摘要：航空器維修通常分為例行和非例行工作兩大類(lèi)，其中又以非例行工作的風(fēng)險(xiǎn)更高。本文通過(guò)對(duì)19起非例行維修差錯(cuò)事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要從變更標(biāo)準(zhǔn)或程序作業(yè)以及交叉作業(yè)開(kāi)展案例剖析，根據(jù)典型事件發(fā)生的原因?qū)ψ鳂I(yè)流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，最后提出風(fēng)險(xiǎn)防控措施和建議。

關(guān)鍵詞：非例行維修；變更管理；交叉作業(yè)；風(fēng)險(xiǎn)

Keywords：non-routine maintenance；change management；cross work；risk

1 概述

飛機(jī)維修領(lǐng)域的研究表明，世界上20%～30%的空中停車(chē)、50%的航班延誤、50%的航班取消均是由維修差錯(cuò)引起的，同時(shí)，維修差錯(cuò)也是誘發(fā)或直接導(dǎo)致飛行事故的最重要原因之一。無(wú)論從維修差錯(cuò)發(fā)生的可能性，還是從其后果的嚴(yán)重性來(lái)分析，飛機(jī)維修都是屬于高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域。因此，重視飛機(jī)維修項(xiàng)目中的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)減少維修差錯(cuò)意義重大。

飛機(jī)維修通常分為例行工作和非例行工作兩類(lèi)。

例行維修工作主要指計(jì)劃性的，按照飛行小時(shí)、日歷年限或維修大綱進(jìn)行的一系列維修和檢查工作。航空公司的計(jì)劃維修即定期的檢修，包括MRBR、適航指令、服務(wù)通告等項(xiàng)目，是需要完成的既定維修項(xiàng)目。例行維修工作的目的是對(duì)飛機(jī)系統(tǒng)部件進(jìn)行正常維護(hù)，同時(shí)檢查特定飛機(jī)結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)等有無(wú)出現(xiàn)故障（如結(jié)構(gòu)腐蝕、疲勞裂紋等）的可能，以便在這些故障發(fā)展到危及飛機(jī)安全之前進(jìn)行修理，其主要工作內(nèi)容是各種拆裝檢查、加注潤(rùn)滑油脂以及防腐等，對(duì)應(yīng)的工作量占據(jù)了整個(gè)飛機(jī)維修工作量中較大比例。MPD以及AD、SB、SL等對(duì)相應(yīng)施工部位、步驟有較為詳細(xì)的說(shuō)明，一般還給出了參考工時(shí)以及停場(chǎng)時(shí)間。盡管例行維修工作的工作量較大，對(duì)維修計(jì)劃的影響卻較小，對(duì)易產(chǎn)生維修差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)較容易控制。

非例行維修工作是一些臨時(shí)性的工作，如執(zhí)行廠家臨時(shí)發(fā)布的各類(lèi)指令、排除飛機(jī)運(yùn)營(yíng)和維修過(guò)程中出現(xiàn)的故障或缺陷等，涉及的維修資源因素較多，確定計(jì)劃停場(chǎng)時(shí)間和計(jì)劃工時(shí)的難度較大。相對(duì)于系統(tǒng)等部件修理，飛機(jī)結(jié)構(gòu)修理具有修理工藝種類(lèi)繁多、修理時(shí)間長(zhǎng)、損傷分散率較高、大部分結(jié)構(gòu)損傷必須在飛機(jī)上進(jìn)行修理等特點(diǎn)。非例行維修工作的顯著特點(diǎn)是不確定性大，作業(yè)時(shí)存在或容易產(chǎn)生安全隱患，威脅航空器安全。

2 非例行工作差錯(cuò)事件統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)某單位2008年以來(lái)29起維修原因不安全事件，如表1所示。其中，19起發(fā)生在非例行工作中，包括11起變更標(biāo)準(zhǔn)或程序、7起交叉作業(yè)和1起其他作業(yè)；10起發(fā)生在例行工作中。顯而易見(jiàn)，非例行工作的風(fēng)險(xiǎn)性要高于例行工作。

通過(guò)梳理日常機(jī)務(wù)維修工作中的非例行工作，可以看出變更標(biāo)準(zhǔn)或程序作業(yè)以及交叉作業(yè)是兩類(lèi)主要的高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，下面將分別進(jìn)行重點(diǎn)分析。

3 高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析

3.1 變更標(biāo)準(zhǔn)或程序作業(yè)

變更標(biāo)準(zhǔn)或程序的工作中易產(chǎn)生安全隱患的方面主要包括：未經(jīng)許可隨意變更、變更行為考慮不全面、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分、未進(jìn)行可行性論證、變更后的標(biāo)準(zhǔn)不明確等。

某次針對(duì)某機(jī)左結(jié)構(gòu)油箱滲油排故工作中，按照常規(guī)方法先后進(jìn)行了三次修補(bǔ)，但仍未排除滲油故障。為盡快出機(jī)，兩名技術(shù)人員再次對(duì)該油箱進(jìn)行檢查。由于目視無(wú)法實(shí)現(xiàn)油箱內(nèi)部全方位無(wú)死角檢查，且在該機(jī)型維修手冊(cè)中沒(méi)有找到相關(guān)資料，因此決定采用對(duì)油箱加壓的的方式來(lái)尋找滲漏點(diǎn)。在該方案未經(jīng)批準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)不確定、防范措施不完善的情況下，技術(shù)人員采用地面氣源（氣源壓力為0.6MPa）直接（未使用減壓裝置）通過(guò)左油箱余油孔向油箱內(nèi)加壓，充氣（壓）時(shí)間在7～8min時(shí)出現(xiàn)響聲，造成機(jī)翼5#～9#結(jié)構(gòu)油箱和相鄰區(qū)域的局部蒙皮及翼肋損傷（變形）。

該事件中，機(jī)務(wù)人員在常規(guī)排故程序無(wú)法解決故障時(shí)，按照自己的經(jīng)驗(yàn)擅自變更排故程序，在沒(méi)有弄清該機(jī)型結(jié)構(gòu)油箱能否進(jìn)行氣密性試驗(yàn)、能承受多大壓力且未采取任何保護(hù)措施和監(jiān)督措施的條件下，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意和技術(shù)部門(mén)評(píng)估確認(rèn)，擅自采用氣密性試驗(yàn)方法查找故障點(diǎn)，偏離了維修的安全標(biāo)準(zhǔn)，造成了航空器受損。

3.2 交叉作業(yè)

交叉作業(yè)通常涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上單位及人員，易產(chǎn)生安全隱患的環(huán)節(jié)主要包括：不良的溝通、缺乏統(tǒng)一管理、標(biāo)準(zhǔn)不一致、未進(jìn)行作業(yè)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或評(píng)估存在漏洞等。

在一次著陸后，飛行員反映放下右起落架后其安全指示燈不亮，機(jī)務(wù)檢查發(fā)現(xiàn)右主起落架放下到位，但放下鎖鉤未完全到位，僅上鎖約1/3正常位。進(jìn)一步分解檢查發(fā)現(xiàn)下位鎖作動(dòng)塊與上部撐桿之間有一廢棄的鉚釘頭。

綜合故障現(xiàn)象、排故過(guò)程和測(cè)試結(jié)果，判定遺留在右主起落架下位鎖鉤作動(dòng)塊與上部撐桿之間的廢棄鉚釘頭是導(dǎo)致下位鎖鉤運(yùn)動(dòng)受限無(wú)法完全上鎖，未能觸發(fā)下位鎖電門(mén)，造成起該落架安全指示綠燈不亮的直接原因。

檢查維修記錄，故障發(fā)生前一天該機(jī)剛完成翼肋WS49.25的改裝工作，其中主體改裝工作是委托飛機(jī)修理單位人員完成的，而外圍輔助工作則是由該基地機(jī)務(wù)人員負(fù)責(zé)完成，廢棄鉚釘頭就是在主體改裝工作中產(chǎn)生的維修廢渣之一。

雖然兩個(gè)單位各自制定了翼肋改裝和輔助維修的工作方案和工單，但由于雙方人員在工作前并未就相關(guān)工作的具體內(nèi)容、步驟以及過(guò)程中可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效溝通和評(píng)估。同時(shí)，該基地維修單位也沒(méi)有針對(duì)外部環(huán)境的變化可能形成的安全隱患制定具體的防控措施并加以培訓(xùn)。這些都是導(dǎo)致該事件發(fā)生的管理缺陷。

4 風(fēng)險(xiǎn)防控建議

針對(duì)以上兩類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)的非例行工作，維修單位需要從以下方面加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理和防控。

4.1 變更作業(yè)應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和動(dòng)態(tài)管理

變更作業(yè)前，首先，應(yīng)做好危險(xiǎn)識(shí)別，應(yīng)該從設(shè)備、航材、人員能力、組織方式、流程等方面對(duì)整個(gè)流程進(jìn)行全面系統(tǒng)的梳理，并根據(jù)以往的安全數(shù)據(jù)和安全信息確定需要重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)和事項(xiàng)，在此基礎(chǔ)上，分析和挖掘這些環(huán)節(jié)和事項(xiàng)中存在的危險(xiǎn)因素；其次，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，充分評(píng)估危險(xiǎn)因素可能導(dǎo)致后果的嚴(yán)重程度及其發(fā)生的可能性，并使用風(fēng)險(xiǎn)矩陣分析等方法確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)；最后，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，以3E原則為法則，按照先重大后一般的治理順序進(jìn)行成本收益分析，分別制定事前和事后控制與緩解風(fēng)險(xiǎn)的有效措施，減少其發(fā)生概率并降低后果的嚴(yán)重性。對(duì)于一些較大的工藝和管理變更工作，應(yīng)制定并按照變更流程圖進(jìn)行審批和管理，明確變更后的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。

4.2 交叉作業(yè)需要做好統(tǒng)一管理

單位或個(gè)人之間的接口管理漏洞是導(dǎo)致不安全事件發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)。首先，實(shí)施工藝技術(shù)信息的統(tǒng)一管理、更新和共享，避免因信息不統(tǒng)一直接造成員工對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的不完整和不統(tǒng)一；其次，進(jìn)行全流程的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、分析和評(píng)估，應(yīng)特別關(guān)注單位或個(gè)人之間的工作內(nèi)容和工作職責(zé)接口部分存在的如標(biāo)準(zhǔn)不一致、溝通不暢、信息盲區(qū)等隱患，制定針對(duì)性的緩解控制方案；再次，做好作業(yè)前的教育，主要包括業(yè)務(wù)教育和安全教育，業(yè)務(wù)教育要讓工作人員熟悉工作流程和工作單相關(guān)內(nèi)容，并能夠在合理的時(shí)間范圍內(nèi)完成相關(guān)工作，安全教育應(yīng)注重提高人員安全意識(shí)和辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)的能力，通過(guò)分析識(shí)別工作中的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及其后果，并結(jié)合一些典型案例的事故原因和應(yīng)對(duì)措施開(kāi)展安全技能培訓(xùn)和考核；最后，加強(qiáng)維修現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)進(jìn)行整改，發(fā)現(xiàn)違章及時(shí)糾正。

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作者簡(jiǎn)介

任可，高級(jí)工程師，主要從事通用航空安全管理、不安全事件調(diào)查、航空器故障分析相關(guān)工作。