于平川

吉林省腫瘤醫(yī)院病案室，吉林長春 130000

傳統(tǒng)的病案信息都是紙質檔案，由于其占用空間較大，且不易保存、不利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、查找困難等劣勢，已經(jīng)逐漸被電子化病案信息數(shù)據(jù)庫所取代[1-2]。電子化病案信息管理的優(yōu)點在于可以快速對數(shù)據(jù)進行查找、分析、統(tǒng)計，保存時間長、可重復利用率高，而且可以對數(shù)據(jù)信息進行整合形成文字信息、圖像信息、視頻信息等，令病案信息使用者更加直觀地對病案進行分析研究[3-4]。因此現(xiàn)在醫(yī)院廣泛采取電子病案信息管理技術對病案信息進行管理，但是由于以往病案信息管理人員大多未接受過電子病案信息管理教育，甚至部分人員從未接受過病案信息管理教育，因此在病案信息管理過程中存在填寫錯誤、存檔不及時、借閱不規(guī)范、檔案問題較多等缺點，降低了病案信息使用者的滿意度，而且不能夠順應當代病案信息管理的需求[5-7]，因此在醫(yī)院開展病案信息管理教育勢在必行。該次研究選擇2016年1月—2017年1月未經(jīng)病案信息管理教學管理人員整理的病案信息檔案500份進行評價，另外再選擇2017年3月—2018年3月經(jīng)病案信息管理教學后病案信息管理人員整理的病案信息500份進行比對，探討在醫(yī)院開展病案信息管理教學的重要意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2016年1月—2017年1月未經(jīng)病案信息管理教學管理人員整理的病案信息檔案500份進行評價，另外再選擇2017年3月—2018年3月經(jīng)病案信息管理教學后病案信息管理人員整理的病案信息500份進行比對。期間病案信息管理人員沒有發(fā)生變動，數(shù)據(jù)具有可比性，再分別抽取30名醫(yī)生以及50名護士對病案信息管理情況進行評價，調查其滿意度。所有參加者對該研究知曉明確，并簽署知情同意書,上報醫(yī)院經(jīng)過倫理委員會批準后實施。

1.2 方法

①總結以往病案信息管理中出現(xiàn)的問題，并針對發(fā)現(xiàn)的問題在開展病案信息管理教學課程編制時作為重點項目，在授課時作為重點著重強調。②加強基礎培訓，該院病案信息管理人員的現(xiàn)狀是多數(shù)病案管理工作人員并沒有接受過系統(tǒng)的病案管理培訓，對病案信息管理的基礎知識很薄弱，因此從理論教學出發(fā)，讓病案管理工作人員能夠掌握更扎實的病案信息管理理論，才能在與實際工作內容相結合時更加得心應手[8]。③教學形式力求多元化，由于工作時間安排等客觀因素限制，該院開展病案信息管理教學時以集體授課、網(wǎng)絡視頻授課和實操授課為主，讓病案信息管理工作人員通參與到學習當中，真正能夠做到理論與實踐相結合。④擴大受訓人群，對可以對病案信息進行調取、填寫的相關人員進行常規(guī)的病案信息管理基礎教學，力求提高全院人員對于病案信息管理的重視度。⑤制定相關考核機制，對接受病案信息管理培訓的相關人員的學習出勤情況、課堂學習狀態(tài)、作業(yè)完成情況以及考試情況都制訂相應標準，考核不合格者不能上崗，以增加接受培訓人員對培訓的重視度。⑥增加病案信息管理工作人員的思想教育培訓，讓相關病案信息管理人員真正認識到病案信息管理對醫(yī)院、患者、科研工作者、學者等群體的重要意義，主觀上提高在病案信息管理工作過程中的能動性[9-10]。⑦授課頻次為2節(jié)/周，每節(jié)課時為1.5 h，每3個月為一學期，以此循環(huán)。

1.3 觀察指標

①比較培訓前后兩組病案信息記錄合格率?？己藰藴剩翰“感畔⒂涗浖皶r、填寫清楚、完整、存檔有序即為合格。

②對比培訓前后醫(yī)生和護士對病案信息管理的滿意度，利用該院自制滿意度調查表進行評比，調查表主要包括病案信息記錄是否完善，借閱是否方便，填寫是否規(guī)范等5項，共計100分，≥80分代表非常滿意，60～79分代表滿意，低于60分為不滿意。滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總人數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后兩組病案信息記錄合格率比較

分別對隨機抽取的500份病案信息記錄合格情況進行評比，接受病案信息管理培訓以后的500份病案信息記錄的合格率為100.00%，明顯高于未接受病案信息管理培訓時的97.60%的病案信息記錄合格率，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 培訓前后兩組病案信息記錄合格率比較

2.2 病案信息管理培訓前后醫(yī)生及護士的滿意度對比

2.2.1 培訓前后醫(yī)生滿意度評價對比 對30名醫(yī)生以及50名護士分別進行病案信息管理滿意度調查，實施病案信息管理培訓前醫(yī)生對病案信息管理滿意度為66.67%（20/30），實施病案信息管理培訓后醫(yī)生對病案信息管理的滿意度為90.00%（27/30），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.811，P=0.028）。見表2。

表2 培訓前后醫(yī)生滿意度對比

2.2.2 培訓前后護士滿意度評價對比 實施病案信息管理培訓前護士對病案信息管理滿意度為78.00%（39/50），實施病案信息管理培訓后護士對病案信息管理的滿意度為96.00（48/50），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.161，P=0.007）?？梢娊?jīng)病案信息管理培訓后醫(yī)生及護士對病案信息管理的滿意度更好。見表3。

表3 培訓前后護士滿意度評價對比

3 討論

病案信息里記錄著與患者所有相關的基礎信息、檢查和治療所有過程的記錄還有醫(yī)保信息等，因此在醫(yī)院日常管理中占有較重要的地位[11-12]。具體可以從以下幾個角度闡述其重要性：①作為醫(yī)療糾紛時的有效證據(jù)[13]，近年來隨著人們的自我保護意識的提高，醫(yī)療糾紛事件發(fā)生率也在不斷攀升，但其中也不乏有個別醫(yī)鬧者想利用輿論等壓力提出一些無理要求，而病案信息的完整性在解決此類醫(yī)療糾紛，走法律途徑時可做為重要證據(jù)提供，使得醫(yī)院避免遭受不合理的要求以及因證據(jù)不足造成敗訴導致的負面影響[14]。②病案信息涵蓋了整個醫(yī)療服務過程中的所有內容，因此也是考核醫(yī)院服務質量優(yōu)劣以及服務水平高低時的重要參考信息。并且有利于對患者出院后的后續(xù)情況進行跟蹤[15-16]。③病案信息為醫(yī)療科研項目提供最真實、最基礎的信息數(shù)據(jù)，有了完整的病案信息，可以為醫(yī)療科研工作者提供最有效的數(shù)據(jù)支持[17]，并且利于科研工作者整合臨床工作中存在的問題，開設新的科研課題。④典型的病案信息還可以應用在醫(yī)療教學中，為學生學習提供更加優(yōu)質的教材資料[18]。⑤隨著我國對病案信息管理的重視度逐漸增高，完善的病案信息管理亦是醫(yī)院評級時需要考慮的重要參考項。

然而目前病案信息管理中存在著以下幾點問題：①雖然各醫(yī)學院校陸續(xù)開辦了病案信息管理課程，但是學生在學校學習時過于注重理論學習，學生實踐能力不強，真正參與到工作中時理論與實踐結合不上[19]。②以往醫(yī)院以紙檔病案信息居多，對病案信息的管理也是側重于此，實施電子化病案信息管理以后，紙檔與電子檔不夠統(tǒng)一，導致信息繁亂，病案信息管理中不斷出現(xiàn)漏洞。③目前在職的病案信息管理人員多數(shù)年紀稍大，而且并未接受過系統(tǒng)的病案信息管理教育，甚至有一部分是由純文職崗位調配去做病案信息管理工作，并沒有醫(yī)學知識，在病案信息管理中只能起到錄入、保管的作用，對病案信息不能夠進行有效地整合，使得大部份病案信息的實際功能沒有被深入地挖掘出來。另外部分人員對電子化管理系統(tǒng)的使用也不熟練，使得病案信息管理的效率大為降低。④部分病案信息管理工作人員對此項工作重視度不夠[20]，工作馬虎大意，造成病案信息管理工作出現(xiàn)人為漏洞。

由此可見，在醫(yī)院中開展病案信息管理教學勢在必行，且迫在眉睫。該次研究對醫(yī)院開展病案信息管理教學進行了初步的探索，從研究結果上可見病案信息管理工作人員自接受病案信息管理培訓以后，對500份病案信息進行抽查，病案信息的合格率達到了100.00%，明顯優(yōu)于未接受病案信息管理培訓前的97.60%（P＜0.001），該研究結果與李范等[20]對700份病案信息進行抽查，病案信息的合格率達到了97.14%，明顯優(yōu)于未接受病案信息管理培訓前的89.86%研究結果一致，說明該方法正確可靠。

該研究中實施病案信息管理培訓前醫(yī)生對病案信息管理滿意度為66.67%（20/30），實施病案信息管理培訓后醫(yī)生對病案信息管理的滿意度為90.00%（27/30）（P<0.05）；實施病案信息管理培訓前護士對病案信息管理滿意度為78.00%（39/50），實施病案信息管理培訓后護士對病案信息管理的滿意度為96.00（48/50）（P<0.05）?？梢娫卺t(yī)院開展病案信息教學有以下幾點優(yōu)勢：①在職人員接受培訓，在思想上對病案信息管理已經(jīng)有了一定的認識，因此在學習理論知識時更容易理解其重要意義，梳理出比較完整的工作思路[21-25]。②在醫(yī)院開展病案信息管理教學，使相關工作人員利用業(yè)余時間即能受到比較系統(tǒng)的培訓，不需要像在學校一樣的大塊時間，更有可行性[26-30]。③對于已經(jīng)在學校學習過的學生來講，在醫(yī)院開展病案信息管理教學時更注重與實際工作的結合，這樣使得此部分工作人員能夠提升參與到實際工作中的速度。④授課模式多樣化，更加利于接受培訓人員的理解與吸收，而且增加了學習的興趣。⑤醫(yī)院開展病案信息管理教學在制定教學方案時從實際工作中出現(xiàn)的問題出發(fā)，使得培訓更加有針對性。

綜上所述，醫(yī)院開展病案信息管理教學對提高病案信息管理質量以及提高醫(yī)院整體的管理水平都有著重要的意義，值得廣泛開展。