吳秋君，劉 婭，張 博，王 瀚，楊德立，王海騰,2，李華南,2，王金貴,2**

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，天津 300193)

哮喘是兒科常見(jiàn)的肺系疾病，具有反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的特點(diǎn)，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)作性痰鳴氣喘、呼吸氣促，甚則喘息不能平臥。在西醫(yī)中多屬支氣管哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥等肺部過(guò)敏性疾患。小兒哮喘近年來(lái)在天津地區(qū)的發(fā)病率明顯提升[1]，而在治療上，西醫(yī)針對(duì)病因治療，多采用β2受體激動(dòng)劑及白三烯等抗炎藥物治療[2]，且療程較長(zhǎng)，易反復(fù)。而中醫(yī)在治療此類疾病中，除改善癥狀外，更注重調(diào)理患兒體質(zhì)[3]，但中藥味苦，患兒不易堅(jiān)持服藥，小兒推拿則更易被患兒及家長(zhǎng)接受。但小兒推拿流派眾多，操作不一，推廣及學(xué)習(xí)操作存在一定局限性，因此通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，納入推拿治療小兒哮喘相關(guān)文獻(xiàn)，以挖掘、抽提核心特定穴作為治療小兒哮喘的基礎(chǔ)推拿處方，為臨床合理選穴組方治療小兒哮喘提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(WANFANG)。以“推拿”“按摩”“手法”“捏脊”和“小兒”“兒童”“嬰兒”“幼兒”以及“哮喘”“哮病”“喘”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。檢索年限設(shè)置為建庫(kù)至2020年10月，共查到470篇文獻(xiàn)(查重后227篇)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

診斷為兒童哮喘的臨床研究；主要以單純推拿治療或結(jié)合其他方法進(jìn)行治療；采用辨病推拿治療；選穴明確且納入病例數(shù)≥20例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、機(jī)理研究等文獻(xiàn)；個(gè)案報(bào)道或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)；重復(fù)發(fā)表或同一研究的文獻(xiàn)僅保留年限最近的1篇，其余排除；診斷為肺炎、咳嗽等文獻(xiàn)，以及治療合并癥的文獻(xiàn)；科普文章及無(wú)關(guān)文章；碩博士論文。

1.4 篩選文獻(xiàn)與穴位統(tǒng)一

根據(jù)上述納排標(biāo)準(zhǔn)，共納入108篇推拿治療兒童哮喘病文獻(xiàn)，得到111條推拿處方。按照《小兒推拿學(xué)》將穴位名稱統(tǒng)一，或根據(jù)原文獻(xiàn)作者操作描述進(jìn)行統(tǒng)一。

1.5 處方錄入及核對(duì)

由單人進(jìn)行辨病推拿處方的源數(shù)據(jù)錄入，考慮錄入過(guò)程中可能出現(xiàn)的紕漏，再由雙人分別進(jìn)行核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

2 數(shù)據(jù)分析

2.1 提取數(shù)據(jù)

在中醫(yī)診斷中輸入“哮喘”，提取出全部治療小兒哮喘的推拿處方。

2.2 穴位頻次統(tǒng)計(jì)

選擇“頻次統(tǒng)計(jì)”，將所有推拿處方中穴位出現(xiàn)頻次由大到小統(tǒng)計(jì)排列，并導(dǎo)出至Excel。

2.3 組方規(guī)律分析

選用“組方規(guī)律”，將支持度個(gè)數(shù)(表示在所有推拿處方中同時(shí)出現(xiàn)個(gè)數(shù))設(shè)為33，支持度為30 %，置信度(“->”左邊為A，右邊為B。當(dāng)A穴位出現(xiàn)，B穴位出現(xiàn)的概率)為0.9。按照穴位組合出現(xiàn)頻次，分析常用組方用穴規(guī)律。

3 結(jié) 果

3.1 穴位使用頻次

通過(guò)“頻次統(tǒng)計(jì)”，在111個(gè)推拿處方中，共涉及106個(gè)穴位及復(fù)式手法，其中使用頻率大于20的有18個(gè)。見(jiàn)表1。

表1 小兒推拿治療哮喘頻次統(tǒng)計(jì)

3.2 推拿處方組方規(guī)律分析

兒童推拿治療哮喘的推拿處方通過(guò)“關(guān)聯(lián)規(guī)則”分析，當(dāng)支持度個(gè)數(shù)設(shè)為33，即支持度為30 %時(shí)，發(fā)現(xiàn)有38個(gè)核心穴位組合，其中有兩穴、三穴和四穴3種穴位組合模式，組合數(shù)分別為20、15、3(見(jiàn)表2、3、4)。穴位之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則見(jiàn)表5。其“網(wǎng)絡(luò)化展示”(見(jiàn)圖1)，支持度為20 %時(shí)，能全面展示穴位的使用情況；支持度為30 %時(shí)，能清晰展示以肺經(jīng)為核心的組方規(guī)律；支持度為40 %時(shí)，能明確得到推拿治療小兒哮喘核心穴位組合。

表2 小兒推拿治療哮喘2穴組合(支持度>20 %，置信度>0.9)

表3 小兒推拿治療哮喘3穴組合(支持度>20 %，置信度>0.9)

表4 小兒推拿治療哮喘4穴組合(支持度>20 %，置信度>0.9)

表5 小兒推拿治療哮喘規(guī)則分析(支持度>20 %，置信度>0.9)

4 討 論

哮喘是兒科常見(jiàn)的一種慢性疾病，易反復(fù)發(fā)作。有專家對(duì)小兒哮喘的易感因素進(jìn)行調(diào)查[4]，研究發(fā)現(xiàn)，其主要危險(xiǎn)因素包括遺傳易感性、體質(zhì)特應(yīng)性、早產(chǎn)等宿主因素，以及變應(yīng)原、呼吸道感染、煙草、空氣污染、飲食等環(huán)境因素。在西醫(yī)學(xué)中將哮喘分為支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、過(guò)敏性哮喘等，其癥狀相似，不易區(qū)分，其病理機(jī)制也略有相似，多與嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等免疫因子相關(guān)[5]。其在治療上多用酮替芬和沙丁胺醇[6]、孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德[7]等腎上腺素能受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑藥物，以快速恢復(fù)患兒肺功能，改善免疫功能，消除炎性介質(zhì)，緩解患兒臨床癥狀等。由于小兒哮喘常反復(fù)發(fā)作，且存在停藥后復(fù)發(fā)率較高及不良反應(yīng)等[8]，因此在后期治療中，可結(jié)合中醫(yī)治療，以改善患兒體質(zhì)，減少疾病反復(fù)。

A支持度為20 % B支持度為30 % C支持度為40 %圖1 不同支持度個(gè)數(shù)的網(wǎng)絡(luò)化展示

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，哮喘屬于“哮病”范疇，以呼吸急促、困難為主要表現(xiàn)。在病機(jī)上主要與“痰飲”相關(guān)，多因痰飲伏肺，導(dǎo)致肺失宣降，《丹溪心法》言“哮喘必用薄滋味，專主于痰”，同時(shí)，由于現(xiàn)在患兒多嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾陽(yáng)不足，加之哮喘反復(fù)發(fā)作，更易傷及脾腎，進(jìn)而出現(xiàn)干咳、喘促、盜汗等陰虛癥狀[9]。由此可見(jiàn)，哮喘的病位多在肺、脾、腎三臟。在治療上，朱丹溪又提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒哮喘的發(fā)生與小兒體質(zhì)有密切關(guān)系，正確辨別小兒體質(zhì)，針對(duì)性調(diào)整其偏性，使其達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，對(duì)降低小兒哮喘的發(fā)作有重要作用[10]。在臨床治療中，可采用穴位貼敷[11]、中藥[12]、膏方[13]、推拿[14]等多種治療方法，由此可見(jiàn)，中醫(yī)在哮喘緩解期的治療中，起到重要作用，其中以小兒推拿最易被患兒及家長(zhǎng)接受。

通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)，我們得到了使用頻率大于20的穴位為18個(gè)，結(jié)合常用的穴位組合，規(guī)則分析和網(wǎng)絡(luò)化展示，當(dāng)支持度為20 %，可以了解治療小兒哮喘常見(jiàn)的17個(gè)穴位間的關(guān)系，其與使用頻率大于20的穴位相一致；當(dāng)支持度為30 %時(shí)，網(wǎng)絡(luò)化展示提示相關(guān)度較高的8個(gè)穴位即為頻率最高的穴位；而支持度為40 %時(shí)，可清晰地看到肺經(jīng)、肺俞、膻中、天突、腎經(jīng)及脾經(jīng)6個(gè)穴位關(guān)聯(lián)度最高，這與穴位組合及規(guī)則分析相一致，故可將此6穴認(rèn)定為推拿治療兒童哮喘的核心特定穴。

其中肺經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)為小兒特定穴，與哮喘的所在病位關(guān)系密切。推肺經(jīng)可起到止咳平喘之效，正如清代醫(yī)家駱如龍所言“若問(wèn)男女咳嗽訣，多推肺經(jīng)是法則”，肺經(jīng)可清可補(bǔ)，根據(jù)患兒癥狀選取不同補(bǔ)瀉手法進(jìn)行治療。小兒哮喘的發(fā)生除了肺失宣降外，也與脾陽(yáng)不足有關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，同時(shí)陳修園認(rèn)為，“痰之動(dòng),濕也,主于脾”，因此在治療上也可通過(guò)健運(yùn)脾陽(yáng)，達(dá)到祛痰化濕之效，而脾經(jīng)則為小兒補(bǔ)脾的要穴。此外，哮喘的發(fā)作與腎也有密不可分的關(guān)系，陳修園言：“痰之本,水也,源于腎”，腎主納氣，腎氣虛，則氣無(wú)以攝納，上逆于肺，則至喘咳。同時(shí)腎還有主水的作用，腎陽(yáng)可將水液蒸騰氣化，上輸于肺，若腎陽(yáng)不足，則水液氣化不利，化為痰飲，阻礙氣機(jī)升降，出現(xiàn)喘憋等癥。因此，補(bǔ)腎經(jīng)則可使小兒腎氣充足，腎陽(yáng)充盛，以促進(jìn)水液代謝及氣機(jī)升降，從而治療哮喘之證。

而肺俞、膻中、天突三穴則為膀胱經(jīng)和任脈腧穴。肺俞穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，其作為肺臟的背俞穴，是肺臟精氣輸注之所，因此按摩此穴，可調(diào)理肺臟功能，具有止咳平喘之效[15]。膻中和天突穴為任脈腧穴，位于胸中，《針灸甲乙經(jīng)》認(rèn)為天突穴可治“咳上氣，喘，暴喑不能言”之證，而膻中又為“氣會(huì)”之穴，二者配合使用，具有寬胸理氣，宣肺平喘之效。

由此可見(jiàn)，6核心穴中4穴為調(diào)補(bǔ)肺氣的腧穴，其余兩穴補(bǔ)脾益腎，以化氣行水，可作為哮喘治療的常規(guī)選穴，但由于檢索文獻(xiàn)中大部分診斷標(biāo)準(zhǔn)不十分明確，且缺少中醫(yī)辨證分型，因此在納入文獻(xiàn)及穴位時(shí)，選擇將各證型的穴位處方均納入，希望總結(jié)出適用于治療小兒哮喘的基礎(chǔ)穴位組合，但具體補(bǔ)瀉手法，可再根據(jù)患兒臨床癥狀辨證加減，以達(dá)到較好療效。同時(shí)，本次文獻(xiàn)檢索也提示我們，在今后的臨床研究中，需要進(jìn)一步完善試驗(yàn)流程的制訂與實(shí)施，以便更好地進(jìn)行后期研究。