朱惠玲

胃腸功能的恢復(fù)是胃腸手術(shù)后患者快速康復(fù)的關(guān)鍵，其不僅可以減輕疼痛，改善舒適度，還可以促進(jìn)術(shù)后飲食的早期恢復(fù)，降低、術(shù)后腸粘連、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率[1-2]。研究表明，胃腸道腫瘤患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)障礙與多種因素有關(guān)，涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個(gè)診療過程[3]。了解引起術(shù)后胃腸功能恢復(fù)障礙的影響因素，為進(jìn)一步提高治療效果、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月—2019年12月行根治性切除術(shù)治療的胃腸道腫瘤患者164例為研究對象，年齡49～84歲，平均年齡68.48±2.57歲。根據(jù)患者術(shù)后排氣、排便恢復(fù)時(shí)間，將患者分為胃腸功能恢復(fù)正常組（3～7 d）和較差組（>7 d）。即術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后排便恢復(fù)時(shí)間均為3～14 d ，平均5.67±1.08 d，其中胃腸功能恢復(fù)時(shí)間3～7 d的患者有118例（正常組），胃腸功能恢復(fù)時(shí)間>7 d的患者有46例（較差組）。

1.2 納入與排除條件

納入條件：術(shù)后病理檢查確診為腫瘤；符合手術(shù)指征且行開放性手術(shù)；患者及家屬知情，并獲得知情同意書。排除條件：精神疾病不能配合治療；合并心、肝、腎等重要臟器損傷或嚴(yán)重感染。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過。

1.3 資料收集

采用發(fā)放調(diào)查問卷的形式，收集本組病例的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、既往病史、術(shù)前便秘、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、腹腔積液、留置尿管時(shí)間、術(shù)后開始活動(dòng)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分析因素納入二元Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響胃腸道腫瘤患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的單因素分析

兩組性別、年齡、糖尿病史、術(shù)前便秘史和留置尿管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組體質(zhì)指數(shù)、腹腔積液、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)后開始活動(dòng)時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 影響胃腸道腫瘤患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的單因素分析

2.2 影響胃腸道腫瘤患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的多因素Logistic回歸分析

以術(shù)后胃腸功能恢復(fù)是正常還是較差設(shè)為因變量，以單因素分析中統(tǒng)計(jì)結(jié)果P<0.05的指標(biāo)為自變量（賦值表見表2），納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)、腹腔積液、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)后開始活動(dòng)時(shí)間為影響胃腸道腫瘤患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

表2 變量賦值表

表3 影響胃腸道腫瘤患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的多因素logistic回歸分析

3 討論

胃腸道腫瘤根治性切除術(shù)后胃動(dòng)力減弱,是由于交感神經(jīng)反射性興奮，造成胃腸道神經(jīng)叢調(diào)控的運(yùn)動(dòng)功能受到暫時(shí)性抑制。此外，胃腸道完整性遭破壞，干擾其神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)功能，加上胃活動(dòng)與分泌功能失調(diào)，直接影響術(shù)后胃腸功能的康復(fù)[4-6]。臨床研究認(rèn)為，患者胃腸道功能恢復(fù)效果與腸道機(jī)械運(yùn)動(dòng)功能、免疫防御功能、胃腸道化學(xué)感應(yīng)系統(tǒng)功能等因素密切相關(guān)[7]。胃腸功能障礙不僅阻礙患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，更會(huì)加劇患者營養(yǎng)素和體液丟失，從而出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腎衰竭甚至死亡[8]。因此，臨床康復(fù)護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注胃腸道功能障礙的影響因素，并進(jìn)行有效干預(yù)，從而促進(jìn)接受胃腸道腫瘤手術(shù)患者的康復(fù)。

本研究體質(zhì)指數(shù)、腹腔積液、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)后開始活動(dòng)時(shí)間是胃腸道腫瘤患者術(shù)后胃腸功能障礙的獨(dú)立指標(biāo)。①體質(zhì)指數(shù)。肥胖可導(dǎo)致腸上皮組織增厚，腸功能減弱，在腸道黏膜中，絨毛高度及內(nèi)部細(xì)胞增殖能力減弱，胃腸道功能下降，減少腸道對水分和離子鹽等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，并導(dǎo)致胃腸功能障礙[9-10]。②腹腔積液形成后，大量液體滲入腹腔，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，胃腸道血液黏稠度增加，血流慢、胃腸道缺血缺氧增加[11]。研究表明，腹腔積液造成的胃腸道充血或淤血可能減弱胃腸道蠕動(dòng)能力，引發(fā)胃腸功能障礙[12]。③手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)中補(bǔ)液量。若胃腸道腫瘤術(shù)中出血過多，血液循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血液黏稠度增加，胃腸道功能障礙。手術(shù)運(yùn)行時(shí)間過長，胃腸道充血，進(jìn)一步加劇胃腸功能損害。血管內(nèi)凝血系統(tǒng)紊亂或錯(cuò)位，影響胃腸道血液供應(yīng)；大量輸液，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致腸腔滲透壓增高，腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)及水、電解質(zhì)吸收減少，加重胃腸功能損害[13-14]。胃腸道腫瘤患者因麻醉、術(shù)中暴露、出血、炎性反應(yīng)等因素，術(shù)后胃腸道功能處于麻痹狀態(tài)，腸蠕動(dòng)減弱、減慢，極易引發(fā)胃腸道功能低下，造成術(shù)后胃腸功能障礙。④術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)間。原因可能是術(shù)后早期活動(dòng)可加快新陳代謝，改善腸麻痹，促進(jìn)營養(yǎng)劑、藥物吸收，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[15-17]。

為了促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，制定如下干預(yù)措施：①控制喂養(yǎng)時(shí)間。禁食期間，避免因“廢用”而削弱腸道功能，以24～48 h為宜，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用生理鹽水、葡萄糖和氯化鈉進(jìn)行序貫治療。②術(shù)中輸血、輸液。遵循循序漸進(jìn)原則，速度由慢到快、容量由少到多，溫度控制在36.9～37.9℃，輸注速度從每小時(shí)200 ml開始，可采用泵控制技術(shù)輔助輸注，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。③活動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后3 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部和肛門提升運(yùn)動(dòng)，即患者在鍛煉過程中放松腹肌，收縮恥骨尾骨肌及提肛肌，20 min/次，每天1～2次。指導(dǎo)患者吸氣和呼氣來收縮和放松腹肌，每次保持3 s，10 min/次，每天2～3次，在運(yùn)動(dòng)過程中，患者采取3種姿勢：臥位、坐位及站位。④咀嚼口香糖。依據(jù)《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》［18］，康復(fù)過程中，咀嚼口香糖可促進(jìn)腹部胃腸功能恢復(fù)，患者麻醉清醒后給予咀嚼口香糖，每次2片，每天8:00、11:00、17:00與21:00共4次，咀嚼10～15 min/次。干預(yù)時(shí)間為術(shù)前到術(shù)后第7天。⑤體位按摩護(hù)理?；颊哐雠P位，以順時(shí)針方向按摩腹部3 min，力量適中，術(shù)后6 h進(jìn)行穴位按摩，包括三陰交、足三里和中脘，用拇指按壓，慢慢增加力度至有酸、麻、脹和疼感，持續(xù)按壓10 s，每天1～2次。

綜上所述，影響胃腸道腫瘤患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的因素很多，尤其是肥胖，腹腔積液，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量多以及術(shù)后未行胃腸功能鍛煉的高危人群，應(yīng)針對性地做好護(hù)理措施，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。