余 震,荀文興，鄭加偉，馬富鑫，任 盼，曹 瑾，黨 祿，李金清

1.西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)醫(yī)學美容與整形中心，西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院口腔科，西安 710038;3.西安交通大學第二附屬醫(yī)院，西安 710000；4.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院燒傷整形科，西安 710038

隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展，交通意外、工傷事故等導致的鼻損傷患者數(shù)量在我國呈現(xiàn)上升態(tài)勢[1]。部分患者傷后導致嚴重的鼻骨粉碎性骨折甚至伴部分鼻骨缺損，該類患者修復難度大，既往常規(guī)閉合創(chuàng)面后常出現(xiàn)外鼻畸形以及通氣和發(fā)音等功能障礙[2-3]。

對于開放性粉碎性鼻骨骨折合并鼻骨缺損的患者，目前主要的處理方法為Ⅰ期良好清除碎骨及壞死組織，鼻腔內(nèi)采用膨體材料或凡士林抗生素紗條有效填塞支撐配合鼻夾板固定，愈合良好后Ⅱ期整形手術修復鼻部畸形[4-7]。然而，該方案治療周期長，期術后鼻部皮膚軟組織因鼻骨支撐減弱而攣縮嚴重，會限制Ⅱ期整形手術最終的修復效果，而長期的外鼻形態(tài)損毀則會加重患者精神心理負擔[8]。近年來,筆者科室采用計算機輔助技術計算患者所需雕刻鼻骨大小，行自體髂骨移植修復開放性鼻骨粉碎性骨折合并鼻骨缺損，使患者Ⅰ期術后即獲得良好的鼻外形和功能，并為后期的整形修復手術降低難度，取得了良好的臨床效果。本研究回顧性分析空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院燒傷整形科2015年3月—2018年11月收治的開放性鼻骨粉碎性骨折合并鼻骨缺損患者8例，探究其治療效果。

臨床資料

1 一般資料納入標準：(1)年齡16～60歲,鼻部創(chuàng)傷后3d內(nèi);(2)開放性鼻骨粉碎性骨折合并鼻骨缺損。排除標準：(1)鼻部明顯軟組織缺損；(2)合并自身免疫性疾??；(3)創(chuàng)口局部組織污染嚴重。本組開放性鼻骨粉碎性骨折合并鼻骨缺損患者8例，男性7例，女性1例；年齡16～43歲，平均30.3歲;道路交通傷7例，其他1例。無重度營養(yǎng)不良、服用免疫抑制劑等情況，無糖尿病、局部創(chuàng)區(qū)感染等并發(fā)癥?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹜鈺狙芯揩@西安市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

2治療方法術前行頭面部CT三維重建，明確顱骨骨折分布[9]，行血常規(guī)、凝血、生化等術前檢查，排除其他器官的合并傷(確保呼吸道通暢，合并失血過多致休克者應及時止血并建立靜脈通路。頜面部、眼眶骨折的切開復位內(nèi)固定與鼻重建應同期進行[10])。

手術治療：(1)沿開放性創(chuàng)口進入鼻骨性結構處，必要時延長切口，清除壞死組織，盡量保留碎骨。(2)如有黏膜破損予以縫合。(3)根據(jù)8例患者CT顯示鼻骨殘端大小，選擇筆者科室2015年—2019年期間收治的3例患者鼻骨CT數(shù)據(jù)為重建鼻骨模板，將CT數(shù)據(jù)導入計算機。經(jīng)布爾運算，模擬患者預期修復的形態(tài)，并測量模擬鼻骨的數(shù)據(jù)，設計過程中尊重患者和作為模板患者的知情權。(4)根據(jù)模擬得到的鼻骨形態(tài)特點，設計取骨大小，于髂骨嵴下緣切開并剝離組織直達髂骨，一般切取橫截面積2cm×2cm～3cm×3cm。(5)髂骨取出后，參考患者計算機評估的形態(tài)數(shù)據(jù)，用往復鋸及磨頭打磨至與殘余骨質(zhì)匹配的拱橋狀結構，并以鈦板堅強內(nèi)固定(圖1)?？p合鼻部及髂部創(chuàng)口，髂部留置負壓，鼻腔以通氣導管填塞支撐。

術后支持治療及換藥，合并糖尿病、高血壓病、冠心病等慢性病者，治療其基礎疾病。此外，清洗鼻腔內(nèi)黏膜及鼻外部創(chuàng)區(qū)，髂骨供區(qū)早期負壓吸引并良好加壓包扎處理。

3觀察指標(1)患者愈合過程是否順利，有無感染及鼻呼吸通氣功能障礙；(2)記錄髂骨取骨及鼻骨再造額外延長的手術時間；(3)由3名經(jīng)驗豐富的整形外科主治醫(yī)師，患者及其2位家屬在術后1個月培訓后應用鼻整形手術效果評估量表[10]，獨立評價鼻外觀是否畸形(0～3分為無明顯畸形，4～6分為輕度畸形，7～10分為明顯畸形)；(4)術后半年復查CT，評估患者髂骨移植重建后骨質(zhì)吸收情況。

4結果術后3個月，患者創(chuàng)口均Ⅰ期愈合，通氣良好。8例患者髂骨取骨及鼻骨再造手術時間52～92min，平均71.3min。術后1個月評估結果，醫(yī)師方評估為7例無明顯畸形，1例輕度畸形；患方評估均認為無明顯畸形。術后半年復查CT，患者髂骨再造鼻骨未見明顯骨質(zhì)吸收。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，17歲，交通事故致面部撕脫傷，鼻骨粉碎性骨折伴部分缺失。a.傷后鼻骨性結構缺損；b.髂骨雕刻拱狀后鈦板固定；c.術后即刻；d.術后4周 ；e.術后半年CT

討 論

鼻面部為人體的暴露部分，而外鼻突起于面的中部，同時其骨性支架為鼻骨、上頜骨額突、額骨鼻、篩骨垂直板和鼻中隔軟骨，因而在創(chuàng)傷后極易出現(xiàn)多發(fā)骨折，這些骨折常發(fā)生于鼻背部的真性骨結構部分。

部分嚴重的粉碎性鼻骨骨折，因其碎骨塊薄且小且常常伴有骨質(zhì)缺失，修復難度大，效果差，Ⅰ期植入假體則會增加局部組織壓力及感染風險[11- 12]。目前常見的處理措施是Ⅰ期清除殘留碎骨片后即刻縫合，Ⅱ期植入自體骨或人工假體糾正鼻畸形[13-17]。在該方案下，Ⅰ期術后隨著創(chuàng)面的愈合，由于鼻骨缺損，無法有效支持鼻背形態(tài)[18]，加之創(chuàng)周皮膚組織瘢痕形成的牽拉，外鼻皮膚及軟組織持續(xù)攣縮，可能導致以下問題：(1)鼻骨支撐性降低、組織攣縮、瘢痕牽拉等多種因素相互作用下，患者外鼻畸形不斷加重；(2)外鼻皮膚及黏膜攣縮，嚴重限制后期鼻整形修復的操作余地和手術效果；(3)塌陷的鼻背部也一定程度上影響正常的通氣、嗅覺及輔助發(fā)音等功能[19]；(4)面部明顯的外觀畸形給患者工作、生活和心理帶來負擔。

筆者科室采用計算機輔助設計下Ⅰ期手術自體髂骨修復開放性鼻骨粉碎性骨折的方法具有以下優(yōu)勢：(1)自體髂骨是良好的鼻骨再造體，髂骨取骨創(chuàng)傷小，有較高的支撐強度和硬度，能夠顯著改善鼻骨缺損后的鼻部塌陷，同時具有免疫排異反應小、易于塑性的特點[20-21]。8例患者Ⅰ期愈合，均未發(fā)現(xiàn)感染。手術時間平均71.3min,額外手術時間較少。(2)可同時恢復鼻外形并改善患者呼吸通氣生理功能。因該方案限制了皮膚的回縮及瘢痕的生長，Ⅱ期可以相對便利地行鼻整形手術，從而較理想地重塑鼻部外形。(3)患者及醫(yī)師評估顯示，患者鼻外觀未見明確塌陷畸形，減少患者因外鼻畸形導致的心理創(chuàng)傷問題。

開放性鼻骨粉碎性骨折合并鼻骨缺損的患者，很難評估其傷前的鼻骨形態(tài)及鼻骨尺寸。本研究選擇既往筆者科室收治患者的鼻骨CT數(shù)據(jù)，和患者及家屬溝通后選擇擬重建鼻骨作為模板。在計算機上經(jīng)布爾運算，模擬患者預期鼻骨形態(tài)。測量模擬的鼻骨形態(tài)數(shù)據(jù)后，修整髂骨塊至近似鼻骨的形態(tài)，手術難度降低，同時再造鼻骨與患者面部匹配度高，經(jīng)文獻回顧復習，國內(nèi)外無同類做法。需要注意的是，該治療方案不適合用于鼻黏膜或外鼻皮膚軟組織缺損的患者。這類患者植入髂骨后，若勉強拉攏整個皮膚及鼻腔黏膜，會導致骨的外露。

綜上所述，計算機輔助下自體髂骨移植修復技術在開放性鼻骨粉碎性骨折合并鼻骨缺損的應用中效果良好。通過Ⅰ期手術直接植入自體髂骨的方法塑造良好鼻外形，能夠顯著改善鼻呼吸通氣功能，在此基礎上可大大減輕Ⅱ期整形手術的難度，塑造理想的鼻部外形，患者術后恢復時間短，減少因外鼻畸形導致的心理壓力和精神負擔問題，值得在臨床中應用與推廣。