左恩俊 李蓉 黃雅婷 張鑫楣 李曉杰

中圖分類號:R781.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.019

牙本質(zhì)脫敏劑是治療DH最簡單和便捷的方法，家庭和診室都可以應(yīng)用。UltraEZ脫敏劑是一種獨(dú)特的脫敏凝膠，主要成分是3%硝酸鉀和0.11%氟離子。許多臨床試驗(yàn)研究[3-5]已經(jīng)證實(shí)硝酸鉀和氟離子均能夠緩解DH，但長期效果不佳。

為了尋求更佳的治療DH的臨床手段，人們從上世紀(jì)80年代起開始使用激光，經(jīng)過30多年的發(fā)展，臨床效果逐步得到證實(shí)。Er∶YAG激光是一種安全快捷的治療DH的新興治療措施，其安全無創(chuàng)、操作簡單，近年來受到學(xué)者和臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。一些研究表明Er∶YAG激光在治療DH的長期效果明顯好于脫敏劑[6-7]。另有學(xué)者認(rèn)為激光和脫敏劑聯(lián)合應(yīng)用能夠起到更好的協(xié)同效果[8-9]。本研究將探討UltraEZ脫敏劑聯(lián)合Er∶YAG激光治療DH是否會(huì)獲得更佳和更持久的脫敏效果。

1 資料與方法

1.1 對象和分組

選擇2019 年01 月～12 月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的牙本質(zhì)過敏癥患者75 例共194 顆患牙(表1～2)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身健康狀態(tài)良好，具有良好的認(rèn)知和表述能力，能持續(xù)參加治療研究；(2)冷空氣刺激法測得牙本質(zhì)敏感度(VAS) 在5 分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)齲病、牙周病、牙髓炎、隱裂、牙折、修復(fù)體患牙;(2)治療前6 個(gè)月內(nèi)經(jīng)過脫敏治療或使用過脫敏牙膏；(3)治療前3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行牙周手術(shù)和正畸治療；(4)治療前1 個(gè)月內(nèi)使用止痛劑、抗驚厥劑、鎮(zhèn)靜劑和抗炎藥物；(5)妊娠期和哺乳期婦女；(6)對本研究所用脫敏劑過敏。

表1 納入本項(xiàng)研究患者的年齡和性別分布Tab 1 The age and gender distribution of patients included in the study

表2 納入本項(xiàng)研究194 顆患牙位置分布Tab 2 The position of 194 teeth included in the study

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查后批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為UltraEZ組，25 例患者65 顆患牙；Er∶YAG激光組：25 例患者60 顆患牙；UltraEZ+Er∶YAG激光組；25 例患者69 顆患牙。各組患者的性別、年齡、牙位等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 材料與設(shè)備

UltraEZ脫敏劑(皓齒，美國)；Er∶YAG 激光(Fotona，斯洛文尼亞)。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 UltraEZ組：清潔，隔濕，干燥患牙后，于敏感部位涂布UltraEZ脫敏凝膠1 min，保持3 min后漱口清除。Er∶YAG激光組：清潔，隔濕，干燥患牙后，Er∶YAG激光移動(dòng)照射敏感部位20 s(功率：0.4 W；頻率：10 Hz；能量：40 mJ；照射距離：1 cm；手具：R14)。UltraEZ+Er∶YAG激光組：清潔，隔濕，干燥患牙后，于敏感部位涂布UltraEZ脫敏凝膠3 min，然后使用Er∶YAG激光照射，方法同Er∶YAG激光組?；颊叻謩e接受相應(yīng)治療1 次。

1.3.2 療效評價(jià) 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價(jià)治療效果，從0 分(無痛)到10 分(劇痛)疼痛逐漸增加 。分別采用冷氣刺激(棉球隔離鄰牙，用三用槍在垂直牙面2 mm 處，吹壓縮空氣1 s)和機(jī)械刺激(牙科探針施以0.39 N力量探劃患牙敏感區(qū)域)測試敏感牙齒治療前基線、即刻、4 周、12 周的VAS 值。冷氣刺激和機(jī)械刺激時(shí)間間隔為5 min。所有操作均由同一名醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，采用單因素方差分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，采用LSD檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較，以α=0.05作為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

75 例患者共194 顆患牙全部完成臨床脫敏治療并在術(shù)后1、4和12 周完成隨訪，無牙髓損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。各組治療前基線VAS值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Er∶YAG激光組治療后4 周、12 周冷氣和機(jī)械刺激VAS值與UltraEZ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；UltraEZ+Er∶YAG激光組治療后即刻、1 周、4 周和12 周冷氣和機(jī)械刺激VAS值與UltraEZ組和Er∶YAG激光組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3～4)。Er∶YAG激光組治療后基線-4 周、基線-12周冷氣和機(jī)械刺激疼痛緩解程度與UltraEZ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表5～6)；UltraEZ+Er∶YAG激光組治療后基線-即刻、基線-1 周、基線-4 周和基線-12 周冷氣刺激疼痛緩解程度與UltraEZ組和Er∶YAG激光組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表5)；UltraEZ+Er∶YAG激光組治療后基線-即刻、基線-4 周和基線-12 周機(jī)械刺激疼痛緩解程度與UltraEZ組和Er∶YAG激光組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表6)。

表3 各組患牙治療前后冷氣刺激VAS值

表4 各組患牙治療前后機(jī)械刺激VAS值

表5 各組患牙冷氣刺激疼痛緩解程度

表6 各組患牙機(jī)械刺激疼痛緩解程度

3 討 論

牙本質(zhì)過敏癥以發(fā)作迅速、時(shí)間短暫和疼痛尖銳為臨床特點(diǎn)[10]。本項(xiàng)研究的一些患者主訴不能食用冷熱酸甜的水、飲料和食物，有的甚至無法刷牙，給日常的生活帶來了嚴(yán)重的困擾。目前，牙本質(zhì)過敏癥的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，主要有神經(jīng)學(xué)說、牙本質(zhì)纖維傳導(dǎo)學(xué)說和流體動(dòng)力學(xué)說?，F(xiàn)在為學(xué)者們廣泛接受的是流體動(dòng)力學(xué)說，該學(xué)說認(rèn)為牙本質(zhì)小管內(nèi)存在著牙本質(zhì)小管液，當(dāng)各種原因?qū)е卵辣举|(zhì)暴露，牙本質(zhì)小管過度開放時(shí)，外界刺激會(huì)使牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體過度流動(dòng)，這種液體的流動(dòng)引起了成牙本質(zhì)細(xì)胞和其突起的舒張或壓縮，從而影響到其周圍的神經(jīng)末梢產(chǎn)生沖動(dòng)，傳遞痛覺[11]。

UltraEZ脫敏凝膠，主要成分是3%硝酸鉀和0.11%氟離子。硝酸鉀是通過對牙髓神經(jīng)去極化和抑制疼痛感覺的傳導(dǎo)來脫敏。硝酸鉀治療的效果是由鉀鹽沿牙本質(zhì)小管擴(kuò)散引起的。這些鉀鹽直接作用于痛覺感受器細(xì)胞，當(dāng)細(xì)胞外鉀離子濃度足夠高時(shí)，便可以阻止動(dòng)作電位的傳導(dǎo)，進(jìn)而阻止它們對興奮性刺激作出反應(yīng)[12]。Peacock等[13]表明，軸突周圍鉀離子濃度超過0.08%是支持神經(jīng)元去極化的必要條件。同時(shí)，鉀鹽結(jié)晶能堵塞牙本質(zhì)小管，從而隔絕外界刺激，降低患牙的敏感程度[14]。本研究中UltraEZ組脫敏即刻的效果要低于1周后的效果，說明鉀離子在牙本質(zhì)小管內(nèi)需走行一段時(shí)間后才能到達(dá)神經(jīng)發(fā)揮更好的治療效果。但隨著時(shí)間的推移，鉀離子的脫敏作用逐漸減弱，這可能與牙本質(zhì)小管中鉀離子濃度的降低有關(guān)。UltraEZ脫敏凝膠尚中少量氟離子可與牙本質(zhì)小管中的鈣離子結(jié)合 形成鈣氟磷灰石晶體并沉積于其中。在牙表面涂抹氟化物的方法進(jìn)入牙本質(zhì)小管的氟離子有限，產(chǎn)生的晶體較小，對牙本質(zhì)小管的堵塞作用不太理想，治療效果尤其是遠(yuǎn)期療效不佳[15]。Wara-aswapati等[4]研究認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用硝酸鉀、一氟磷酸鈉和三氯生比單獨(dú)應(yīng)用硝酸鉀脫敏效果更好。在本項(xiàng)研究中，雖然UltraEZ脫敏凝膠含有硝酸鉀和氟離子，但4 周、12 周冷氣和機(jī)械刺激VAS值，以及基線-4周、基線-12周冷氣和機(jī)械刺激疼痛緩解程度均顯著低于Er∶YAG激光組和UltraEZ+Er∶YAG激光組，說明單獨(dú)應(yīng)用UltraEZ脫敏凝膠治療DH臨床脫敏效果有限，不是臨床的最佳選擇。

激光是另一種治療牙本質(zhì)敏感癥的有效方法，具有操作簡單、使用安全、起效迅速、無明顯刺激等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)30多年的發(fā)展，目前已經(jīng)有Nd∶YAG 激光、CO2激光和Er∶YAG 激光等多種激光治療DH。Er∶YAG 激光是近年應(yīng)用于治療牙本質(zhì)過敏的一種新型激光[16]，波長2 940 nm，脫敏機(jī)制主要是熱機(jī)械消融作用和其波長對水分子的高吸收，較高的吸水性能使牙本質(zhì)脫水牙本質(zhì)小管液蒸發(fā)，不溶性鹽類沉積，進(jìn)而封閉小管，起到牙本質(zhì)脫敏的作用[17]。Er∶YAG激光還具有較高的抑菌和殺菌能力，可增加牙本質(zhì)的抗酸能力[18-19]。有研究表明，Nd∶YAG激光的脫敏治療效果要明顯好于Er∶YAG激光[20]，但是Nd∶YAG激光，熱效應(yīng)強(qiáng)，易與牙體組織發(fā)生相互作用，在光斑處產(chǎn)生高溫，在極短的時(shí)間內(nèi)溫度迅速升高，而且穿透力強(qiáng)[21]，有研究表明牙髓溫度升高5 ℃就引起牙髓壞死[22]，所以，在使用Nd∶YAG激光時(shí)應(yīng)避免長時(shí)間、高能量照射，以免引起牙髓損傷以及牙本質(zhì)熔融和裂紋等現(xiàn)象[23]。相反，Er∶YAG激光的透射能力較弱，吸收深度較短，噴射的水能夠起到很好的降溫作用，牙髓溫度可以控制至安全范圍內(nèi)。Mollica等[24]研究Er∶YAG激光照射牙齒對牙髓腔溫度的影響，發(fā)現(xiàn)其牙髓腔溫度變化范圍在3 ℃以內(nèi)。因此，Er∶YAG 激光在治療DH 中對深層組織和牙髓的熱損傷小，安全性更高。Belal等[25]的研究表明Er∶YAG 激光比CO2激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)低，但是封閉牙本質(zhì)小管的數(shù)量卻顯著高于CO2激光。由此可見Er∶YAG 激光是一種安全可靠的治療DH的方式。本研究結(jié)果顯示Er∶YAG激光治療DH的臨床效果顯著高于UltraEZ脫敏凝膠，與Ipci等[26]的研究結(jié)果相似。另有一些學(xué)者研究表明激光聯(lián)合脫敏劑能起到更好的治療DH的臨床效果[8-9]，這在本項(xiàng)研究中得到進(jìn)一步證實(shí)。通過本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)Er∶YAG激光聯(lián)合UltraEZ脫敏凝膠能夠起到很好的協(xié)同作用，取得了比單獨(dú)應(yīng)用UltraEZ脫敏凝膠或Er∶YAG激光更佳的即刻和遠(yuǎn)期效果。但在在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意先涂布UltraEZ脫敏凝膠并等待數(shù)分鐘后再開始激光的照射，以有利于鉀離子和氟離子在牙本質(zhì)小管內(nèi)擴(kuò)散；在激光照射時(shí)應(yīng)保持工作端按照一定的順序持續(xù)移動(dòng)，避免在某一個(gè)部位停留，同時(shí)還需確保照射的敏感部位沒有遺漏。

Er∶YAG激光聯(lián)合UltraEZ脫敏凝膠治療DH，臨床操作簡單，技術(shù)敏感性低，脫敏效果比較理想，便于在臨床工作中推廣和使用。本項(xiàng)研究中，激光治療DH的參數(shù)是依據(jù)廠家建議進(jìn)行設(shè)置，是否有更好的參數(shù)指標(biāo)，更優(yōu)的激光和脫敏劑的組合方式，以及更佳的臨床操作程序，都需要進(jìn)行更加深入的研究。