宋子健 丁宇翔 周勤

中圖分類號(hào):R783.1, R782.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.008

拔牙窩的自然愈合過(guò)程伴隨著牙槽骨的吸收，外傷、牙周炎等因素拔牙的患者其牙槽骨缺損更加嚴(yán)重，造成骨量不足，導(dǎo)致牙槽嵴高度與寬度的減少，使義齒或種植牙修復(fù)困難[1]。牙槽嵴保存術(shù)主要指的是拔牙術(shù)后在牙槽窩內(nèi)充填植骨材料，結(jié)合引導(dǎo)骨再生技術(shù)以達(dá)到保存牙槽嵴骨量及重建骨缺損的一類治療方法。

目前臨床主要使用的植骨材料包括：自體骨、異體骨、異種骨、合成骨。自體骨無(wú)免疫排斥反應(yīng)，成骨良好，一直是骨修復(fù)材料的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-3]。然而自體骨來(lái)源部位會(huì)造成二次損傷。以Bio-Oss?為代表的去蛋白異種牛骨材料，由于徹底去除了有機(jī)成分而降低了疾病傳染和免疫排斥的風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)源廣泛，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[4]。Bio-Oss collagen?是在Bio-Oss?骨粉中添加10%的可吸收膠原成分將 Bio-Oss?骨粉顆粒相互交聯(lián)，塑造成塊狀，同時(shí)膠原成分的降解有利于新骨的生成，更加適用于牙槽嵴保存術(shù)。但該產(chǎn)品體積小，價(jià)格高昂，不利于在國(guó)內(nèi)廣泛臨床應(yīng)用。因此本試驗(yàn)選用國(guó)產(chǎn)含透明質(zhì)酸鈉無(wú)機(jī)牛骨植骨塊作為試驗(yàn)組，觀察其牙槽嵴保存效果，研究是否可以代替Bio-Oss collagen?成為國(guó)內(nèi)市場(chǎng)主要的植骨材料。

1 材料與方法

1.1 主要材料

國(guó)產(chǎn)含透明質(zhì)酸鈉無(wú)機(jī)牛骨植骨塊(規(guī)格:10 mm×5 mm×5 mm)(陜西佰傲再生醫(yī)學(xué)有限公司)；Bio-Oss collagen?100 mg、Bio-Gide?可吸收生物膜(規(guī)格為25 mm×25 mm)(Geistlich 公司，瑞士)。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)18 周歲≤年齡≤65 周歲，男性或女性患者；(2)有鄰牙存在需要拔除上頜或下頜第一磨牙后進(jìn)行植骨的患者；(3)牙槽窩骨壁存在骨缺損，且缺損處最低點(diǎn)距離牙槽嵴的垂直高度≥5 mm。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重度牙周炎患者，有吸煙史患者；(2)3 個(gè)月內(nèi)接受可能影響骨代謝的藥物治療的患者；(3)活動(dòng)性感染性病變、代謝性骨病活動(dòng)期產(chǎn)生的各種牙槽骨缺損；(4)糖尿病患者(經(jīng)藥物控制空腹血糖仍≥8.0 mmol/L)；(5)過(guò)敏性體質(zhì)患者；(6)孕婦、哺乳期婦女及6 個(gè)月內(nèi)有懷孕計(jì)劃的人群。

1.3 臨床資料倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

本試驗(yàn)遵循赫爾辛基宣言(2000年版) 、SFDA頒布的《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》以及相關(guān)的法規(guī)，本試驗(yàn)通過(guò)了倫理審查(批號(hào): IRB-REV-2017026，中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院)。按上述病例納入標(biāo)準(zhǔn)，于2018 年06 月～2018 年12 月在中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔外科就診的80 例患者，試驗(yàn)組與對(duì)照組各40 例。

1.4 手術(shù)方法

所有受試患者術(shù)前 0.5 h服用阿莫西林膠囊，使用阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤(rùn)麻醉，微創(chuàng)拔除患牙，清除炎癥肉芽組織。試驗(yàn)組和對(duì)照組分別將國(guó)產(chǎn)含透明質(zhì)酸鈉無(wú)機(jī)牛骨植骨塊和Bio-Oss collagen?與患者血液混合，植入拔牙窩處，用無(wú)菌器械適當(dāng)塑形，植骨材料充填與牙槽嵴頂端平齊或略高，將Bio-Gide 生物膜修剪后兩端塞入頰、舌側(cè)牙齦袋內(nèi)覆蓋拔牙創(chuàng)，“8”字縫合法將拔牙創(chuàng)兩側(cè)軟組織瓣縫合，固定生物膜，拔牙創(chuàng)敞開(kāi)式愈合(圖1～2)。術(shù)后3 d常規(guī)口服抗生素，1 周內(nèi)氯已定液漱口，2 周后拆線。

圖1 試驗(yàn)組手術(shù)步驟

1.5 臨床觀察

術(shù)后常規(guī)觀察傷口愈合情況。術(shù)后12 周、24 周復(fù)診。

圖2 對(duì)照組手術(shù)步驟

1.6 影像學(xué)評(píng)價(jià)

本研究采用 CBCT 檢查掃描材料填充區(qū)域最大高度和寬度，準(zhǔn)確地測(cè)量材料填充后牙槽骨的變化，術(shù)后即刻及術(shù)后24 周時(shí)拍攝CBCT。測(cè)量方法見(jiàn)圖3。

圖3 CBCT測(cè)量充填材料部位的牙槽骨寬度、高度方法

1.7 組織學(xué)觀察

選取20 例需要進(jìn)行種植術(shù)的患者骨組織標(biāo)本進(jìn)行VG染色與分析，對(duì)骨組織標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)觀察。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較兩組病例術(shù)后即刻和術(shù)后24 周牙槽嵴寬度和高度的變化有無(wú)差異。

2 結(jié) 果

本臨床試驗(yàn)共納入80 例需要牙槽嵴保存的患者。切口愈合良好;術(shù)后24 周內(nèi)無(wú)排異反應(yīng)。經(jīng)過(guò)植骨術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的牙槽骨高度在24 周后均得到了良好保存。術(shù)后12 周復(fù)診：拔牙傷口愈合良好，未出現(xiàn)紅腫等不良反應(yīng)(圖4)。

術(shù)后24周復(fù)診：軟組織愈合良好并上皮化，牙槽嵴形態(tài)保存良好，寬度略減少(圖4)。

圖4 植骨術(shù)后軟組織恢復(fù)情況

2.1 影像學(xué)觀察

通過(guò)術(shù)后即刻與術(shù)后24 周(圖5)CBCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組牙槽嵴垂直高度的減少骨量分別為(0.63±0.11) mm和(0.51±0.59) mm，水平寬度的減少骨量分別為(1.26±0.17) mm和(1.45±0.21) mm。兩組結(jié)果經(jīng)t檢驗(yàn)后，P值均大于0.05。

圖5 術(shù)后CBCT影像測(cè)量結(jié)果

兩組寬度與高度變化組間差別比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 術(shù)后即刻與術(shù)后24 周試驗(yàn)組和對(duì)照組牙槽嵴寬度和高度測(cè)量值比較 (mm)Tab 1 Comparision of CBCT measurements of alveolar ridge width and height immediately and 24 weeks after surgery between groups (mm)

2.2 組織學(xué)觀察結(jié)果

組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，新生骨緊密結(jié)合在無(wú)機(jī)牛骨植骨塊周圍，同時(shí)分化出少量成骨細(xì)胞(圖6)。

圖6 VG染色結(jié)果

3 討 論

種植修復(fù)作為目前較為先進(jìn)的一種修復(fù)牙缺失的方法，因其能較好的為義齒提供理想合理的支撐和固位，恢復(fù)咀嚼功能，而且具有不傷害鄰牙，美觀舒適等優(yōu)點(diǎn)，所以越來(lái)越多的被廣大患者所接受。但是，受植區(qū)良好的骨條件是實(shí)現(xiàn)植體與骨結(jié)合的重要因素，充足的骨量對(duì)種植體的支持固定、改善種植修復(fù)的美觀效果、延長(zhǎng)種植體使用壽命等方面均有重要意義。

牙種植術(shù)需要充足的骨量容納種植體，牙槽嵴骨量不足會(huì)直接影響種植效果。對(duì)于上、下頜后牙拔除后需要種植修復(fù)的病例，尤其需要保持牙槽嵴高度及寬度，以保證有足夠的骨量行種植手術(shù)。

Tan等[5]系統(tǒng)的評(píng)價(jià)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，得出拔牙后半年之內(nèi)，出現(xiàn)約 29%～63%的牙槽骨水平寬度的減少，11%～22%的垂直高度的減少。Ten等[6]也發(fā)現(xiàn)，拔牙后正常愈合的拔牙窩，相比于拔牙前牙槽骨水平寬度平均減少2.6～4.6 mm，垂直高度平均減少0.4～3.9 mm。H?mmerle等[7]發(fā)現(xiàn)拔牙后未進(jìn)行牙槽嵴保存術(shù)的患者半年內(nèi)牙槽嵴水平寬度平均減少3.8 mm，垂直高度平均減少1.24 mm。諸多學(xué)者的研究表明，牙槽嵴高度和寬度的減少在拔牙后前3 個(gè)月變化最大[8-9]。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為即刻種植對(duì)拔牙后種植位點(diǎn)的保存有一定的作用[10-12]。在之前的牙槽嵴保存臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純使用Bio-Oss植骨材料牙槽窩內(nèi)成骨不佳，新骨生成量少[13]，而B(niǎo)io-Oss collagen?的膠原成分的降解有利于新骨的生成，更加適用于牙槽嵴保存術(shù)。

在本次實(shí)驗(yàn)中，從影像學(xué)結(jié)果來(lái)看，兩組的牙槽骨高度及寬度在24 周后均得到了良好的保存，相比于其他文獻(xiàn)所報(bào)道的不經(jīng)過(guò)治療的而任其自然愈合的拔牙窩，用這兩種植骨材料植骨均取得了較好的結(jié)果。本次臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組所入選的進(jìn)行的牙槽嵴保存病例均有效果，主要表現(xiàn)為減少了牙槽骨的吸收。通過(guò)對(duì)術(shù)后即刻和術(shù)后24 周CBCT結(jié)果的分析得到在牙槽嵴保存術(shù)第24周之后，兩組的牙槽嵴水平寬度和垂直高度均有減少，其中垂直高度的骨量減少為(0.63±0.11) mm和(0.51±0.59) mm，水平寬度的骨量減少為(1.26±0.17) mm和(1.45±0.21) mm。兩組結(jié)果經(jīng)t檢驗(yàn)后，P值均大于0.05，說(shuō)明試驗(yàn)組和對(duì)照組牙槽嵴寬度與高度的變化結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明含透明質(zhì)酸鈉無(wú)機(jī)牛骨植骨塊對(duì)牙槽嵴保存的效果與Bio-Oss collagen?無(wú)明顯差別。

4 結(jié) 論

含透明質(zhì)酸鈉無(wú)機(jī)牛骨植骨塊具有良好的牙槽嵴保存作用，并且具有良好的生物相容性。含透明質(zhì)酸鈉無(wú)機(jī)牛骨植骨塊的牙槽嵴保存效果非劣效于Bio-Oss collagen?骨填充材料。