柴碧芳 鄧中陽 苗翠 賀啟萌 張誼 衛(wèi)瑩 師迎 侯銳

中圖分類號:R745.1 文獻標志碼：A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.016

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的閃電樣發(fā)作的劇烈疼痛，由于該病病因復雜，治愈困難，且易反復發(fā)作，?？沙掷m(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，給患者造成嚴重影響[1]。

卡馬西平又稱酰胺咪嗪、痛痙寧，為抗癲癇藥物，是目前治療PTN的首選藥物。但其長期服用會逐漸減效甚至失效。而且許多患者用藥后會出現(xiàn)眩暈、嗜睡、惡心等不良反應。偶有出現(xiàn)剝脫性皮炎、再生障礙性貧血、房室傳導阻滯等嚴重不良反應[2-3]。其它治療方法如封閉治療[4]、立體定向伽瑪射線放射治療[5]、微血管減壓術[6]、射頻熱凝術[7-8]等，受到醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍和患者全身情況等影響，臨床效果參差不齊。

近年來采用穴位埋線的方法治療該病獲得一定療效，總有效率為72.8%[9-10]，且埋線治療后患者口服卡馬西平的頻次和劑量均明顯減少。但因埋線創(chuàng)傷大、患者自覺痛苦程度高，因此，本研究積極探索中藥及針刺治療PTN的療效。參考中國針灸學會標準制定的《原發(fā)性三叉神經(jīng)痛循證針灸臨床實踐指南》[11]和《華西口腔中醫(yī)科診療與操作常規(guī)》[12]，對PTN患者辨證分型為胃火上攻證、肝火上炎證、風寒襲表證、氣滯血瘀證。用中藥、針刺或穴位埋線的方法治療并獲得了進一步的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年10 月～2020 年12 月于第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院就診并接受住院治療的PTN患者92 例(男36 例，女56 例)，年齡29～84 歲；其中伴發(fā)高血壓29 例，冠心病17 例，腦血管疾病5 例，2型糖尿病4 例，心身疾病1 例，曾接受微血管減壓術、立體定向伽瑪射線放射治療、射頻熱凝術、三叉神經(jīng)撕脫術治療三叉神經(jīng)痛10 例。疼痛病程10 d～20 年；右側痛47 例，左側痛41 例，雙側痛4 例；第I支痛0 例，第II支痛33 例，第III支痛34 例。第I和第II支同時痛1 例，第I和第III支同時痛0 例，第II和第III支同時痛19 例。有44 例正在口服卡馬西平片類藥物，其中卡馬西平38 例，奧卡西平6 例，另有口服普瑞巴林3 例。

1.2 診斷標準

參照國際頭痛學會分類委員會2018 年發(fā)布的《國際頭痛分類第3版》中的診斷標準[13]:(1)符合B和C標準的單側面痛至少發(fā)作3 次；(2)出現(xiàn)在三叉神經(jīng)1 個或多個分支分布范圍內(nèi)，無三叉神經(jīng)分布區(qū)域外的放射痛；(3)疼痛至少符合下列4 項中的3 項：①陣發(fā)性、反復發(fā)作，持續(xù)時間瞬間到2 min不等；②具有一定的嚴重程度；③電擊樣、撕裂樣、針刺樣劇烈疼痛；④受累側面部可由良性刺激誘發(fā)；(4)無神經(jīng)損傷的臨床證據(jù)；(5)不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。

納入標準：診斷為PTN。同時滿足：(1)年齡大于18 歲的患者；(2)腦部磁共振檢查未見占位及神經(jīng)受壓；(3)自愿受試接受中藥、針刺或埋線治療，并簽署知情同意書。

排除標準：(1)顱內(nèi)其他疾病導致的疼痛；(2)有針刺禁忌證和中藥飲片禁忌證；(3)正在妊娠或哺乳期婦女或精神病患者；(4)合并重要臟器病變或嚴重出血傾向疾病。

1.3 中醫(yī)辨證分型和中藥方劑

根據(jù)患者疼痛性質(zhì)及全身狀況在中醫(yī)理論指導下予辨證分型，分為胃火上攻證、肝火上炎證、風寒襲表證、氣滯血瘀證。

1.3.1 胃火上攻證 主癥：顏面部陣發(fā)性劇痛，痛處有灼熱感，遇熱易誘發(fā)。 兼癥：平素嗜食辛辣，面紅目赤，牙痛，齒齦紅腫，口臭且干，口渴喜飲，大便干結。 舌苔、脈象：舌紅，苔黃厚而燥，脈滑數(shù)。

方藥：清胃散合玉女煎加減。組成：生石膏60～150 g，黃芩10 g，黃連9 g，川牛膝25 g，生地黃25 g，麥冬10 g，牡丹皮15 g，焦梔子7 g，鹽知母7 g，生甘草6 g，地龍10 g，丹參15 g等。

1.3.2 肝火上炎證 主癥：顏面部脹痛，面肌或作抽搐，或麻木不仁。兼癥：心煩易怒，面部烘熱，頭暈目眩，耳鳴，咽干目赤，失眠多夢，腰膝酸軟。 舌苔、脈象：舌紅，少苔，脈弦細而數(shù)。

方藥：龍膽瀉肝湯加減。組成：龍膽草6 g，北柴胡10 g，黃芩10 g，梔子7 g，車前子10 g，澤瀉15 g，當歸12 g，生地黃25 g，炙甘草6 g，地龍10 g，丹參15 g等。

1.3.3 風寒襲表證 主癥：顏面部掣痛，懼怕風冷刺激，每遇風寒易誘發(fā)或加重。兼癥：惡寒，鼻塞，肢節(jié)酸痛。舌苔、脈象：舌淡，苔薄白，脈浮緊或弦緊。

方藥：川芎茶調(diào)散加減。組成：川芎10 g，附片10 g(先煎)，白芷10 g，防風10 g，羌活10 g，荊芥10 g，地龍10 g，丹參15 g等。

1.3.4 氣滯血瘀證 主癥：顏面部陣發(fā)性劇痛，盛怒容易發(fā)作，或疼痛日久，反復發(fā)作，痛如錐刺。兼癥：皮膚粗糙，甚可見肌膚甲錯，女性月經(jīng)色黯，夾有血塊，經(jīng)行腹痛。舌苔、脈象：舌黯紅，或有瘀點、瘀斑，苔黃，脈弦數(shù)。

方藥：血府逐瘀湯加減。組成：桃仁10 g，紅花10 g，當歸12 g，生地黃25 g，川牛膝25 g，川芎10 g，桔梗6 g，赤芍15 g，枳殼15 g，柴胡10 g，炙甘草6 g，地龍10 g，丹參15 g等。

1.4 針刺治療方法[14]

根據(jù)《中華人民共和國國家標準·經(jīng)穴部位》[14]進行穴位定位。選取局部主穴和遠端配穴，選擇1.5～2.0寸34 號毫針進行針刺瀉法，以麻、重、酸、脹為標準。1 次/d，30 min/次，連續(xù)5～7 d。局部主穴：第I支痛選擇陽白、太陽、印堂；第II支痛選擇四白、迎香、顴髎；第III支痛選擇下關、大迎、地倉、頰車；扳機點明確且疼痛嚴重處可選用阿是穴。遠部配穴：胃火上攻證，加內(nèi)庭、足三里、側三里、合谷；肝火上炎證，加太沖、合谷、陽陵泉；風寒襲表證，加風池、列缺、合谷、太沖；氣滯血瘀證，加膈腧、內(nèi)關、合谷、太沖。

1.5 埋線治療方法

對不愿意連續(xù)針刺、不愿意服用中藥以及中藥療效不佳的患者給予穴位埋線治療。埋線穴位選取同針刺穴位，1 次/月，連續(xù)3 次。

患者取合適體位，進針部位碘伏消毒后，將帶有2～4 cm長可吸收線(上海金環(huán)2-0聚乙醇酸PGA)的埋線針(9號，江蘇高冠)快速刺入穴位，將線體留在穴位后退針止血。

1.6 療效評定標準

參考McGill疼痛問卷(表1)對所有患者在治療前和治療后進行疼痛評級指數(shù)(PRI)、疼痛評價量表(NRS)、現(xiàn)在疼痛狀況(PPI)及中醫(yī)癥候積分[Traditional Chinese Medicine(TCM) Synedrom Score]對比。

表1 疼痛評級指數(shù)(PRI)的評估Tab 1 Pain rating index(PRI) assessment

發(fā)作頻度(表2)：輕度：每日發(fā)作10 次以下(記1 分)；中度：每日發(fā)作10～30 次(記2 分)；重度：每日發(fā)作 30 次以上(記3 分)。

表2 中醫(yī)癥候積分表Tab 2 TCM symptom scores

疼痛評價量表(NRS)，用0～10代替文字來表示疼痛的程度，將一條直線等分為10 段，按0～10分次序評估疼痛程度，書寫方式為：在描述過去24 h內(nèi)最嚴重的疼痛的數(shù)字上畫圈。

現(xiàn)在疼痛狀況(PPI)，用0～5描述現(xiàn)在疼痛狀況，0 分無痛，1 分輕痛，2 分難受，3 分痛苦煩燥，4 分可怕，5 分極度疼痛。

在治療后3 個月進行隨訪，隨訪療效評定分為4 級。臨床治愈：疼痛停止，證侯積分減少≥95%，隨訪3 個月內(nèi)未見復發(fā)；顯效：疼痛程度明顯改善，證侯積分減少≥70%以上；有效：疼痛程度減輕，證侯積分減少≥30%；無效：疼痛程度無明顯減輕，甚或加重，證侯積分減少不足30%。

疼痛減輕程度計算公式(尼莫地平法)：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

1.7 不良反應及防范措施

分別觀察有無中藥導致的胃腸道反應及暈針、彎針、滯針和血腫等針刺治療并發(fā)癥，并采取相應的處理及防范措施。

1.8 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對不同中醫(yī)辨證分型、不同治療手段的患者在療效及安全性方面的數(shù)據(jù)結果進行秩和檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計意義。

2 結 果

92 例患者中因各種原因脫落11 例，實際進行療效評價者81 例，結果：治愈7 例(8.6%)，顯效42 例(51.8%)，有效13 例(16%),無效18 例(23.5%)，總有效率76.5%(表3～6)。治療前口服卡馬西平類藥物的患者有47 例，治療后18 例減量，9 例停藥。

表3 治療前后頻度、PRI、NRS、PPI、中醫(yī)癥候指標比較[分，M(Q25,Q75)]Tab 3 Comparison of frequency, PRI, NRS, PPI, TCM syndrome score before and after treatment[Scores，M(Q25,Q75)]

表4 不同中醫(yī)辨證分型療效比較Tab 4 Comparison of curative effect among the subjects with different TCM syndrome and differentiation types

表5 不同治療手段療效比較(例)Tab 5 Comparison of the efficacy among the different treatments(cases)

表6 不同中醫(yī)治療方法不良反應比較(例)Tab 6 Comparison of adverse reactions among the subjects treated with different TCM treatment methods(cases)

3 討 論

本文總結對比了92 例患者治療前后發(fā)作頻度、PRI、NRS、PPI和中醫(yī)癥候積分表，總有效率為76.5%，其中治愈7 例(8.6%)，顯效42 例(51.8%)，有效13 例(16%)。說明在中醫(yī)辨證分型指導下進行的個體化治療獲得的療效良好。

本研究中胃火上攻證的人數(shù)比例最高(56.5%)。這與三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于陽明經(jīng)絡在頭面部的循行區(qū)域，疼痛與陽明經(jīng)氣功能失調(diào)有關，同時也符合明代醫(yī)家張景岳的觀點，即:“火邪頭痛者，雖各經(jīng)皆有火證，而獨唯陽明為最”。而且本研究所處的我國西北地區(qū)飲食偏油膩，普遍嗜食辛熱炙盛食物，致使陽明火邪內(nèi)燔，經(jīng)脈痹阻，而且西北地區(qū)氣候干燥，易生風動火。風火善動而不居，雖被郁于內(nèi)，然稍有刺激便被觸發(fā)，故臨床上三叉神經(jīng)痛患者多呈陣發(fā)性灼熱劇痛、受熱加重時還伴有牙齦腫痛，面部潮紅，口干口臭，便秘，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)或洪數(shù)等。治療時首選清胃瀉火，佐以活血化瘀，藥用清胃散合玉女煎、桃紅四物湯加減。該型治療有效率也相對較高(80.4%)，主因方中含有大量生石膏，可以清熱瀉火?！吨兴幋筠o典》中提到：生石膏辛甘大寒，性善清透，主入陽明經(jīng)，為治療胃火上攻證之良藥。王松等[15]整理古醫(yī)籍及現(xiàn)代醫(yī)家臨證經(jīng)驗及臨床應用，也發(fā)現(xiàn)生石膏清泄里熱，治療陽明熱盛證用量波動在3.45～500 g。臨床中根據(jù)患者疼痛程度、體重指數(shù)生石膏用量波動在60～150 g，取得了較好的臨床治療效果。

中醫(yī)證型占比其次為肝火上炎證(23.9%)，風寒襲表證(15.2%)，此兩型的治療有效率均在70%以上。對于風寒襲表證，臨床中給予溫陽散寒，通脈止痛亦取得了滿意的治療效果(有效率80%)。對于肝火上炎證，運用龍膽瀉肝湯清肝瀉火，但患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化道副作用的幾率比較大，限制了患者的依從性，所以治療有效率相對較低(有效率71.4%)，亦可能與樣本量小有關，有待擴大樣本量后進一步研究。僅表現(xiàn)為氣滯血瘀證型的患者只有4例，病例數(shù)最少，現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不能確證療效。但是發(fā)現(xiàn)對于大多數(shù)病程長的患者，血瘀存在所有證型中，建議在其他辨證施治基礎上均合并服用活血化瘀類藥物。

將不同治療方法的療效進行比較，結果顯示單純中藥湯劑治療效果較差(47.6%)，可能與臨床醫(yī)生辨證論治及遣方用藥的水平不足有關，脫落病例均為中藥湯劑治療者，也與治療手段單一、效果不佳、患者依從性差有關。中藥結合針刺患者效果最好，有效率97.2%，對不愿意連續(xù)針刺、不愿意服用中藥以及中藥療效不佳的患者，給予埋線治療取得了良好的療效(70.8%)，但是也說明這些病例治療難度大，診治經(jīng)驗有待提高。相比以往研究[9]，本研究的總有效率及顯效率提高了，無效率明顯下降。與以往針刺埋線結果[10]一致，給予患者中醫(yī)辨證分型治療后也有一半的患者達到卡馬西平類藥物減量或停藥，很大程度降低了卡馬西平所致的各種副作用。這說明根據(jù)中醫(yī)辨證分型治療PTN安全有效，值得推廣。

中藥治療中的副作用主要表現(xiàn)為清熱瀉火苦寒類藥物所致的腹脹、腹瀉等消化道癥狀，針刺及埋線治療的副作用表現(xiàn)為局部按壓不夠所致的血腫，予對癥治療均好轉。

今后要加強對中醫(yī)學基礎知識的學習，提高中醫(yī)辨證用藥能力和針刺水平，進一步提高療效，為更多三叉神經(jīng)痛患者解除痛苦。

治愈病例:患者李某，女83 歲，主因“左側頜面部疼痛3月余”主訴入院?；颊?月前于愛人去世后出現(xiàn)左側下頜第一磨牙處疼痛、腫脹，就診當?shù)卦\所拔除左下第一、第二磨牙，并予積極抗感染治療后疼痛好轉5天后，無明顯誘因患者再次出現(xiàn)左下頜處疼痛、憋脹，呈放電樣，并放射至左耳內(nèi)、左眼及頭頂處，吃飯、說話、洗漱均誘發(fā)，每日發(fā)作十余次，每次發(fā)作幾秒鐘?；颊咦孕锌诜翱R西平”后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐。頭顱MRI+左側三叉神經(jīng)MRI檢查未見異常。中醫(yī)四診可見：左側頜面部疼痛受熱加重，受涼減輕，口干、流鼻血、咽喉痛、怕熱、陣發(fā)性烘熱出汗、手足心發(fā)熱，偶心慌、心煩，大便秘結，每5日1 次。舌質(zhì)紫暗苔黃膩，脈弦滑。NRS評分8 分。PRI 24 分，PPI 4 分，疼痛頻度中度，評分2 分，中醫(yī)癥候積分21 分。中醫(yī)辨證分型為：胃火上攻證。治則：清胃瀉火, 佐以活血化瘀。方藥：生石膏60 g，黃芩10 g，黃連9 g，川牛膝25 g，生地黃25 g，麥冬10 g，牡丹皮15 g，焦梔子7 g，鹽知母7 g，生甘草6 g，地龍10 g，丹參15 g，赤芍15 g，川芎10 g，當歸12 g。共20 劑，每日1 劑，水煎服，分2 次服。針刺下關、大迎、地倉、頰車、內(nèi)庭、足三里、側三里、合谷，1 次/d，共針刺10 d。3 月后回訪患者無左側頜面部疼痛。中醫(yī)癥候積分1 分，前后中醫(yī)癥候積分減少95.2%。該患者屬臨床治愈，考慮其發(fā)病時間短，與情緒刺激密切相關，予針刺、中藥治療后療效評定為治愈。

無效病例：姚某，女67 歲，主因“反復右側頰部疼痛2 年”主訴入院。患者疼痛多位于右側頰部，呈放電樣疼痛，多于洗漱、說話、咀嚼時誘發(fā)，每次發(fā)作持續(xù)2 min，嚴重時影響夜間休息，兩次發(fā)作間期無任何癥狀，患者服用“卡馬西平100 mg，2 次/d”疼痛無緩解遂自行停藥，右側頰部疼痛反復發(fā)作。頭顱MRI+三叉神經(jīng)MRI檢查未見異常。入院時中醫(yī)四診可見：右側頜面部疼痛，大便干，2～3 d 1 次，口唇紫暗舌質(zhì)淡苔微黃膩，脈弦滑。NRS 7 分，PRI 15 分，PPI 2 分，疼痛頻度為輕度，評分1 分，中醫(yī)癥候積分8 分。中醫(yī)辨證分型為：胃火上攻證。治則：清胃瀉火，佐以活血化瘀。方藥：生石膏60 g，黃芩10 g，黃連9 g，川牛膝25 g，生地黃25 g，麥冬10 g，牡丹皮15 g，焦梔子7 g，鹽知母7 g，生甘草6 g，地龍10 g，丹參15 g，赤芍15 g，川芎10 g，當歸12 g，酒大黃10 g，桃仁10 g，紅花10 g。10 劑，1 劑/d，水煎服，分2 次服。針刺下關、大迎、地倉、頰車、內(nèi)庭、足三里、側三里、合谷，1 次/d，共針刺10 d?；颊咛弁礈p輕，NRS 4 分。1 月后患者復診自訴疼痛加重與治療前疼痛一樣，遂予埋線治療3次，4 月后回訪患者疼痛無明顯好轉，療效評定為無效。