張儉民，陳保根

（峽江縣人民醫(yī)院超聲科，江西 峽江 343000）

先天性泌尿系統(tǒng)畸形（congenital malformation of urinary system）是常見的胎兒畸形，對圍生兒生命安全及出生質(zhì)量具有重要影響，早期尤其重要[1]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢測已成為產(chǎn)前檢查的重要組成部分，該技術(shù)具有無創(chuàng)、快速、重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高等應(yīng)用優(yōu)勢，在胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的產(chǎn)前診斷中可發(fā)揮重要作用[2，3]，但產(chǎn)前超聲檢查可受到孕婦腹部脂肪、胎兒體位及骨骼重疊遮擋等因素的影響，導(dǎo)致誤診及漏診情況發(fā)生[4，5]。此外，超聲檢查對腎積水、重復(fù)腎、多囊腎、腎缺如等常見畸形類型具有較高的檢出作用，但對于異位腎、馬蹄腎等類型的診斷價(jià)值尚存爭議[6]?；诖?，本研究選取我院產(chǎn)前超聲檢出的60 例泌尿系統(tǒng)畸形胎兒病例為研究對象，觀察其臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2020 年12 月吉安市峽江縣人民醫(yī)院產(chǎn)前超聲檢出的60 例泌尿系統(tǒng)畸形胎兒病例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②產(chǎn)前超聲檢查資料完整；③分娩后檢查或引產(chǎn)后病理確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)檢資料不全者；②分娩后檢查及引產(chǎn)后病理診斷無法確診者。產(chǎn)婦年齡23～37 歲，平均年齡（34.57±3.19）歲；孕次1～4 次，平均孕次（2.37±0.65）次。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬同意知情同意并簽署同意書。

1.2 方法 ①產(chǎn)前超聲檢查：采用彩色多普勒超聲診斷儀（GE Voluson 730 Expert）進(jìn)行檢查，孕婦取仰臥位，設(shè)置探頭頻率2.5～6.9 MHz。其中，20～28 孕周階段采用系統(tǒng)超聲檢查，對胎兒心臟四腔、唇、腦、肝腎等器臟進(jìn)行探查，并檢查胎兒雙腎檢查切面（脊柱橫斷面及雙腎門）與膀胱檢查切面（膀胱臍動(dòng)脈水平斜冠狀切面及下腹部正中矢狀切面），確定其左右腎后，對兩側(cè)腎臟進(jìn)行切面掃查，觀察腎臟的位置、大小形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)、實(shí)質(zhì)回聲等，同時(shí)探查胎兒膀胱的充盈度、輸尿管擴(kuò)張度及羊水量等情況。其他孕周則采取常規(guī)超聲檢查，依次檢查胎兒的頭顱、面部、脊柱、四肢、胸、腹、胎盤、臍帶及羊水等結(jié)構(gòu)，觀察并記錄其畸形情況；②產(chǎn)后檢查：超聲檢查提示胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的孕婦，根據(jù)孕婦及家屬意愿自行決定繼續(xù)妊娠或終止妊娠；繼續(xù)妊娠孕婦于分娩后行新生兒泌尿系統(tǒng)檢查明確診斷；引產(chǎn)胎兒行病理檢查診斷。

1.3 觀察指標(biāo) 分析超聲診斷胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的類型（腎積水、多囊腎、腎缺如、重復(fù)腎、異位腎）及診斷孕周；羊水檢查情況（羊水指數(shù)5～20 cm 為正常值）、隨訪結(jié)局、診斷符合率，評(píng)價(jià)超聲診斷效能（敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、誤診率及漏診率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的類型及診斷孕周60例泌尿系統(tǒng)畸形病例中包括腎積水、多囊腎、腎缺如、重復(fù)腎、異位腎，其中以腎積水占比最多，其發(fā)病位置以雙側(cè)為主，且腎積水的診斷時(shí)間相對較晚，見表1。

表1 超聲診斷泌尿系統(tǒng)畸形的類型及診斷孕周情況[n（%），]

表1 超聲診斷泌尿系統(tǒng)畸形的類型及診斷孕周情況[n（%），]

2.2 超聲診斷胎兒泌尿系統(tǒng)畸形與產(chǎn)前羊水檢查情況 60 例產(chǎn)前超聲泌尿系統(tǒng)畸形胎兒中共21 例存在羊水異常情況，其中以腎積水病例的羊水異常占比最多，見表2。

表2 超聲診斷胎兒泌尿系統(tǒng)畸形與產(chǎn)前羊水檢查情況[n（%）]

2.3 超聲診斷胎兒泌尿系畸形的隨訪結(jié)局及診斷符合率 產(chǎn)前超聲檢查腎積水、多囊腎、腎缺如、重復(fù)腎、異位腎的診斷符合率均高于90%，見表3。

表3 超聲診斷泌尿系畸形的隨訪結(jié)局及診斷符合率[n（%）]

2.4 超聲檢測胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的診斷效能 產(chǎn)前超聲診斷泌尿系統(tǒng)畸形的敏感度為96.36%，特異度為60.00%，準(zhǔn)確性為93.33%，誤診率為40.00%，漏診率為3.64%，見表4。

表4 超聲診斷泌尿系統(tǒng)畸形的診斷效能

3 討論

胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的出現(xiàn)多與染色體異常等原因有關(guān)，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，其產(chǎn)前診斷尤為關(guān)鍵，對圍產(chǎn)保健及優(yōu)生優(yōu)育均具有重要意義[7]。目前，超聲檢測已被臨床公認(rèn)為胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的首選產(chǎn)前診斷方式[8]。研究顯示[9]，超聲對胎兒的腎臟及膀胱具有較高識(shí)別度，可清晰顯示出泌尿生殖系統(tǒng)的正常及異常解剖結(jié)構(gòu)，且檢出時(shí)間早、診斷類型豐富，有利于病情的及早發(fā)現(xiàn)與處理。同時(shí)，該技術(shù)可準(zhǔn)確測量羊水深度與腎實(shí)質(zhì)厚度，對畸形嚴(yán)重程度的判斷也重要意義[10]?；诖耍a(chǎn)前超聲檢查現(xiàn)已成為胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的主要篩查方式，在不斷完善與發(fā)展的基礎(chǔ)下，其應(yīng)用優(yōu)勢也日益明顯。有報(bào)道顯示[11]，通過超聲對胎兒泌尿系統(tǒng)畸形進(jìn)行產(chǎn)前診斷，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，具有積極指導(dǎo)價(jià)值。

通常情況下，不同類型的泌尿系統(tǒng)畸形病例，其病因、預(yù)后、檢出時(shí)間均存在較大差異，而產(chǎn)前泌尿系統(tǒng)畸形的準(zhǔn)確診斷與鑒別，則是改善其預(yù)后效果及臨床結(jié)局的重要條件[12，13]。Rossi AC 等[14]研究顯示，腎積水是先天性泌尿系統(tǒng)畸形中最為常見的類型，可占先天畸形總數(shù)的20%，而在泌尿系統(tǒng)畸形中的占比則高達(dá)50%，本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前超聲檢出的60 例胎兒泌尿系統(tǒng)畸形病例中，以腎積水占比最多（55.56%），其發(fā)病位置以雙側(cè)為主，且診斷時(shí)間相對較晚，提示超聲檢查對胎兒泌尿系畸形的檢出類型較多，以腎積水最為明顯，與上述研究一致。此外，腎積水多以生理性病變?yōu)橹?，預(yù)后良好，而超聲檢查中，APD 值、腎實(shí)質(zhì)厚度及腎盂腎盞形態(tài)等參數(shù)均可對胎兒腎積水嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定，對其整體病情的評(píng)估具有重要作用，通過此類產(chǎn)前早期診斷可避免盲目引產(chǎn)[15，16]。此外，本研究中胎兒腎積水診斷的胎齡較遲，可能與正常胎兒在宮內(nèi)各階段均可出現(xiàn)少量的腎盂積液，在體位及骨骼重疊遮擋等因素的影響下，腎積水特征相對不明顯有關(guān)[17]。

適宜的羊水量是維持胎兒正常生長發(fā)育的重要條件，若存在過多或過少情況，均可導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育受限，引起畸形的出現(xiàn)[18，19]。羊水在妊娠16 周后主要來源于尿液，羊水量的異常減少及增多均是胎兒泌尿系統(tǒng)異常的重要線索[20]，羊水指數(shù)是泌尿系統(tǒng)畸形的常見檢測指標(biāo)。本研究中共21 例存在羊水異常，其中以腎積水占比最多（51.85%）?？梢姡a(chǎn)前超聲檢測結(jié)果與羊水檢查結(jié)果存在一定重疊性，但單一羊水指標(biāo)的檢測無法完全排除胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的存在，其產(chǎn)前診斷價(jià)值不及超聲檢查，與李彥娟等[21]研究觀點(diǎn)一致。

本研究中產(chǎn)前超聲檢查腎積水、多囊腎、腎缺如、重復(fù)腎、異位腎的診斷符合率均高于90%，其敏感度為96.36%，特異度為60.00%，準(zhǔn)確性為93.33%，誤診率為40.00%，漏診率為3.64%。表明產(chǎn)前超聲檢查在胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的診斷中具有較高的診斷效能，不僅可顯示正常的胎兒器官結(jié)構(gòu)，且對其宮內(nèi)行為、運(yùn)動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)情況也具有良好的檢出效果，可用于胎兒的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，對各系統(tǒng)畸形類型均有較高篩查作用[22，23]。嚴(yán)重腎積水可造成腎盂腎盞擴(kuò)張，進(jìn)而表現(xiàn)為多個(gè)囊泡樣似腎囊性病變，此狀態(tài)與腎積水較為相似，易致混淆，易引起誤診及漏診現(xiàn)象，此外，當(dāng)雙腎發(fā)育不全時(shí)，其腎上腺形態(tài)與正常腎形態(tài)較為相似，由此可導(dǎo)致超聲將腎上腺誤認(rèn)為腎臟，進(jìn)而影響其診斷加過[24]。對此，建議采用磁共振檢測進(jìn)行產(chǎn)前檢測補(bǔ)充，以明確診斷。

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查對胎兒泌尿系統(tǒng)畸形的診斷準(zhǔn)確性較高，其檢出類型豐富，產(chǎn)前診斷效能高，可為早期終止妊娠及后期臨床診治提供有力依據(jù)，具有重要的產(chǎn)前指導(dǎo)作用。