楊耀華

(上蔡縣人民醫(yī)院 骨科，河南 駐馬店 463800)

跟骨骨折多由外力創(chuàng)傷導致，其中Sanders Ⅲ型較為常見，患者臨床體征多為活動受限、足跟部疼痛等，嚴重影響患者的日常生活[1]。Sanders Ⅲ型跟骨骨折臨床治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)外側(cè)L形切開入路可有效復位骨折，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復慢，需尋求其他手術(shù)方案[2]。跗骨竇入路螺釘固定和經(jīng)皮撬撥復位固定較傳統(tǒng)手術(shù)具有切口小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，可有效改善患者足部功能，緩解臨床癥狀，近年來受到患者和醫(yī)生的青睞[3]。鑒于此，本研究將重點分析跗骨竇入路螺釘固定和經(jīng)皮撬撥復位固定治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2020年4月上蔡縣人民醫(yī)院收治的86例跟骨骨折患者為研究對象，依據(jù)門診單雙號分為A組(單號)和B組(雙號)，各43例。A組中男26例，女17例；年齡30～45歲，平均(37.35±2.23)歲；跟骨骨折原因高處墜落19例，交通事故24例；跟骨骨折部位左側(cè)23例，右側(cè)20例。B組男25例，女18例；年齡30～46歲，平均(37.41±2.26)歲；跟骨骨折原因高處墜落17例，交通事故26例；跟骨骨折部位左側(cè)22例，右側(cè)21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊咭押炇鹬橥鈺?。

1.2 入選標準(1)納入標準：①跟骨骨折符合《外科學(第8版)》[4]中診斷標準，且經(jīng)影像學檢查確診；②患者可耐受本研究手術(shù)；③單側(cè)骨折；④骨折分型為Sanders Ⅲ型。(2)排除標準：①開放性、陳舊性、病理性跟骨骨折；②合并骨質(zhì)疏松；③既往有足跟部手術(shù)史；④伴有其他骨折處。

1.3 治療方法

1.3.1術(shù)前準備 兩組患者術(shù)前均接受常規(guī)檢查及患肢消腫處理，采用腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位，于大腿中上1/3處綁好止血帶，患膝屈90°，常規(guī)消毒，鋪巾。

1.3.2A組 接受經(jīng)皮撬撥復位固定：利用C型臂X線，通過側(cè)位透視于跟腱兩側(cè)順著跟骨結(jié)節(jié)上緣插進2枚克氏針3 mm，對著發(fā)生移位距下關(guān)節(jié)面前邊下方，通過克氏針將塌陷的關(guān)節(jié)面、跟骨結(jié)節(jié)撬剝復位。復位滿意后，通過C型臂X線跟骨軸位透視下，將跟骨內(nèi)翻糾正至正常跟骨力線。同時把克氏針放置在跟骨前突，針尾放于皮外，并通過側(cè)位、軸位透視再檢查復位狀態(tài)，如距下關(guān)節(jié)支撐不夠，需在跟骨結(jié)節(jié)后下緣經(jīng)皮往距下關(guān)節(jié)放置7.3 mm的空心螺釘以支撐，術(shù)后用石膏固定2周。

1.3.3B組 接受跗骨竇入路螺釘固定：在外踝尖端至跟骨前外做一切口，將皮膚、筋膜切開，骨膜下剝離，注意對腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)的保護，使距下關(guān)節(jié)面露出，將跟骨垂直放進骨刀把塌陷關(guān)節(jié)面撬起，如有必要，可采用克氏針撬撥，縱向擠壓并拔伸牽引，使跟骨寬度和內(nèi)外翻畸形得以恢復；如缺損過大，可通過人工骨植骨支撐，并對復位情況進行觀察，復位滿意后經(jīng)皮將接骨板插進，放置合適位置，并在皮膚外側(cè)拿塊相同接骨板進行標記，將螺釘經(jīng)皮放置。復位和內(nèi)固定均滿意后，創(chuàng)口沖洗并包扎好。

1.4 評價指標(1)手術(shù)指標：術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時間。(2)跟骨形態(tài)：于治療前、治療3個月采用X線測出兩組跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bohler角)、跟骨交叉角(Gissane角)。(3)足部功能：于治療前、治療3個月采用Maryland評分[5]判定兩組足部功能，包含活動度、疼痛等11個項目，共100分，分值越高，說明足部功能越好。(4)并發(fā)癥：兩組術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥，如皮膚壞死、術(shù)后感染、踝關(guān)節(jié)僵硬等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標A組手術(shù)時間、住院時間均較B組短，術(shù)中出血量較B組少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標對比

2.2 跟骨形態(tài)治療前，兩組Bohler角、Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月，兩組Bohler角、Gissane角大于治療前，且B組大于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組跟骨形態(tài)對比

2.3 足部功能治療前，兩組Maryland評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月，兩組Maryland評分高于治療前，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Maryland評分對比分)

2.4 并發(fā)癥A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%)

3 討論

跟骨骨折如不及時采取有效治療，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染等并發(fā)癥，增加手術(shù)難度，影響術(shù)后康復，增加術(shù)后致殘風險，進而影響患者的生活質(zhì)量[6]。傳統(tǒng)手術(shù)治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折可恢復跟骨正常生理結(jié)構(gòu)，緩解臨床癥狀，但術(shù)后恢復慢、并發(fā)癥多，影響術(shù)后康復進程，需尋求其他治療方案以促進術(shù)后康復[7]。近年來微創(chuàng)術(shù)式已逐漸應用于骨折的手術(shù)方案中，其中跗骨竇入路螺釘固定和經(jīng)皮撬撥復位固定手術(shù)均具有切口小、恢復快、療效可靠等特點，但不同術(shù)式治療效果也不盡相同[8]。因此，需對兩種術(shù)式在Sanders Ⅲ型跟骨骨折應用效果進行探究。

本研究結(jié)果顯示，治療3個月，B組Bohler角、Gissane角大于A組，且B組Maryland評分高于A組，說明較經(jīng)皮撬撥復位固定，跗骨竇入路螺釘固定治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者在骨形態(tài)和足部功能方面效果更好。分析原因在于，跗骨竇入路螺釘固定在可直視下暴露跟骨骨折處，視野較好，更利于觀察距下關(guān)節(jié)面的匹配程度，從而可對跟骨骨折處進行精準復位并有效固定，以促進距下關(guān)節(jié)面的平整性，提供良好的穩(wěn)定效果，達到解剖復位[9]。而經(jīng)皮撬撥復位固定無法直視關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，難以有效復位移位較明顯的骨折處，且術(shù)后容易出現(xiàn)骨折復位丟失。

此外，本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間及住院時間較B組短，術(shù)中出血量較B組少，且并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，說明較跗骨竇入路螺釘固定，經(jīng)皮撬撥復位固定應用于Sanders Ⅲ型跟骨骨折治療中可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)及住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于，經(jīng)皮撬撥復位固定相較于跗骨竇入路螺釘固定切口較小，且不需要大范圍進行軟組織剝離，術(shù)中放置的內(nèi)固定物較少，從而減少了對肌肉組織的損傷，機體應激反應輕，更利于促進術(shù)后快速恢復[10]。

綜上所述，跗骨竇入路螺釘固定應用于Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者在骨形態(tài)和足部功能方面效果更好，而經(jīng)皮撬撥復位固定可縮短手術(shù)時間及住院時間，術(shù)中出血量及并發(fā)癥少。