作者簡介：許二丹（1981— ），女，漢族，廣東茂名人。主要研究方向：醫(yī)院內(nèi)部控制。

摘 要：近年來，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷深化改革中，國家衛(wèi)生健康委和財政部陸續(xù)出臺了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》和《財政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，以及從2021年開始執(zhí)行的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，如何將這些制度有效落地實(shí)施，增強(qiáng)內(nèi)部控制意識，規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動，有效防范風(fēng)險。在實(shí)施“三醫(yī)”聯(lián)動機(jī)制下，藥品耗材實(shí)行零差價、醫(yī)保部門實(shí)行按病種分值付費(fèi)的基礎(chǔ)上，如何保證醫(yī)院資產(chǎn)安全，提高資源使用效益，保障醫(yī)院的高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。文章主要就醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)施內(nèi)部控制過程中遇到的問題，提出相應(yīng)的對策和建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);內(nèi)部控制;監(jiān)督機(jī)制

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革，國家衛(wèi)生健康委和財政部陸續(xù)出臺了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》和《財政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，以及從2021年開始執(zhí)行的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》?，F(xiàn)階段，在實(shí)施“三醫(yī)”聯(lián)動機(jī)制下，藥品耗材實(shí)行零差價、醫(yī)保部門實(shí)行按病種分值付費(fèi)的基礎(chǔ)上，為保證醫(yī)院在日常開展業(yè)務(wù)活動中，做到合法合規(guī)，資產(chǎn)達(dá)到安全高效使用狀態(tài)，作為醫(yī)院管理者應(yīng)主動完善醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制，建立完善自我約束的管理機(jī)制，制定合規(guī)有效的內(nèi)部控制體系，有效防范醫(yī)院營運(yùn)風(fēng)險，探索醫(yī)院運(yùn)行管理新模式新機(jī)制，讓醫(yī)院走上健康發(fā)展的快車道。

一、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制工作主要存在問題

（一）醫(yī)院管理層未夠重視，內(nèi)控人才欠缺

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理層大多為臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)出身，普遍存在有“重業(yè)務(wù)，輕管理”的現(xiàn)象。由于醫(yī)院管理者缺乏風(fēng)險管理意識，對內(nèi)部控制理解不透徹，認(rèn)為內(nèi)控會增加醫(yī)院成本，而且影響辦事效率，在意識上未能給予重視。在收到上級下發(fā)的醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法時，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對財政部門下發(fā)的文件，亦未能給予高度關(guān)注。認(rèn)為財政部下發(fā)的文件，應(yīng)由財務(wù)部門負(fù)責(zé)，直接簽發(fā)了之，少有領(lǐng)導(dǎo)層直接負(fù)責(zé)的。由于內(nèi)部控制工作沒能得到醫(yī)院管理層的足夠重視，沒有設(shè)置內(nèi)部控制管理部門和專職管理人員，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度建設(shè)不健全，內(nèi)部控制制度沒有得到落實(shí)。

（二）沒有建立健全內(nèi)部控制制度或內(nèi)控制度流于形式

由于醫(yī)院管理層對內(nèi)部控制工作認(rèn)識不足，沒有給予高度重視，相關(guān)科室在對待內(nèi)控管理工作上，也是處于應(yīng)付上級檢查的狀態(tài)，沒能認(rèn)真制定內(nèi)部控制制度，在制定前沒有進(jìn)行充分的論證和可行性分析，制定出來的制度不合理，顯得過于寬泛，難于操作，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度只是張貼上墻，流于形式，未能從源頭上對全院業(yè)務(wù)進(jìn)行有效的內(nèi)部控制管控。

（三）沒有開展風(fēng)險評估或者風(fēng)險評估不到位

由于醫(yī)院沒有引進(jìn)專業(yè)的內(nèi)控管理人才，而負(fù)責(zé)內(nèi)控的科室大多由財務(wù)部門或紀(jì)檢部門兼職，在風(fēng)險管理上，缺少風(fēng)險排查分析能力，沒能客觀地對風(fēng)險因素進(jìn)行有效評估和分析。在內(nèi)控風(fēng)險評估工作中，分析醫(yī)院業(yè)務(wù)活動風(fēng)險時，要考慮周邊內(nèi)外環(huán)境等因素變化，由此導(dǎo)致的風(fēng)險類型、等級會隨之發(fā)生改變。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時開展動態(tài)風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)自身內(nèi)部管理機(jī)制存在的風(fēng)險管控盲點(diǎn)、制度缺陷和新的潛在風(fēng)險點(diǎn)。比如：隨著醫(yī)改政策不斷深入推進(jìn)，在“三醫(yī)聯(lián)動”環(huán)境下，社保部門在實(shí)行按病種分值付費(fèi)的基礎(chǔ)上，同時對落實(shí)藥品帶量采購的“4+7”集采模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行醫(yī)保資金結(jié)余留用的考核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購、使用環(huán)節(jié)的風(fēng)險也隨之發(fā)生變化。這就要求醫(yī)院要及時對各種經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動的風(fēng)險進(jìn)行有效評估，避免因風(fēng)險評估不到位，造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

（四）內(nèi)部控制監(jiān)督與評價機(jī)制不健全

目前，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和評價工作，主要是由醫(yī)院的內(nèi)審部門負(fù)責(zé)，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督與評價工作缺乏應(yīng)有的獨(dú)立性。而內(nèi)審部門通常將財務(wù)審計作為主要監(jiān)督評價對象，對內(nèi)部控制制度是否落實(shí)，崗位設(shè)置是否合理，業(yè)務(wù)流程是否順暢，內(nèi)部控制報告是否充分反映醫(yī)院內(nèi)控質(zhì)量等甚少過問，未能對醫(yī)院管理起到積極作用。

二、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何開展內(nèi)部控制工作

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，成立內(nèi)控辦

內(nèi)部控制工作是作為推動醫(yī)院科學(xué)健康發(fā)展的內(nèi)在抓手，始終貫穿醫(yī)院各項醫(yī)療活動和經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的全過程。內(nèi)部控制工作是醫(yī)院當(dāng)前和今后一段時期內(nèi)加強(qiáng)內(nèi)部管理的一項重要工作。醫(yī)院管理層應(yīng)強(qiáng)化內(nèi)部控制意識，營造良好的內(nèi)部控制氛圍。因?yàn)獒t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部控制的重視程序，直接決定了內(nèi)部控制工作在醫(yī)院管理中的環(huán)境地位。醫(yī)院應(yīng)成立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，由院黨支部書記和醫(yī)院院長任組長，并設(shè)立內(nèi)部控制辦公室，直接負(fù)責(zé)對接內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組組長，各科室主任對各自科室的內(nèi)部控制建設(shè)和實(shí)施負(fù)責(zé)，建立自上而下的內(nèi)部控制管理組織架構(gòu)和人員。其主要職責(zé)包括：建立健全各業(yè)務(wù)科室內(nèi)部控制管理制度和人員崗位職責(zé);審議各內(nèi)部控制崗位設(shè)置的合理性，以及各業(yè)務(wù)流程的合規(guī)合法性;審議內(nèi)部控制各項規(guī)章制度、方案、計劃、報告等。

（二）加強(qiáng)風(fēng)險排查和分析

1.梳理業(yè)務(wù)流程，逐一排查風(fēng)險

內(nèi)部控制除了單位層面管理，還有科室業(yè)務(wù)層面的管理。醫(yī)院應(yīng)對照內(nèi)部控制管理制度和要求，逐項梳理醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，將內(nèi)部控制的要求和理念融入到醫(yī)院的具體工作中，認(rèn)真分析醫(yī)院和業(yè)務(wù)科室存在的固有風(fēng)險和控制風(fēng)險，在保持醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)上，按照重要性和成本管理原則選擇合理的內(nèi)部控制辦法，提高內(nèi)部控制的針對性和有效性。對不同的崗位職責(zé)和管理權(quán)限，從單位層面和業(yè)務(wù)活動層面，逐一進(jìn)行風(fēng)險排查，具體風(fēng)險排查包括單位預(yù)算收入和支出管理、采購管理、資產(chǎn)管理、人力資源管理、財務(wù)會計管理、醫(yī)保結(jié)算管理、票據(jù)管理、基建項目管理、后勤管理、合同管理和信息管理等業(yè)務(wù)進(jìn)行梳理和分析。比如從崗位相互監(jiān)督角度出發(fā)，制定醫(yī)院藥品采購環(huán)節(jié)的流程：藥品采購實(shí)行七個步驟，即：“一申請二評審三監(jiān)督四采購五公示六付款七承諾”。先由相關(guān)臨床業(yè)務(wù)科室召集科室醫(yī)生集體討論，擬定需采購的藥品，填寫由醫(yī)院統(tǒng)一印制的《用藥申請表》，經(jīng)科室醫(yī)生集體簽名同意后，報醫(yī)院藥事管理委員會評審。醫(yī)院藥事管理委員會全體成員以無記名投票方式對《用藥申請表》各類藥品進(jìn)行表決，超過三分之二人員同意購進(jìn)的藥，方可組織采購，并進(jìn)行公示。藥品采購時，醫(yī)院藥事監(jiān)督機(jī)構(gòu)人員全程監(jiān)督藥品采購工作。在藥品監(jiān)督機(jī)構(gòu)人員的監(jiān)督下，藥品采購機(jī)構(gòu)人員從省競價招標(biāo)選定的所有中標(biāo)藥品中選購藥品。原則上中途不準(zhǔn)采購新藥。如遇臨床急需藥品（指原評標(biāo)采購未選中的藥品），由臨床科室直接向藥品管理委員會提出申請，共同研究擬急需購進(jìn)的藥品（原則上在廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)藥品中選購），并及時公示。采購?fù)瓿珊?，藥品管理機(jī)構(gòu)將藥品采購機(jī)構(gòu)人員簽名同意購進(jìn)的藥品名稱、產(chǎn)地、規(guī)格、價格、數(shù)量、供應(yīng)商等在院務(wù)對外公開欄公示7天。公示結(jié)束后，沒有任何異議的，方可與藥品供應(yīng)商簽訂購藥合同;如有異議的藥品，須按規(guī)定程序重新采購。采購藥品驗(yàn)收入庫之日起，3個月內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將應(yīng)付藥款通過銀行轉(zhuǎn)賬給藥品供應(yīng)商。如屬于“4+7”帶量集中采購模式的，按社保結(jié)余留用的考核指標(biāo)，實(shí)行30天付款原則。每次確定中標(biāo)供應(yīng)商后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人必須與藥品供應(yīng)商簽訂責(zé)任承諾書和供貨協(xié)議書，并在院務(wù)對內(nèi)公開欄公示。

2.對重點(diǎn)崗位關(guān)鍵崗位和“三重一大”事項的專項排查

針對醫(yī)院人、才、物管理的重點(diǎn)崗位關(guān)鍵崗位，和“三重一大”事項進(jìn)行專項的風(fēng)險評估分析。比如醫(yī)療器械和藥品耗材的采購崗位，財會人員和檔案管理員等不相容崗位之間相互牽制;對關(guān)鍵崗位人員資質(zhì)、崗位職責(zé)和業(yè)務(wù)流程排查等;是否對重要崗位建立定期輪崗機(jī)制;若重要崗位人員沒有進(jìn)行輪崗，是否進(jìn)行專項審計等。在業(yè)務(wù)層面上，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院感辦加強(qiáng)對臨床科室醫(yī)護(hù)診治技術(shù)規(guī)范操作管控，重抓醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平。在對預(yù)檢分診、急診科、藥房、收費(fèi)窗口等容易引起醫(yī)患關(guān)系緊張的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)人員崗位培訓(xùn)、做好信息公示和綠色通道管理，避免出現(xiàn)急診不急而引發(fā)的醫(yī)患糾紛。在對醫(yī)院重大決策、重大事項、重要人事任免和大額資金運(yùn)作時，是否按照醫(yī)院“三重一大”決策制度的議事規(guī)則和程序執(zhí)行，充分發(fā)揚(yáng)民主，廣泛聽取多方意見，保證決策的合法合規(guī)，堅持集體決策原則。比如制定醫(yī)院預(yù)算方案時，結(jié)合本年度工作總結(jié)和下年工作計劃，與各層級業(yè)務(wù)科室充分溝通，從科室工作量以及各級業(yè)務(wù)考核指標(biāo)出發(fā)，對醫(yī)院各臨床業(yè)務(wù)科室、醫(yī)技科室以及行政后勤科室，進(jìn)行反復(fù)雙向溝通和技術(shù)論證，從而制訂出得到醫(yī)院管理層與各業(yè)務(wù)科室達(dá)成共識的醫(yī)院預(yù)算方案。

3.對風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行分析和等級評估

對排查出來的風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行匯總分析和歸類，對風(fēng)險點(diǎn)分布、風(fēng)險等級和危害程度進(jìn)行詳細(xì)分析，明確風(fēng)險防控措施。對風(fēng)險等級一般、出現(xiàn)風(fēng)險概率低和危險小的風(fēng)險點(diǎn)，在醫(yī)院各科室顯眼位置進(jìn)行公示，接受廣大群眾的監(jiān)督。對風(fēng)險級別高、出現(xiàn)風(fēng)險概率高和危害大的風(fēng)險點(diǎn)，給予重點(diǎn)監(jiān)控以及通過流程再造，降低風(fēng)險級別、減少風(fēng)險危害和出現(xiàn)的概率。比如對醫(yī)院窗口以往發(fā)生的退費(fèi)業(yè)務(wù)進(jìn)行分析，對退費(fèi)的原因進(jìn)行分類：一是患者本人原因，如藥物過敏反應(yīng)或不配合治療等;二是醫(yī)護(hù)人員原因，如重復(fù)錄入或未盡到告知義務(wù)，患者不愿意的治療項目;三是收款員原因，如打印機(jī)出錯，或錯錄信息等;四是藥房原因，藥房實(shí)物與系統(tǒng)平臺不一樣，實(shí)物庫存不足;五是醫(yī)技科原因，設(shè)備故障未及時告知臨床醫(yī)護(hù)人員。按退費(fèi)的時間可以分為當(dāng)日退費(fèi)、次日退費(fèi)或跨月退費(fèi)類的特殊退費(fèi)等類型，針對不同的退費(fèi)原因和類型，制定具體審批流程和按崗位職責(zé)分配系統(tǒng)操作權(quán)限。對于退費(fèi)率過高的收費(fèi)員，須重點(diǎn)監(jiān)控，并有計劃地進(jìn)行輪崗，防止收款員不良行為的發(fā)生。

（三）加強(qiáng)制度建設(shè)，規(guī)范內(nèi)控運(yùn)行機(jī)制

1.建立健全內(nèi)控管理機(jī)制，落實(shí)醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)層面控制

開展內(nèi)部控制工作，是醫(yī)院由“粗放型管理”走向“精細(xì)化管理”模式的轉(zhuǎn)變。對排查出來的風(fēng)險點(diǎn)，通過完善醫(yī)院內(nèi)控制度和流程再造，醫(yī)院關(guān)鍵崗位和重要崗位進(jìn)行相互制約和監(jiān)督。建立醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制機(jī)制、經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)決策機(jī)制、關(guān)鍵崗位責(zé)任機(jī)制、財務(wù)管理機(jī)制等。比如：在醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制上，建立科室與院職能科室雙重監(jiān)管與考核，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療護(hù)理核心制度的落實(shí)，加強(qiáng)合理檢查、合理用藥管控，做到臨床診療規(guī)范和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。在經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)管控上，嚴(yán)格遵守中央的八項規(guī)定，加強(qiáng)三公經(jīng)費(fèi)管理，建立醫(yī)院三公經(jīng)費(fèi)報銷流程;凡涉及三重一大事項的，均經(jīng)醫(yī)院黨委會研究討論同意等財務(wù)管理制度。通過建立健全醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)院具體業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)活動的控制，在醫(yī)院內(nèi)部，形成相互監(jiān)督、相互制約的職責(zé)分工。

2、內(nèi)控管理與信息化建設(shè)相結(jié)合

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院內(nèi)部控制信息化成為一種必然發(fā)展趨勢。將醫(yī)院的管理運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)療業(yè)務(wù)活動、公衛(wèi)服務(wù)業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制嵌入醫(yī)院信息化系統(tǒng)，在保證程序合法的基礎(chǔ)上，確保醫(yī)院內(nèi)部控制活動的規(guī)范、及時和高效。比如：將醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)與信息預(yù)警相結(jié)合，在對臨床業(yè)務(wù)重點(diǎn)監(jiān)控的藥占比、醫(yī)藥費(fèi)用增長控制指標(biāo)等，通過信息化系統(tǒng)控制，及時對醫(yī)護(hù)人員發(fā)出預(yù)警;在醫(yī)療業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，通過層級權(quán)限設(shè)置，逐級分解細(xì)化管理目標(biāo)和任務(wù)，加強(qiáng)對抗菌藥物的使用管控，確保指標(biāo)任務(wù)得到有效控制。

（四）強(qiáng)化內(nèi)控監(jiān)督與評價體系

1.全員參與，人人監(jiān)督

內(nèi)部控制工作，是一項全院人人參與，對醫(yī)院各項醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)全過程控制的系統(tǒng)工程。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合現(xiàn)階段開展的黨史學(xué)習(xí)教育，按照內(nèi)部控制管理的原則和要求，在建立健全財務(wù)管理制度的基礎(chǔ)上，狠抓落實(shí)，防止制度紙上談兵，流于形式，真正做到制度管人，制度管事，制度管權(quán)。

2.內(nèi)部控制信息公開，發(fā)揮促進(jìn)與監(jiān)督作用

醫(yī)院在風(fēng)險評估、制度制定、流程再造、信息化手段等措施落實(shí)后，內(nèi)控辦應(yīng)定期開展監(jiān)督檢查和分析評價，掌握醫(yī)院內(nèi)控運(yùn)營情況和實(shí)施效果，并及時編制和公示內(nèi)部控制報告。內(nèi)部控制報告不僅是為了應(yīng)對上級管理部門對內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查，也是醫(yī)院完善內(nèi)部控制機(jī)制建設(shè)的內(nèi)在需要。在對內(nèi)部控制報告評價的過程，實(shí)際上也是對醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)自我完善、自我檢查的過程。對醫(yī)院內(nèi)部控制信息的及時公開，能充分發(fā)揮信息公開對內(nèi)控工作的促進(jìn)和監(jiān)督作用。

3.發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)審部門監(jiān)督作用

內(nèi)控制度是否出效益，關(guān)鍵在于落地執(zhí)行。醫(yī)院的內(nèi)審機(jī)構(gòu)應(yīng)對建立的內(nèi)部控制制度規(guī)范性和實(shí)施的有效性，風(fēng)險的可控性進(jìn)行審計監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制措施切實(shí)發(fā)揮作用，在提高單位層面的治理能力上發(fā)揮積極作用，確保管理出效益。

四、結(jié)語

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是民生大事，隨著新醫(yī)改政策的不斷推出，醫(yī)院在各項醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)管理上必須與時俱進(jìn)，主動作為，跟隨醫(yī)改的指揮棒，不斷進(jìn)行改革與創(chuàng)新，進(jìn)一步解放思想，用創(chuàng)新的模式和大膽改革的辦法，探索醫(yī)院運(yùn)行管理新模式新機(jī)制，從而使醫(yī)院管理機(jī)制得到完善，管理制度得到優(yōu)化。在統(tǒng)籌兼顧社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的同時，充分發(fā)揮內(nèi)部控制的推動作用，讓醫(yī)院走上高質(zhì)高效健康發(fā)展的快車道。

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