董化娣，夏冬云，魏 敏

（南京鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210036）

隨著護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的不斷深入，以?？谱o(hù)理服務(wù)為主的護(hù)理門診日益增多，滿足了人們不斷增長的護(hù)理需求[1-2]。在此背景下，越來越多的教學(xué)醫(yī)院為實習(xí)護(hù)生提供門診實習(xí)機(jī)會，以提高護(hù)生綜合能力。傷口護(hù)理門診是由具備豐富的傷口、造口護(hù)理經(jīng)驗的?？谱o(hù)士為患者提供以傷口護(hù)理為主的場所[3]。傷口護(hù)理門診?？菩詮?qiáng)，實習(xí)護(hù)生除了要達(dá)成知識和技能目標(biāo)要求外，還要達(dá)成情感目標(biāo)，要將知識、技能和態(tài)度有機(jī)結(jié)合，這就對實習(xí)帶教內(nèi)容和形式提出了更高要求?；旌鲜浇虒W(xué)是一種線上＋線下的教學(xué)方式，既能發(fā)揮教師引導(dǎo)、啟發(fā)、監(jiān)控教學(xué)過程的主導(dǎo)作用，又能充分體現(xiàn)護(hù)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性與創(chuàng)造性[4]。敘事教育是指通過解釋現(xiàn)象學(xué)的方法，解釋、分析和重構(gòu)護(hù)生的生活經(jīng)歷，以達(dá)到教育目的的一種教學(xué)方法[5-7]。目前，國內(nèi)對基于混合式教學(xué)的敘事教育應(yīng)用于專科護(hù)理門診還在探索階段，缺乏系統(tǒng)性研究。本研究在傷口護(hù)理門診實習(xí)帶教過程中，采用基于混合式教學(xué)的敘事教育，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

采用方便抽樣的方法選取2019年7—12月和2020年7—12月在南京某三級甲等醫(yī)院傷口護(hù)理門診實習(xí)的護(hù)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）全日制護(hù)理專業(yè)學(xué)生；（2）首次進(jìn)行臨床護(hù)理實習(xí)；（3）按照實習(xí)輪轉(zhuǎn)計劃進(jìn)入傷口護(hù)理門診實習(xí)；（4）知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）病假、事假≥3個月；（2）傷口護(hù)理門診實習(xí)期間請假≥1次；（3）因個人原因中途退出者。共納入研究對象112名，男16名，女96名；年齡18～23歲，平均（19.2±2.3）歲；文化程度:大專72名，本科40名。2019年7—12月納入的56名研究對象為對照組，2020年7—12月納入的56名研究對象為實驗組，兩組護(hù)生一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 實習(xí)帶教方法

2.1.1 對照組 采用常規(guī)實習(xí)帶教模式。按照醫(yī)院護(hù)理部制訂的實習(xí)大綱和科室實習(xí)計劃進(jìn)行實習(xí)帶教。護(hù)生進(jìn)入傷口護(hù)理門診后，根據(jù)帶教教師當(dāng)周值班安排，以一對一的方式進(jìn)行傳統(tǒng)帶教，學(xué)習(xí)傷口護(hù)理?？评碚撝R和操作技能，實習(xí)結(jié)束后進(jìn)行理論考試和操作技能考核。

2.1.2 實驗組 采用基于混合式教學(xué)的敘事教育進(jìn)行實習(xí)帶教。由一名傷口護(hù)理門診護(hù)士長和3名傷口護(hù)理?？谱o(hù)士組成帶教小組，統(tǒng)一帶教思路與目標(biāo)，共同制訂基于混合式教學(xué)的敘事教育帶教方案，結(jié)合傷口護(hù)理門診特點和現(xiàn)有教學(xué)資源，查閱文獻(xiàn)資料，確定兩個教學(xué)模塊，即傷口護(hù)理專科的職業(yè)認(rèn)同和傷口護(hù)理中的人文關(guān)懷。采用混合式教學(xué)，充分利用線上線下資源，全面開展傷口護(hù)理門診實習(xí)帶教。

（1）敘事教育素材庫建設(shè)。圍繞傷口護(hù)理?？频穆殬I(yè)認(rèn)同和傷口護(hù)理中的人文關(guān)懷兩大模塊，通過網(wǎng)絡(luò)收集影音圖文資料，如文章、視頻、照片等，結(jié)合傷口護(hù)理門診實際情況拍攝視頻短片和照片，撰寫文章，介紹傷口護(hù)理的專業(yè)化發(fā)展歷程、傷口造口師的成長與工作、患者的多元化需求等，最終形成敘事教育素材庫，包括真實人物故事4例、新聞報道5則、專題訪談3篇等。

（2）線上教學(xué)。上崗前3天，通過微信群將傷口護(hù)理門診敘事教育素材庫資源推送給護(hù)生，要求護(hù)生利用空余時間學(xué)習(xí)。同時，撰寫一篇心得體會，談?wù)剬谧o(hù)理的認(rèn)識。

（3）線下實習(xí)。護(hù)生進(jìn)入傷口護(hù)理門診后，根據(jù)帶教教師當(dāng)周值班安排，以一對一的方式進(jìn)行帶教。圍繞傷口護(hù)理?？频穆殬I(yè)認(rèn)同和傷口護(hù)理中的人文關(guān)懷兩大模塊，充分利用實習(xí)時間，嚴(yán)格按照敘事教育帶教方案實施帶教。第1天，熟悉傷口護(hù)理門診工作環(huán)境和工作內(nèi)容，了解傷口護(hù)理門診的工作流程、崗位職責(zé)和人員構(gòu)成；第2～3天，了解常見傷口類型，結(jié)合具體病例熟悉各種傷口換藥方法和特點，教學(xué)過程中融入人文關(guān)懷理念，強(qiáng)調(diào)“以人為本、以患者為中心”；第4～5天，介紹傷口護(hù)理專科發(fā)展現(xiàn)狀，以帶教教師為例，介紹如何成為傷口護(hù)理專科護(hù)士，傳遞正確護(hù)理價值觀，增強(qiáng)實習(xí)護(hù)生職業(yè)自豪感。線下實習(xí)時，要求護(hù)生撰寫不少于200字的反思日記，圖文結(jié)合，發(fā)送給帶教教師。實習(xí)期間，組織一次小組分享會，安排一名帶教教師，由護(hù)生分享自己的實習(xí)體會，帶教教師針對護(hù)生提出的問題進(jìn)行解答，鼓勵護(hù)生積極表達(dá)。

2.2 評價工具

2.2.1 護(hù)生職業(yè)認(rèn)同量表 采用郝玉芳[8]設(shè)計的護(hù)生職業(yè)認(rèn)同量表，共5個維度，分別是自我概念、留職獲益與離職風(fēng)險、社會比較與自我反思、職業(yè)選擇的自主性和社會說服，共17個條目。量表采用Likert 5級評分法，1代表“很不符合”，5代表“很符合”，條目12為反向計分，各條目得分相加即為總分?？偡譃?7～85分，得分越高說明護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感越強(qiáng)。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為 0.827。

2.2.2 人文關(guān)懷能力評價量表 Ngozi編制了人文關(guān)懷能力評價量表（Caring Ability Inventory，CAI）用于測評研究對象的人文關(guān)懷能力，吳冰[9]對其進(jìn)行漢化，形成中文版人文關(guān)懷能力評價量表。該量表共37個條目，分為3個維度，即認(rèn)知（14個條目）、勇氣（13個條目）和耐心（10個條目），量表采用Likert 7級評分法，從“完全反對”至“完全贊同”分別賦值1～7分，總分為37～259分，得分越高表示護(hù)生關(guān)懷能力越強(qiáng)。

2.3 資料收集方法

在實習(xí)前和實習(xí)后一周分別使用護(hù)生職業(yè)認(rèn)同量表和人文關(guān)懷能力評價量表對兩組進(jìn)行測評。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明研究目的、意義及注意事項，待護(hù)生知情同意后發(fā)放問卷，當(dāng)場收回。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均由雙人錄入Epidata軟件并校對。采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布，則采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述；若為偏態(tài)分布，則采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述。組間比較采用獨立樣本t檢驗、卡方檢驗或秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 實習(xí)前后兩組職業(yè)認(rèn)同比較

實習(xí)前，實驗組護(hù)生職業(yè)認(rèn)同量表總分為（60.45±10.57）分，對照組為（59.47±10.88）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.113，P＞0.05）；實習(xí)后，實驗組各維度得分及總分均高于對照組（P<0.001），見表 1。

表1 實習(xí)后兩組護(hù)生職業(yè)認(rèn)同量表得分比較（±s，分）

表1 實習(xí)后兩組護(hù)生職業(yè)認(rèn)同量表得分比較（±s，分）

組別n 自我概念 職業(yè)選擇的自主性實驗組對照組t值P 56 56 22.42±3.42 18.46±4.61 5.419＜0.001留職獲益與離職風(fēng)險14.48±1.93 13.54±2.84 5.533＜0.001社會比較與自我反思11.75±1.76 10.47±2.49 4.883＜0.001 8.34±1.27 7.53±1.53 2.496＜0.001社會說服8.66±1.27 7.08±1.83 5.315＜0.001總分64.81±7.83 55.49±10.23 6.127＜0.001

3.2 實習(xí)前后兩組人文關(guān)懷能力比較

實習(xí)前，實驗組人文關(guān)懷能力評價量表總分為（154.27±20.68）分，對照組為（153.48±20.94）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.736，P＞0.05）；實習(xí)后，實驗組各維度得分及總分均高于對照組（P<0.001），見表 2。

表2 實習(xí)前后兩組人文關(guān)懷能力評價量表得分比較（±s，分）

表2 實習(xí)前后兩組人文關(guān)懷能力評價量表得分比較（±s，分）

實驗組對照組t值P組別 勇氣51.24±6.44 42.83±9.15 5.211＜0.001 56 56 n 認(rèn)知69.16±7.23 61.19±8.54 10.345＜0.001耐心54.11±6.55 43.23±7.05 4.668＜0.001總分171.13±20.41 158.64±21.38 10.721＜0.001

4 討論

4.1 基于混合式教學(xué)的敘事教育有助于增強(qiáng)傷口護(hù)理門診實習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同

職業(yè)認(rèn)同是指個體對從事職業(yè)的社會價值、目標(biāo)及其他因素的肯定評價。本研究結(jié)果顯示，實習(xí)后，實驗組護(hù)生職業(yè)認(rèn)同量表得分顯著高于對照組（P<0.001），該結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[10-12]，說明基于混合式教學(xué)的敘事教育有助于增強(qiáng)實習(xí)護(hù)生職業(yè)認(rèn)同。傷口造口護(hù)理師是?？谱o(hù)士中起步和發(fā)展較早的專業(yè)領(lǐng)域，我國現(xiàn)已培養(yǎng)一批具有豐富臨床經(jīng)驗和較強(qiáng)實踐能力的傷口造口護(hù)理師，對護(hù)理專業(yè)的深入發(fā)展具有重要意義，極大地改變了社會對護(hù)理行業(yè)的固有認(rèn)識，也為護(hù)理工作者的職業(yè)生涯規(guī)劃提供了參考。實習(xí)護(hù)生對于護(hù)理行業(yè)的認(rèn)知大多來自學(xué)校教育和自身經(jīng)歷，對護(hù)理?？普J(rèn)識有限，往往存在專業(yè)思想不穩(wěn)定、職業(yè)認(rèn)同障礙等情況[13]。本研究以傷口護(hù)理為切入點，以傷口護(hù)理?？频穆殬I(yè)認(rèn)同為主題，充分利用臨床現(xiàn)有帶教資源，利用線上＋線下的教學(xué)方式，以傷口護(hù)理門診護(hù)士為帶教教師，通過帶教教師的真實經(jīng)歷和工作情況，使實習(xí)護(hù)生感受到護(hù)理專業(yè)的價值，重新建構(gòu)對護(hù)理專業(yè)的認(rèn)知，增強(qiáng)職業(yè)自豪感，產(chǎn)生角色認(rèn)同和職業(yè)認(rèn)同。

4.2 基于混合式教學(xué)的敘事教育有利于提高傷口護(hù)理門診實習(xí)護(hù)生的人文關(guān)懷能力

本研究結(jié)果顯示，實習(xí)后，實驗組人文關(guān)懷能力評價量表得分顯著高于對照組（P<0.001），與既往研究結(jié)果一致[14-16]，說明基于混合式教學(xué)的敘事教育可顯著提高傷口護(hù)理門診實習(xí)護(hù)生的人文關(guān)懷能力。不同于普通病房，傷口護(hù)理門診是由?？谱o(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理服務(wù)單元，護(hù)士與患者及其家屬的溝通交流更頻繁，并且直接由護(hù)士為患者提供診療服務(wù)，因此對護(hù)士人文關(guān)懷能力要求更高。本研究在實習(xí)前將圍繞傷口護(hù)理人文關(guān)懷的敘事教育資源通過線上平臺推送給護(hù)生，以鮮活的事例提高護(hù)生感知關(guān)懷的能力。進(jìn)入實習(xí)后，通過與患者接觸、觀摩帶教教師與患者互動，進(jìn)一步激發(fā)護(hù)生人文關(guān)懷情感。將混合式教學(xué)引入臨床帶教，為護(hù)生提供個性化的學(xué)習(xí)時間、空間和多種學(xué)習(xí)渠道，鼓勵護(hù)生撰寫實習(xí)反思、小組分享，通過情景再現(xiàn)、角色扮演產(chǎn)生情感共鳴，進(jìn)一步引導(dǎo)護(hù)生感悟人文關(guān)懷內(nèi)涵，最終提高人文關(guān)懷能力[17]。

基于混合式教學(xué)的敘事教育為護(hù)生提供了一種高度參與、個性化的學(xué)習(xí)體驗，對護(hù)生職業(yè)態(tài)度的培養(yǎng)發(fā)揮積極作用，但該模式仍需經(jīng)過實踐檢驗和不斷完善，與多種教學(xué)方法深度融合，以便在臨床護(hù)理教學(xué)中推廣和發(fā)展。