包潤發(fā)，葉園園，宗慧霞，董 平，龔 偉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

目前我國醫(yī)學(xué)教育主流還是采用以課堂教師講授知識為主的講座模式。面對普外科學(xué)的飛速發(fā)展，各種新知識、新技術(shù)層出不窮，各種臨床指南不斷更新，傳統(tǒng)灌輸模式難以滿足新時期普外科臨床教學(xué)的要求。同樣的課程和內(nèi)容，經(jīng)不同教師不同形式的講授，學(xué)生的掌握程度和認(rèn)可程度完全不同，可見不同的教學(xué)方法在其中起著關(guān)鍵作用。對于普外科臨床教學(xué)，除提高教師本身素質(zhì)之外，如何科學(xué)運(yùn)用合適的教學(xué)方法，甚至把多種教學(xué)方法的優(yōu)勢有機(jī)結(jié)合是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。為提高教學(xué)效果，將辯論式教學(xué)法和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（Case Based Learning，CBL）相結(jié)合，把理論和臨床實(shí)際問題以新穎的辯論賽模式融入普外科臨床教學(xué)中，既能發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用，又能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和能動性[1]。把辯論式教學(xué)法和CBL教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，倡導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的思辨能力，通過循證醫(yī)學(xué)，探尋普外科疾病診斷及治療的最佳方案，可提高臨床教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量[2-3]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院2016級48名五年制本科實(shí)習(xí)生為研究對象，隨機(jī)分為研究組和對照組，各24人。所選學(xué)生均以“遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后消化道重建方式選擇及術(shù)后并發(fā)癥”為教學(xué)內(nèi)容，研究組采用辯論式教學(xué)法結(jié)合CBL教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)課堂講座式教學(xué)法。授課時間均為2學(xué)時。

1.2 教學(xué)實(shí)施

選用《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第8版）為教材。兩組學(xué)生授課由同一位高年資主治醫(yī)生完成，采用同一套幻燈片授課，授課時間為普外科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)最后一周，共2學(xué)時。

對照組采用傳統(tǒng)課堂講座式教學(xué)法，即教師講、學(xué)生聽。研究組采用辯論式教學(xué)法結(jié)合CBL教學(xué)法，具體如下。（1）確定辯題：組織辯論前，授課教師需要根據(jù)教學(xué)大綱設(shè)計教學(xué)案例，并提出與案例相關(guān)的辯題，以便學(xué)生收集整理相關(guān)資料。辯題應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)意義、具有對立性和可辯性等特點(diǎn)。本研究選取“遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后消化道重建方式的選擇”這一辯題，該辯題緊扣教學(xué)大綱的重點(diǎn)內(nèi)容，有利于學(xué)生總結(jié)不同消化道重建方式的優(yōu)缺點(diǎn)，對學(xué)生產(chǎn)生較強(qiáng)吸引力。雙方辯題對立，但無明顯正確觀點(diǎn)，有利于深入展開辯論。確定辯題后應(yīng)給予學(xué)生充足的課前準(zhǔn)備時間，以使辯論賽順利進(jìn)行。

（2）辯論組織人員安排：①研究組抽簽決定辯論雙方各4名。②計時員2名（雙方各1名）。③協(xié)調(diào)員2名（雙方各1名），協(xié)助主持人在賽前進(jìn)行材料準(zhǔn)備、布置會場，協(xié)助評委在賽后進(jìn)行評分統(tǒng)計。研究組所有組員均需參與課前準(zhǔn)備。④評委2名，均為高年資主治醫(yī)師，賽前確定評分標(biāo)準(zhǔn)。

（3）時間及場地安排：①選擇普外科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)最后一周，學(xué)生均已充分掌握普外科教學(xué)內(nèi)容，總時長2個學(xué)時。②地點(diǎn)為外科示教室，賽前協(xié)調(diào)員布置會場。辯論過程：首先由主持人介紹病例及辯論流程，隨后結(jié)合該病例兩組展開辯論。第一階段：開篇立論（共12分鐘），雙方闡述本方觀點(diǎn)。由正方一辯先發(fā)言，然后反方一辯發(fā)言，各6分鐘。第二階段：攻辯階段（共18分鐘），雙方依次互相提問并作答。第三階段：自由辯論階段（共16分鐘）。雙方依次輪流發(fā)言，雙方各累計時間8分鐘，直至一方用時結(jié)束。另一方可繼續(xù)發(fā)言，也可放棄發(fā)言。第四階段：陳詞階段（共10分鐘），總結(jié)觀點(diǎn)。由反方四辯先總結(jié)，然后正方四辯總結(jié)，各5分鐘。

（4）評委點(diǎn)評、評分：評委對辯題所涉及的學(xué)術(shù)問題進(jìn)行總結(jié)和歸納，并進(jìn)一步展望國內(nèi)外研究動態(tài)和進(jìn)展，為有興趣的學(xué)生指明進(jìn)一步的研究方向。最后，評委對雙方辯論的表現(xiàn)（如審題能力、論證能力、辯論能力、團(tuán)隊(duì)配合、辯論風(fēng)采等）進(jìn)行點(diǎn)評。點(diǎn)評完畢，2位評委按照評分表進(jìn)行評分，評選出優(yōu)勝團(tuán)體和最佳辯手。

1.3 教學(xué)效果評價

課后對研究組和對照組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，從學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、知識掌握及學(xué)習(xí)主動性方面評價教學(xué)效果。并采用統(tǒng)一試卷對研究組和對照組學(xué)生進(jìn)行考試，滿分為100分，客觀題（選擇題）和主觀題（簡答題）各占50分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間差異進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計量資料以（±s）表示，組間差異進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查主觀性評價

研究組在自學(xué)能力、知識掌握、學(xué)習(xí)主動性方面的評價顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），而在學(xué)習(xí)興趣方面，研究組評價雖優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 研究組與對照組問卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

2.2 試卷客觀性評價

研究組主觀題及總成績均高于對照組（P＜0.05）；客觀題研究組成績略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 研究組與對照組考試成績比較（±s，分）

表2 研究組與對照組考試成績比較（±s，分）

組別 客觀題 主觀題 總分研究組對照組P 39.79±2.85 38.45±3.69 0.169 42.79±2.75 39.67±3.38 0.001 82.58±4.88 78.13±5.71 0.006

3 討論

3.1 辯論式教學(xué)法結(jié)合CBL教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生批判精神，提升自主學(xué)習(xí)能力

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方法是“填鴨式”教學(xué)，學(xué)生被動獲取知識，教師的個人知識素養(yǎng)決定著教學(xué)效果。本研究將辯論式教學(xué)法與CBL教學(xué)法相結(jié)合，能有效將理論知識學(xué)習(xí)與能力培養(yǎng)結(jié)合起來。挑選臨床上有爭議的議題，辯論小組通過問題的總結(jié)，提出可能的診斷、鑒別診斷或治療方案。通過對案例問題的總結(jié)，以辯論的方式，能更好地掌握普外科相關(guān)知識，提升學(xué)習(xí)能力。辯論式教學(xué)法結(jié)合CBL教學(xué)法，提倡以案例為中心，通過循證醫(yī)學(xué)角度，查閱最新文獻(xiàn)、指南，對普外科重點(diǎn)內(nèi)容展開提問、討論和辯論，形成批判性思維[4]。同時也發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動性，激發(fā)了自主學(xué)習(xí)動力，提高了思辨能力，培養(yǎng)了創(chuàng)造性思維[5]。本研究表明，接受辯論式教學(xué)法結(jié)合CBL教學(xué)法的學(xué)生，其自學(xué)能力及學(xué)習(xí)主動性較采用傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)生有顯著提高。

3.2 辯論式教學(xué)法結(jié)合CBL教學(xué)法有助于提高學(xué)生語言表達(dá)能力

作為新一代的醫(yī)務(wù)工作者，“說話的藝術(shù)”越來越受到重視。醫(yī)患溝通、上下級醫(yī)師的交流、同級醫(yī)師間的協(xié)作，乃至各類學(xué)術(shù)講座，都離不開語言表達(dá)能力，其是新時代醫(yī)學(xué)生的必備素養(yǎng)。在辯論過程中，每組學(xué)生根據(jù)本組的論點(diǎn)羅列論據(jù)，對疾病的診斷、鑒別診斷和治療方式的選擇展開自由辯論，既可以通過多個循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明自己的觀點(diǎn)，又可以通過本組所總結(jié)的問題向?qū)Ψ健暗箅y”提問。在辯論過程中，醫(yī)學(xué)生還要學(xué)會傾聽，仔細(xì)篩選獲取對己方有利的辯論信息，找出對方辯手的漏洞進(jìn)行反駁。在此過程中，進(jìn)一步培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的“信息獲取—反饋能力”，在今后面對患者的臨床工作中將大有裨益。

3.3 辯論式教學(xué)法結(jié)合CBL教學(xué)法有助于提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，加深知識理解

目前臨床工作中越來越強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，要求團(tuán)隊(duì)中的每個成員能夠發(fā)揮自身主觀能動性，同時又能互相取長補(bǔ)短[6]。通過緊張激烈的辯論，每個辯論小組可以集思廣益，互幫互助，匯集多人的知識和思路，齊心合力解決困難，形成團(tuán)隊(duì)合作精神，增進(jìn)學(xué)生間的友誼[7]。同時，通過團(tuán)隊(duì)小組學(xué)習(xí)模式，可以加深對知識的理解與掌握。本研究發(fā)現(xiàn)，較傳統(tǒng)教學(xué)法，辯論式教學(xué)法結(jié)合CBL教學(xué)法能顯著提高學(xué)生主觀題成績，主觀題更考驗(yàn)學(xué)生對知識點(diǎn)的理解與融會貫通，故辯論式教學(xué)法結(jié)合CBL教學(xué)法可有效加深學(xué)生對知識點(diǎn)的理解，提高學(xué)習(xí)成績。