵蓋在內(nèi))，隨診時向患者發(fā)送或者發(fā)放，內(nèi)容以乙肝的臨床表現(xiàn)、防治手段、傳播方式以及患者平日飲食和生活里需要重點關(guān)注的事項等為主。③設(shè)立復(fù)診提醒機(jī)制。設(shè)立復(fù)診提醒系統(tǒng)，由護(hù)士復(fù)診前1周向患者發(fā)送短信，若7 d內(nèi)患者沒有復(fù)診，則要與其電話聯(lián)系，詢問有關(guān)情況，詳細(xì)做好隨訪記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）隨訪依從性：即患者在1個統(tǒng)計周期(1個月)中是否遵照醫(yī)囑進(jìn)行隨訪[9]。

（2）飲食依從性：采用飲食依從性調(diào)查問卷[10]評價，涵蓋飲食類型、進(jìn)食方式、營養(yǎng)、禁忌4個維度12個條目，總分0～36分，總分>24分為飲食依從性好、12～24分為飲食依從性一般、<12分為飲食依從性差。調(diào)查每季度進(jìn)行1次。

（3）服藥依從性：采用Morisky服藥依從性問卷(MMAS-8)[11]評價，問題總數(shù)8個，滿分8分，總分8分為服藥依從性好、6～7分為服藥依從性中等、<6分為服藥依從性差。調(diào)查每季度進(jìn)行1次。

（4）病情發(fā)展情況：抽取患者靜脈血，檢驗肝功能指標(biāo)和乙肝5項指標(biāo)[12]，檢測每季度進(jìn)行1次,由醫(yī)生將檢測所得結(jié)果同上次檢查結(jié)果做對比，同時結(jié)合患者其他的臨床表現(xiàn)、精神狀態(tài)等做出病情好轉(zhuǎn)或者惡化的整體評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料構(gòu)成比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同季度隨訪依從情況比較

第1季度兩組患者隨訪依從情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；第2,3,4季度觀察組患者隨訪依從情況高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者不同季度隨訪依從情況比較 例（%）

2.2 兩組患者不同季度飲食依從性比較

第1,2,3,4季度觀察組患者飲食依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同季度飲食依從性比較（分）

2.3 兩組患者不同季度服藥依從性比較

第1,2,3,4季度觀察組患者服藥依從性均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不同季度服藥依從性比較

2.4 兩組患者不同季度病情好轉(zhuǎn)率比較

第1季度兩組患者病情好轉(zhuǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；第2,3,4季度觀察組病情好轉(zhuǎn)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者不同季度病情好轉(zhuǎn)率比較

3 討論

本研究借助專家評價法和層次分析法對慢性乙肝輕度和中度肝功能損傷患者自我管理能力差的具體原因進(jìn)行了分析和評估，并且從開展醫(yī)護(hù)聯(lián)合管理、促進(jìn)患者參與自我管理、優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境、完善護(hù)理方法這4個方面給出了專案改善策略，以使其隨訪、飲食、服藥依從性有所提升，病情有所好轉(zhuǎn)。結(jié)果顯示，第2,3,4季度觀察組隨訪依從情況高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。究其根本，或許是因為乙肝專病門診和聯(lián)合診室的開設(shè)，可以使患者的現(xiàn)實需要得到更好滿足，在發(fā)現(xiàn)問題后可以及時得到專業(yè)解釋。再加上線上線下的宣傳，讓患者對自己所患疾病的認(rèn)識更加全面，更信任醫(yī)護(hù)工作者，更愿意主動與其互動。同時，科學(xué)的管理隨訪和復(fù)診信息，可以使護(hù)士對患者的相關(guān)時間更好地把握，以免隨訪被漏掉，而且還會以短信的方式提醒未隨訪和復(fù)診的患者，并對其展開電話隨訪，使其了解隨訪對疾病治療的關(guān)鍵作用。在飲食上，借助健康教育手冊對相關(guān)知識進(jìn)行宣傳，并在微信公眾號中多次發(fā)布此方面注意事項，營養(yǎng)師還會結(jié)合患者的飲食習(xí)慣設(shè)立營養(yǎng)方案，使其科學(xué)飲食，從而提升其飲食依從性[13-15]。囑患者記錄好健康日志，可以更好地提醒其平日服用藥品。行動落實階段要基于其檢查結(jié)果和問卷所獲分值等對其進(jìn)行健康宣教，在隨訪和復(fù)診時多次說明服藥的關(guān)鍵作用，以使其服藥依從性有所提高[16-17]。從此次研究結(jié)果可以看出，專案行動實施后，患者隨訪、飲食、服藥依從性都有所提高，第2,3,4季度觀察組病情好轉(zhuǎn)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

總之，對慢性乙肝輕度、中度肝功能損傷患者實施護(hù)理專案行動，可提高其隨訪、飲食、服藥依從性。