劉 崇，陳銘詩，馮 亮

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

醫(yī)學教育環(huán)境指的是與醫(yī)學教學相關的所有主觀和客觀因素的總和[1]。醫(yī)學教育環(huán)境能夠直接影響學生學習效果和對學校生活的滿意度，近年來受到越來越多的關注[1-3]。有研究表明，開展以問題為基礎的學習、以病例為基礎的學習、翻轉(zhuǎn)課堂等以學生為中心的教學可以改善學生對醫(yī)學教育環(huán)境的感知[4-6]。但從整體上看，目前關于醫(yī)學教育環(huán)境的實證研究仍然少見。

同伴互助學習（Peer-assisted Learning，PAL）指的是學生通過互相幫助和支持，來提高知識儲備與能力[7]。有研究表明，PAL有助于提高學生的自學能力和溝通交流能力，是一種以醫(yī)學生為中心的教學方法[8]。近年來，國內(nèi)出現(xiàn)了一些關于PAL的研究，但整體上仍然處于起步階段，關于PAL對醫(yī)學教育環(huán)境影響的報道較少見[7-9]。

本研究在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱住培）中引入PAL，并評價其對醫(yī)學教育環(huán)境和教學質(zhì)量的影響，為醫(yī)學教育改革提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 對象

以2020年1—11月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院外科輪轉(zhuǎn)的60名住培學員為研究對象，其中男生40人、女生20人。應用隨機數(shù)字表法，將60名研究對象隨機分為實驗組和對照組，每組30人。

1.2 研究方法

1.2.1 教學設計 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地安排住培學員在病房輪轉(zhuǎn)兩個月。在教學內(nèi)容上，除了安排其參與日常管床以外，還有教學查房、病歷書寫培訓、臨床技能集中培訓和病例討論。臨床技能集中培訓安排在入科培訓中，培訓內(nèi)容為外科接診（包括問診和查體），形式為教師講解和演示。集中培訓結(jié)束后，學員在管理病人過程中逐漸提高接診水平。兩組培訓教師和培訓教材相同。

實驗組在上述集中培訓的基礎上增加PAL。帶教教師組織學生利用課下時間開展PAL，加強外科病人接診練習（包括問診和查體）。具體流程為:（1）學生分組。將學生分成若干PAL小組，每組3～4人。分組時盡量平衡各PAL小組的學習成績以及活躍程度。每個PAL小組由組員推選一名組長作為學習的組織者。（2）PAL組長組織組員課下練習接診，地點在臨床技能中心、病房示教室或者寢室。PAL小組成員分別扮演接診醫(yī)生、病人和考官。扮演醫(yī)生和病人的兩名組員進行接診演練后，由扮演考官的學員進行點評。組內(nèi)輪流角色扮演，使每名學員都有點評別人和被別人點評的機會。兩個月內(nèi)共進行8次PAL。教師不參加課下練習。（3）總結(jié)反思。在PAL結(jié)束后舉行總結(jié)會，各PAL小組交流學習體會，最后教師進行點評。

1.2.2 效果評價（1）出科考試。包括理論筆試、實踐考核兩部分。理論筆試:從題庫中抽取試題，包括客觀題50分和主觀題50分，滿分100分。實踐考核:采用Mini-CEX評價學員接診表現(xiàn)。兩組考試內(nèi)容、形式、時間和考官完全相同?？脊俨恢缹W員來自實驗組還是對照組。Mini-CEX考試使用經(jīng)過專門訓練的標準化病人。

（2）醫(yī)學教育環(huán)境測量。采用由英國Dundee大學研發(fā)的醫(yī)學教育環(huán)境測量工具DREEM量表評估醫(yī)學教育環(huán)境[4]。DREEM量表是國際公認的醫(yī)學教育測量工具，在國內(nèi)外醫(yī)學教育研究中被廣為使用[3-5]。量表包括5個子領域，分別是學生對學習的知覺、學生對環(huán)境的知覺、學生對教師的知覺、學生對社交的自我知覺、學生對學術的自我知覺。每個子領域分別有7～12個問題，量表共50個問題。每個問題都對應5個備選答案:非常同意、同意、不確定、不同意和非常不同意，分別賦值4、3、2、1、0分。按照總分把醫(yī)學教育環(huán)境分為問題嚴重（0～50分）、問題很多（51～100分）、較好（101～150分）和很好（151～200分）4個等級。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

實驗組和對照組學生的平均年齡分別為（27.00±1.17）歲和（27.07±1.48）歲，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.193，P=0.848）。男女比均為2∶1。實驗組和對照組學生既往出科考試平均成績分別為（70.13±6.19）分和（70.00±5.70）分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.087，P=0.931）。實驗組和對照組學生既往輪轉(zhuǎn)時間分別為（12.73±5.36）個月和（13.03±7.56）個月，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.177，P=0.860）。

2.2 兩組出科考試成績比較

實驗組理論筆試客觀題成績與對照組比較無顯著性差異，主觀題成績和總成績與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組理論筆試成績比較（±s，分）

表1 兩組理論筆試成績比較（±s，分）

實驗組（n=3 0）對照組（n=3 0）t值P值組別 客觀題3 4.9 0±3.1 4 3 5.3 7±2.9 7 0.5 9 1 0.5 5 7主觀題3 7.2 0±3.3 3 3 5.0 3±3.2 7 2.5 4 3 0.0 1 4總成績7 2.1 0±4.8 9 7 0.4 1±3.8 6 2.3 4 5 0.0 2 3

2.3 兩組實踐考核成績比較

實驗組病史采集、體格檢查、人文關懷、溝通技巧、整體表現(xiàn)項目得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。實驗組臨床診斷與處理、組織效能項目得分也高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組實踐考核成績比較（±s，分）

表2 兩組實踐考核成績比較（±s，分）

項目實驗組（n=3 0）病史采集體格檢查人文關懷臨床診斷與處理溝通技巧組織效能整體表現(xiàn)對照組（n=3 0）5.3 4±1.4 7 5.3 4±1.2 9 5.3 1±1.4 4 5.7 6±1.3 8 5.5 2±1.3 5 5.7 6±1.2 1 5.5 9±0.9 1 6.4 3±1.3 8 6.5 3±1.3 8 6.2 0±1.3 5 6.0 7±1.3 9 6.4 7±1.5 3 5.7 7±1.2 8 6.3 0±1.1 8 t值2.9 3 1 3.4 4 5 2.4 4 8 0.8 5 5 2.5 2 6 0.0 2 5 2.6 0 0 P值0.0 0 5 0.0 0 1 0.0 1 7 0.3 9 6 0.0 1 4 0.9 8 0 0.0 1 2

2.4 兩組課下學習時間比較

對照組課下學習時間為（12.43±5.91）小時，實驗組課下學習時間為（34.07±4.46）小時，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=16.006，P=0.000）。

2.5 兩組醫(yī)學教育環(huán)境測量結(jié)果比較

對照組DREEM量表總分為（140.17±10.50）分，實驗組為（151.53±22.30）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在5個子領域中，學生對學習的知覺、學生對教師的知覺、學生對環(huán)境的知覺3個子領域得分組間比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，見表 3）。

表3 兩組醫(yī)學教育環(huán)境測量結(jié)果比較（±s，分）

表3 兩組醫(yī)學教育環(huán)境測量結(jié)果比較（±s，分）

子領域?qū)W生對學習的知覺學生對教師的知覺學生對學術的自我知覺學生對環(huán)境的知覺學生對社交的自我知覺總分滿分4 8 4 4 3 2 4 8 2 8 2 0 0對照組3 2.8 3±2.6 9 3 4.4 7±2.4 0 2 2.2 0±2.0 2 3 3.5 3±3.7 8 1 7.1 3±2.6 6 1 4 0.1 7±1 0.5 0實驗組3 6.7 7±5.3 8 3 6.5 0±4.4 9 2 3.2 0±3.6 1 3 6.5 3±6.6 6 1 8.5 3±4.1 1 1 5 1.5 3±2 2.3 0 t值3.5 8 1 2.1 8 6 1.3 2 2 2.1 4 7 1.5 6 6 2.5 2 5 P值0.0 0 1 0.0 3 3 0.1 9 1 0.0 3 6 0.1 2 3 0.0 1 4

3 討論

3.1 PAL是一種以學生為中心的教學方法，是對課堂教學的有益補充

以往我國的醫(yī)學教育多關注課堂教學。課堂上教師通過講授法或者示教法向?qū)W生傳授知識和技能。這種以教師為中心的教學形式的優(yōu)點是講授系統(tǒng)、權威，缺點是不宜調(diào)動學生積極性，不利于培養(yǎng)學生自主學習能力和綜合分析能力[10]。PAL是一種以學生為中心的教學方法，利用課余時間開展[4]。教師不直接參與教學，由組長帶領組員通過問答、協(xié)作、點評等手段進行自主學習[5]。這種教學方式的優(yōu)點是有利于培養(yǎng)學生自主學習能力和溝通交流能力，而且不占用課堂時間，不占用教師的時間。在目前課堂時間和教師數(shù)量相對不足的國情下，具有獨特的優(yōu)勢，是對課堂教學的有益補充。但目前我國的PAL剛剛起步，如何保證教學質(zhì)量、設計最佳教學流程等尚需進一步探索。

3.2 PAL有助于提高教學質(zhì)量

作為一種以學生為中心的教學方法，PAL可以有效激發(fā)學生學習興趣[5]。以本研究為例，學生課下通過角色扮演反復練習問診和體格檢查，通過扮演考官，發(fā)現(xiàn)并點評其他學生存在的問題。這種角色互換和點評可以有效提高學習效果。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組課下學習時間顯著多于對照組，說明PAL帶動了學生課下學習的時間投入，時間投入的增加對于學習效果的提高具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，實驗組出科考試成績顯著高于對照組。這不僅體現(xiàn)在實踐考核上，也同樣體現(xiàn)在考查臨床分析能力的主觀題考試中，從而驗證了本研究的假設。

3.3 PAL有助于改善醫(yī)學教育環(huán)境

PAL作為一種以醫(yī)學生為中心的教學方法，強化了學生在教學中的主體地位，摒除了傳統(tǒng)教學教師“一言堂、滿堂灌”的弊端，有利于激發(fā)學生積極性和主動性，使學生真正成為課堂的主人，從而改善學生對醫(yī)學教育環(huán)境的感知。本研究結(jié)果顯示，實驗組學生對學習的知覺、學生對教師的知覺、學生對環(huán)境的知覺3個子領域的得分顯著高于對照組，說明PAL顯著改善了學生對學習的知覺、對教師的知覺和對環(huán)境的知覺。實驗組的總分不僅顯著高于對照組，而且從對照組的“較好”水平提升到了“很好”水平，說明PAL能有效改善學生對醫(yī)學教育環(huán)境的感知。

4 結(jié)語

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中增加PAL是對現(xiàn)有教學的有益補充，有利于提高教學質(zhì)量，改善學員對醫(yī)學教育環(huán)境的感知，為改善醫(yī)學教育環(huán)境提供了新的思路。