梁 杰，陳述榮，陳 昕

(福建省福州市第二醫(yī)院 康復醫(yī)學科，福建 福州 350007)

踝關節(jié)骨折為當下臨床高發(fā)病，多由于素體骨質(zhì)疏松、遭受外界暴力所致，主要表現(xiàn)為踝關節(jié)腫脹、壓痛和活動障礙，嚴重影響生活質(zhì)量[1～2]。臨床上多采取手術療法，將踝關節(jié)腔內(nèi)碎骨片及血腫有效清除和骨折塊復位后，予以克氏針或鋼板內(nèi)固定維持穩(wěn)定；但由于踝關節(jié)骨折為關節(jié)內(nèi)骨折，暴力外傷和手術二次創(chuàng)傷后易合并軟組織損傷，再加上長期制動，增加關節(jié)攣縮、關節(jié)強直等并發(fā)癥風險，延緩康復進程[3]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)療法在踝關節(jié)骨折術后恢復過程中具有獨特優(yōu)勢[3]。針灸、藥物熏蒸及推拿等技術手段，與舒筋活血湯有機結合可達到更為理想的診療效果。鑒于此，本研究選取2018年4月～2020年4月接治患者實施研究，以常規(guī)康復訓練、舒筋活血湯聯(lián)合中醫(yī)康復療法分組，旨在觀察舒筋活血湯聯(lián)合中醫(yī)康復療法對踝關節(jié)骨折術后關節(jié)功能恢復的影響，評估其療效，為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年4月～2020年4月，我科接治踝關節(jié)骨折患者，共納入76例。以隨機數(shù)字法分組，即分為對照組(n=38)和觀察組(n=38)，對照組中，男24例，女14例；年齡25歲～59歲，均齡(41.02±7.58)歲。觀察組中，男22例，女16例；年齡27歲～62歲，均齡(41.42±7.38)歲。兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準執(zhí)行。

1.2 納入標準

經(jīng)診斷符合踝關節(jié)骨折診斷標準，并已行踝關節(jié)骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術；患者對研究知情；術后時間<1個月；單側發(fā)病。

1.3 排除標準

術前軟組織受損；既往有精神病史；并發(fā)惡性腫瘤；開放性及病理性骨折；非自愿參與研究。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規(guī)康復訓練。于術后1 d～4 d指導患者開展患側下肢髖、膝關節(jié)和趾間關節(jié)等屈伸活動，基于機體耐受力下無痛范圍內(nèi)適度屈伸踝關節(jié)，禁止內(nèi)翻外翻、以及旋前和旋后動作，10 min/次，每日3次。術后2周逐漸增大活動度。術后4周無顯著表現(xiàn)，開展輔助器下站立及行走訓練。

2.2 觀察組

輔以舒筋活血湯聯(lián)合中醫(yī)康復療法。①舒筋活血湯。藥物組成：羌活12 g，防風12 g，荊芥9 g，獨活12 g，當歸尾9 g，紅花6 g，續(xù)斷12 g，骨碎補12 g，桂枝9 g，牛膝15 g，五加皮12 g。將上方用2 000 mL清水浸泡半小時，煎制、煮沸和去渣后倒入盆中備用。將患側下肢置于支架，進行踝關節(jié)熏蒸，并使用毛巾覆蓋保持溫度；待藥液溫度下降至40 ℃～50 ℃，浸泡踝關節(jié)，使用無菌紗布熱敷，結束后開展踝關節(jié)康復訓練，2次/d，藥液反復煎煮2次，持續(xù)用藥2周。②中醫(yī)康復治療。a.針灸療法：患者仰臥位，患側選用壓痛點穴位，遵從左右對稱及上下左右交叉原則選取中封穴、太溪穴、昆侖穴和商丘穴等穴，采用平補平瀉法，局部瘀血顯著者行捻轉(zhuǎn)瀉法，時間20 min，1次/d；b.推拿療法：包括屈伸、旋轉(zhuǎn)及放松療法。屈伸療法重在對踝關節(jié)行跖屈和背伸活動，完成2個方向視為1次；結合實際狀況實行旋轉(zhuǎn)療法，在持續(xù)拔伸牽引基礎上實施適度旋轉(zhuǎn)手法，一手握住足背，另一手于踝關節(jié)近端一側，做旋前和旋后動作；放松療法是指結合經(jīng)絡方向，將小腿下段平推20次，自患足足背至踝關節(jié)再至小腿，沿跟腱兩側平推，次數(shù)為20次。兩組均連續(xù)治療2個月。

3 療效分析

3.1 觀察指標

①癥狀積分：治療4周后，采取踝關節(jié)癥狀積分量表對兩組踝關節(jié)疼痛、壓痛和紅熱，以及活動障礙癥狀實施評價，分數(shù)越低越好。②踝關節(jié)屈伸活動范圍：治療8周后，采用常規(guī)量角器測量兩組踝關節(jié)背伸和跖屈活動范圍。

3.2 療效標準

治療8周后，采用Baird-Jackson評分結果進行兩組療效的評價。踝關節(jié)評價標準：優(yōu)(Baird-Jackson分數(shù)>96分，且踝關節(jié)活動達正常水平，勞累后無疼痛感)、良(Baird-Jackson分數(shù)介于90分～96分，踝關節(jié)活動基本為正常水平，勞動后偶有不適)、可(Baird-Jackson分數(shù)介于80分～90分，踝關節(jié)活動一般，屈伸活動受限30°，從事輕體力活動)、差(未達以上標準)[4]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 治療結果

3.4.1 兩組患者踝關節(jié)癥狀積分比較

治療4周后，觀察組踝關節(jié)各癥狀積分明顯低于對照組(P<0.05)，具統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組踝關節(jié)癥狀積分比較分)

3.4.2 兩組患者踝關節(jié)屈伸活動范圍比較

治療前，兩組背伸、跖屈無較大差異(P>0.05)；治療8周后，觀察組患者踝關節(jié)背伸和跖屈活動范圍明顯大于對照組(P<0.05)，具統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組踝關節(jié)屈伸活動范圍比較度)

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療8周后，觀察組優(yōu)良率92.11 %，明顯高于對照組的65.79 %(P<0.05)，具統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例(%)

4 典型病例

林×，男，38歲，于1 a前行走不慎致踝關節(jié)骨折，在當?shù)匦≡\所保守治療，無特殊病史。經(jīng)治療后無效，結合患者意愿、年齡等采取手術診療，術后受限于諸多因素導致關節(jié)障礙，通過臨床診斷決定予患者常規(guī)康復訓練，效果欠佳?？紤]采取中醫(yī)康復訓練聯(lián)合舒筋活血湯治療，于關節(jié)處放置舒筋活血湯實施熏蒸，待藥液溫度降低至一定程度后予以浸泡處理，同時配以針灸療法、推拿療法等中醫(yī)康復訓練，連續(xù)治療2個月，患者踝關節(jié)功能明顯改善，且臨床癥狀顯著緩解，效果滿意。

5 討 論

踝關節(jié)作為人體重要的承重關節(jié)，容易遭受暴力外傷而致骨折，其中踝關節(jié)骨折是最常見的關節(jié)內(nèi)骨折之一，伴踝部疼痛、皮下瘀斑及行走受限等，檢查可見內(nèi)踝抑或是外踝有強烈壓痛感，同時有骨擦音，如若未及時診療，可嚴重影響日常生活及工作[5]。手術為本病常見診療手段，能夠最大限度地復位關節(jié)面及修復韌帶，將骨碎片、血腫有效清除，進行其他合并傷的及時修復，同時還有益于功能訓練，規(guī)避抑或是減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎，但大量研究表示，創(chuàng)傷和術后患者容易導致一系列并發(fā)癥發(fā)生，將極大延緩康復進程。研究指出，踝關節(jié)骨折術后采取康復訓練可獲得踝關節(jié)功能的恢復[6～7]，但既往康復訓練以自身運動為主，總體效果欠佳[8～9]。

中醫(yī)學認為，踝關節(jié)骨折術后關節(jié)功能障礙屬于“骨折病”和“筋傷”范疇，考慮為氣滯血瘀所致，遭受暴力跌撲及手術創(chuàng)傷后，經(jīng)筋脈絡損傷，血溢脈外，血脈經(jīng)絡瘀滯，氣血運行失衡，不通則痛，日久肌膚腠理、筋骨失養(yǎng)而筋脈攣縮；故治宜以行氣活血、化瘀止痛、祛風除濕為主。本次研究中所用舒筋活血湯中羌活、獨活祛風濕止痹痛，利關節(jié)；荊芥、防風祛風除濕；桂枝溫經(jīng)止痛；枳殼、當歸尾、紅花破氣活血；骨碎補、續(xù)斷、杜仲補肝益腎、續(xù)筋接骨；五加皮祛風濕、強筋骨；牛膝引藥下行。諸藥合用，共奏行氣活血、化瘀止痛、祛風除濕、接骨續(xù)筋之功效。中藥熏蒸療法經(jīng)蒸汽熏蒸及藥液浸泡，使皮溫升高，通過經(jīng)絡循環(huán)浸入臟腑，達到疏通經(jīng)絡、調(diào)理氣血之效[10]。現(xiàn)代藥理學表明，中藥熏蒸將熱源視作介質(zhì)，經(jīng)熱傳遞使中藥成分以離子狀態(tài)滲透皮膚，舒張局部微血管，加速血液循環(huán)，促進血腫消散，同時有益于增強機體閾值，削弱神經(jīng)興奮，促進藥物吸收。針灸、推拿均為中醫(yī)康復手段，針灸可糾正組織營養(yǎng)，加強血液循環(huán)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，而推拿行氣活血，降低關節(jié)粘連，加強關節(jié)活動度，進而提高關節(jié)恢復效率，促進疾病轉(zhuǎn)歸[11]。中藥熏蒸與針灸、推拿聯(lián)用，使得各自功效相得益彰、事半功倍。中醫(yī)推拿手法在松解粘連、改善活動范圍等方面具有明顯優(yōu)勢，但易誘發(fā)踝關節(jié)局部腫脹疼痛；而中藥熏蒸療法和針灸療法聯(lián)用，將加強其活血止痛和軟化疤痕效果，為隨后的推拿手法治療創(chuàng)造有利條件。同時，中藥熏蒸可使得舒筋活血湯的中藥有效成分以小分子的形式進入血液循環(huán)而發(fā)揮其藥物治療作用，從而提高臨床療效[12]。本研究結果顯示：治療4周后，觀察組踝關節(jié)各癥狀積分，包括踝關節(jié)疼痛、壓痛和紅熱，以及活動障礙癥狀，明顯低于對照組(P<0.05)；治療8周后，觀察組踝關節(jié)屈伸活動范圍和臨床療效的優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)，提示舒筋活血湯配合中醫(yī)康復改善踝關節(jié)骨折術后關節(jié)功能效果滿意；在舒筋活血湯中藥熏蒸基礎上施行針灸推拿能顯著減輕踝關節(jié)疼痛、紅熱和活動障礙，改善踝關節(jié)活動范圍。在易林文獻中，其對2014年～2018年1月接收患者開展研究，統(tǒng)計147例，以隨機數(shù)字法分組，即對照組(常規(guī)康復訓練)和聯(lián)合組(中醫(yī)康復療法+舒筋活血湯)，結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組有效率91.84 %相比于對照組75.51 %明顯提升，P<0.05，與本次研究中，觀察組有效率92.11 %顯著高于對照組65.79 %高度一致，證實本研究具真實性、可行性[13]。

綜上所述，舒筋活血湯聯(lián)合中醫(yī)康復療法能明顯改善踝關節(jié)骨折術后踝關節(jié)功能，減輕臨床癥狀，提高臨床療效，屬理想、可行性診療方案，值得臨床進一步推廣及運用。