盛建龍，劉妮娜，許邦龍，何非，程誠

1.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽合肥 230601;2.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽合肥 230601

目前的臨床實習教學中，教學方法主要是以講授為基礎的教學法（lecture based learning，LBL）。這種教學方法以教師講授為主，教學方式單一，存在學生主動學習積極性不高的缺點。近年來，以問題為基礎的教學法（problem based learning,PBL）和案例教學法（case based learning，CBL）已在臨床教學中應用[1-3]，這兩種教學法都提倡以學生為教學主體，增加了學生學習的主動性，研究發(fā)現(xiàn)PBL和CBL教學法可以提高學生的自主學習能力[4]。

但是這兩種教學法也存在一定局限性，它們均是單個時間點的教學，教學內(nèi)容相對零散，并不能很好地反映疾病發(fā)生發(fā)展變化的動態(tài)演變過程。為了進一步改進實習教學方法，提出了PBL教學法聯(lián)合步進式CBL教學法[5]，它在PBL教學法和CBL教學法的基礎上，應用連續(xù)相關的案例分析，結(jié)合具體臨床病例在教學查房中實施教學。為了進一步評估其教學效果，2016年6月—2017年6月將在該院進行臨床實習的本科生70名，隨機分為PBL聯(lián)合步進式CBL教學法組，和LBL教學法組，進行兩種教學法的對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院進行臨床實習學習的臨床醫(yī)學專業(yè)的本科生70名，在進入心血管內(nèi)科實習前隨機分為對照組和干預組，各35名。各組學生每次入科實習時分別由兩名指導教師帶教。對照組男和22名。女生13名，平均年齡（22.0±1.0）歲；干預組男生24名，女生11名，平均年齡（22.1±1.4）歲。兩組性別構(gòu)成和年齡對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組使用傳統(tǒng)的LBL教學法進行臨床實習帶教，根據(jù)心血管內(nèi)科實習教學大綱要求選取心血管內(nèi)科常見病、多發(fā)病病例，在臨床日常查房、教學查房和教學講座中，結(jié)合住院患者的病情進行講解，對重要的知識點重點講解，適當提問學生問題，如果實習同學不能準確回答問題，應當場給出答案，并告知學生還要加強哪些知識點的學習，加深學生對相應知識點印象。

干預組使用PBL教學法聯(lián)合步進式CBL教學法進行臨床實習帶教。主要方式是根據(jù)心血管內(nèi)科實習大綱要求選取心血管內(nèi)科常見病、多發(fā)病病例，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中案例分析題類型，制定相應疾病案例，并在實習帶教期間查房時，根據(jù)所查房患者病種，除對所查房患者病情進行分析講解，還針對該患者的主要診斷病種提出相應的案例分析題，提出問題，讓學生分析回答。并使用教學查房和教學講座輔助臨床實習教學。如果學生回答問題不正確或不全面，帶教老師并不立即給予答案，但可以給予學生引導，讓學生查房完畢后，查閱相關書籍，學生間相互討論，以尋求正確答案，提高學生參與臨床實習學習的主動性。

在第2天早晨查房前，將前1 d提出的案例題，由學生分析、討論，回答正確答案，并講明原因；如果學生回答問題不恰當，教師可以給出做出不恰當診療方案后患者的病情轉(zhuǎn)歸情況，繼而分析病例，引導學生至正確的診斷治療思路；最后老師對這一小節(jié)進行總結(jié)。并針對前面的案例中可能出現(xiàn)的病情變化再次提出新的學習討論點，再進行下一步的教學安排。在案例設計上體現(xiàn)動態(tài)性，盡可能將疾病發(fā)生發(fā)展中可能出現(xiàn)的病情變化體現(xiàn)在案例中，并根據(jù)案例變化做出相應的診療方案調(diào)整，模擬帶教老師日常診療過程，以進一步培養(yǎng)和強化學生在遇到臨床問題時臨床應變能力，提高學生的主動參與臨床實習教學的積極性。

1.3 觀察指標

①兩組實習學生在進入心血管內(nèi)科實習前，為了解實習學生對心血管內(nèi)科專業(yè)的相關認知水平，填寫對心血管內(nèi)科專業(yè)認知程度自評分調(diào)查表，調(diào)查表內(nèi)容有：自評對心血管內(nèi)科知識掌握水平、感覺心血管內(nèi)科學習難易程度、是否對心血管內(nèi)科專業(yè)感興趣、有沒有信心成為一名心血管內(nèi)科醫(yī)生。并根據(jù)具體內(nèi)容由高到低在10～0分間進行選擇評價。在心血管內(nèi)科實習結(jié)束后再次填寫上述調(diào)查表，觀察上述指標有無改善。并發(fā)放學生對帶教老師滿意度調(diào)查表，按照滿意程度在0～10分之間選擇評分。

②該組實習結(jié)束時參加由醫(yī)院組織的實習結(jié)業(yè)考試，考試試題按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題型、模式，由模擬題庫抽取心血管內(nèi)科部分試題進行考試，對考試成績進行統(tǒng)計學分析，比較兩種教學方法的考試成績有無差異。

③該屆臨床醫(yī)學專業(yè)學生畢業(yè)后1年可以參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，通過電話隨訪及大學畢業(yè)生就業(yè)指導中心數(shù)據(jù)評估臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試參考率和第一次考試通過率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用（±s）表示，正態(tài)分布應用Kolmogorov-Smirnov法檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較應用兩獨立樣本t檢驗，教學前后的自評分比較應用配對樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布或組間方差不齊的計量資料比較應用非參數(shù)法檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心血管內(nèi)科?？瓶荚嚦煽儽容^

干預組考試成績?yōu)椋?4.1±6.7）分；對照組考試成績（80.1±7.4）分；干預組成績優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝-2.39，P＝0.02）。

2.2 兩組對帶教老師的滿意度評分比較

干預組滿意度評分為（8.3±1.0）分，對照組為（7.9±1.0）分；干預組略高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t＝-1.46，P＝0.15）。

2.3 兩組對心血管相關學科的問卷調(diào)查比較

在對心血管內(nèi)科知識掌握水平、感覺心血管內(nèi)科學習容易程度、對心血管內(nèi)科專業(yè)感興趣程度、有信心成為一名心血管內(nèi)科醫(yī)生方面，實習前兩組基線評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組實習后與實習前比較均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且實習后干預組的評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 實習學生對心血管內(nèi)科專業(yè)認知自評分[（±s），分]

表1 實習學生對心血管內(nèi)科專業(yè)認知自評分[（±s），分]

注：與實習前比較，▲P<0.05；與對照組比較，★P<0.05

問題對照組（n=35） 干預組（n=35）實習前實習后自評對心血管內(nèi)科知識掌握水平感覺心血管內(nèi)科學習難易程度是否對心血管內(nèi)科專業(yè)感興趣有沒有信心成為一名心血管內(nèi)科醫(yī)生6.0±1.7 5.0±1.7 5.9±1.7 5.5±1.9（7.0±1.2）▲（6.6±0.9）▲（6.7±1.3）▲（6.4±1.3）▲5.9±1.7 5.0±1.7 5.9±1.7 5.5±1.9實習前 實習后（7.7±1.2）▲★（7.4±1.2）▲★（7.8±1.3）▲★（7.3±1.4）▲★

2.4 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試參考率和通過率

兩組中各有1名學生因為個人原因未參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師參考率均為97.1%，干預組34人參加考試，33人通過考試，通過率97.1%；對照組34人參考，31人通過考試，通過率91.2%，干預組通過率高于對照組。但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.266，P＝0.61）。

3 討論

臨床實習教學是臨床醫(yī)學教育教學中一個非常重要的組成部分，它為醫(yī)學生提供了一個將醫(yī)學基礎理論應用于臨床實踐的學習實踐機會，是一個有助于醫(yī)學生臨床思維培養(yǎng)的教學過程[6]。與臨床醫(yī)學基礎理論課教學目標不同，臨床實習教學著重于培養(yǎng)醫(yī)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題從而解決臨床問題的臨床綜合診療能力和臨床思維，而非單純的臨床醫(yī)學理論知識講授。但是在傳統(tǒng)的以LBL教學法為主要教學手段的臨床實習教學過程中，教師講授為主，類似理論課教學方式的填鴨式教學[7]。這種教學方法也有一定優(yōu)點，教師教學備課相對容易，教學過程實施相對簡單。帶教老師按照臨床實習教學大綱要求，將實習學生在該科室需要學習的理論知識和技能通過日常查房、教學查房、教學講座等教學手段進行講授和帶教。然而這種教學法的臨床教學過程枯燥、方式單一，學生處于被動學習狀態(tài)，學習感受類似之前理論課教學；存在學生與教師在教學過程中的互動度低，學生主動學習的積極性不高等缺點[8]。再者，在臨床實習階段，部分學生為了準備研究生入學考試和就業(yè)問題，對臨床實習學習的興趣不高，在臨床實習學習過程中不去主動思考分析所碰到的臨床問題，只是被動接受教師對臨床問題的講授和分析解答，這不利于學生良好臨床思維能力的培養(yǎng)。

近年來，為進一步提高臨床實習教學質(zhì)量，PBL和CBL在臨床醫(yī)學教學中逐漸應用[9-10]，PBL教學法強調(diào)以問題為基礎[11]，學生為教學主體，教師引導學生對發(fā)現(xiàn)的臨床問題分析、解答[12]。CBL教學法是以案例為基礎，模擬臨床診療場景，讓學生作為主診醫(yī)生，主動去發(fā)現(xiàn)病例中存在問題，分析和解決問題[13]，從而做出臨床診斷和治療方案，教師在這個教學過程中起指導和引導作用。這兩種教學法都提倡以學生為教學主體，增加了學生的學習興趣和主動參與度[14-15]，從而使學生從“要我學”到“我要學”轉(zhuǎn)變。既往研究發(fā)現(xiàn)PBL和CBL教學法可以提高學生的自主學習能力[16-17]。但是這兩種教學法也存在一定局限性[18]，它們均是單個時間點的教學[19]，一般針對某個疾病的某個知識點設置教學案例和問題，各個教學案例相對獨立，教學內(nèi)容相對零散，并不能很好地反映疾病發(fā)生發(fā)展變化的動態(tài)演變過程。而真實的臨床診療過程，疾病是發(fā)生發(fā)展變化的，有些疾病初期病情尚未引起明顯血液生化指標和輔助檢查結(jié)果的異常，但如果不能在疾病早期及時診斷和處理，此類疾病可能會出現(xiàn)突然病情惡化，比如不穩(wěn)定心絞痛患者可能會突然發(fā)生急性心肌梗死；有些疾病在治療過程中初期病情相對穩(wěn)定，也可能在隨后的病情轉(zhuǎn)歸中出現(xiàn)病情突然變化甚至引起死亡，比如急性心肌梗死患者急診冠脈介入治療后，患者胸痛癥狀緩解，病情趨于平穩(wěn)，但是此時已壞死心肌對心室壓力增加的代償能力有限，突然的用力可能會導致心臟破裂和死亡。所以，如果在CBL教學中增加反映疾病發(fā)生發(fā)展變化的動態(tài)案例教學，可能使學生更容易理解和掌握相關疾病的診療原則，并促進學生臨床思維能力的培養(yǎng)。

在既往教學經(jīng)驗基礎上，結(jié)合目前應用的臨床教學方法，提出了PBL教學法聯(lián)合步進式CBL教學法[5]。在這種教學方法中，以問題為導向，以案例為教學素材，采用啟發(fā)式教學，激發(fā)學生的主動學習興趣，要求學生主動分析和解決碰到的臨床問題，在其能主動正確地解決問題后，給予表揚和鼓勵，使其有解決臨床問題后的成就感，正反饋教學進一步提高學生學習的積極性。并把學生主動分析、回答問題的參與度和完成率作為實習出科考核的評估標準。即使學生不能順利解決教師提出或?qū)W生自己發(fā)現(xiàn)的臨床問題，教師也不會批評或貶低學生，而是指導他們?nèi)ゲ殚喯嚓P參考書籍，采取鼓勵性教學，充分培養(yǎng)學生的主動學習和自主分析能力，引導學生至正確的診療思路，更好地培養(yǎng)學生臨床思維能力。

通過研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的LBL教學法比較，PBL教學法聯(lián)合步進式CBL教學法可以提高學生的考試成績。PBL教學法聯(lián)合步進式CBL教學法可以提高學生對心血管內(nèi)科相關知識掌握水平，提高學生對心血管內(nèi)科專業(yè)的興趣程度，使學生更有信心成為一個心血管內(nèi)科醫(yī)生。通過PBL教學法聯(lián)合步進式CBL教學法可以促進學生對碰到的臨床問題進行主動思考，提高學生分析和解決臨床醫(yī)學問題的能力。在隨訪該批學生本科畢業(yè)后參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的第一次考試通過率，發(fā)現(xiàn)PBL教學法聯(lián)合步進式CBL教學法組第一次執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率較高，雖然因為研究對象樣本數(shù)不足，這種差異達不到統(tǒng)計學意義，但是仍提示PBL教學法聯(lián)合步進式CBL教學法對學生臨床思維能力提高可能有一定幫助。通過在心血管內(nèi)科?？婆R床實習的試點，發(fā)現(xiàn)PBL教學法聯(lián)合步進式CBL教學法在教學方法和效果上有優(yōu)勢，可以逐步推向其他學科的臨床實習教學。

但同時這種教學方法對教師的素質(zhì)要求比較高[20]，教師在教學上付出的時間要多于傳統(tǒng)的LBL教學法[8]。在實施教學前，教師組要準備教學所有的案例教學素材；在教學實施中，帶教老師要有足夠的耐心，等待學生分析問題，回答問題，并給予細心指導；在分析討論總結(jié)時，要根據(jù)不同學生的特點，給予個體化指導。針對這些增加教師工作量問題，在教學實施過程中通過適當調(diào)整工作時間，減少帶教老師的工作負擔，采取輪換教學方式，在帶教老師進行步進式CBL教學法聯(lián)合PBL教學法帶教時，適當減少其門診和值班工作量，保證其總體的工作時間和負荷不高于其他科室醫(yī)生老師，并對帶教老師給予適當經(jīng)濟補助，提高其參加臨床帶教的積極性，使其安心參與臨床實習帶教工作。

綜上所述，PBL教學法聯(lián)合步進式CBL教學法方法上采用問題式、討論式和啟發(fā)式的創(chuàng)新教育方法，將學生主動學習為主和教師指導學習為輔的教學方法貫穿于臨床實習教學中,注重學生臨床思維能力的培養(yǎng)。在方法學上有其優(yōu)勢性，有利于解決學生臨床實習學習積極性不高的問題，提升學生們的探知欲望，有利于學生臨床思維的培養(yǎng)，有利于醫(yī)學生學習成績的提高，有利于培養(yǎng)學生醫(yī)學專業(yè)學習興趣，提高其從事今后臨床工作和學習的信心。這種教學法不但有利于醫(yī)學生綜合素質(zhì)的提高，而且有利于臨床實習帶教老師素質(zhì)的提高，教學相長，使臨床帶教老師不斷提高自身教學能力，從而推動整個臨床實習教學工作的不斷發(fā)展。