蔡杏瓊，陳丹丹，謝小蘭

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

糖尿病已成為我國主要的慢性疾病之一，50歲以上人群的發(fā)病率達到26.3 %[1]，其中55.4 %的糖尿病患者可并發(fā)周圍神經(jīng)病變，且病程越長，血糖控制越不理想，周圍神經(jīng)病變的發(fā)病風險越高[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病與高糖毒性、氧化應激導致的血管內(nèi)皮損傷，微循環(huán)障礙等機制有關(guān)[3]。微循環(huán)障礙可導致患者下肢神經(jīng)、肌肉營養(yǎng)障礙，引起肌力、本體感覺減退，增加跌倒的發(fā)生風險[4]。嚴重的糖尿病足還可以導致截肢等嚴重后果，成為糖尿病患者致殘的重要原因。步行訓練可改善患者的下肢肌力和步態(tài)，有利于延緩糖尿病周圍神經(jīng)病變的進展，但是，單純的步行訓練形式單調(diào)，患者難以堅持，影響干預效果。擇時循經(jīng)拍打是在經(jīng)絡氣血運行旺盛的時間，拍打病變經(jīng)絡，以提高治療效果的中醫(yī)外治法，目前有關(guān)研究較少。本研究探討擇時循經(jīng)拍打配合步行訓練對老年糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年12月86例老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，隨機分為觀察組和對照組，各43例。觀察組中，男21例，女22例；年齡60歲～81歲，平均(67.17±6.37)歲；糖尿病病程2 a～23 a，平均(10.37±4.13)a；體質(zhì)指數(shù)(BMI)19 kg～31 kg/m2，平均(24.68±3.01)kg/m2；糖化血紅蛋白(HbA1c)(7.59±0.84)%。對照組中，男24例，女19例；年齡60歲～78歲，平均(66.95±6.51)歲；糖尿病病程2 a～21 a，平均(10.25±4.09)a；體質(zhì)指數(shù)(BMI)20 kg～30 kg/m2，平均(24.75±3.13)kg/m2，糖化血紅蛋白(HbA1c)(7.53±0.87)%。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[5]，所有患者根據(jù)其糖尿病史、肌電圖檢查等診斷措施明確診斷，且自愿參與本研究。

1.3 排除標準

Wagner分級1級以上者；足部外傷、肢體活動障礙等不能獨立行走者；合并糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；心肺功能不全、認知障礙等無法配合本研究干預措施者。

2 治療方法

兩組患者均給予糖尿病飲食指導，并由內(nèi)分泌醫(yī)師調(diào)整降糖方案，維持空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L以及甲鈷胺片口服治療。對照組接受步行訓練，觀察組接受擇時循經(jīng)拍打配合步行訓練。步行訓練前患者需選擇合適大小的鞋襪，幫助其修剪過長的趾甲并處理足部胼胝、雞眼。根據(jù)公式[(第2次運動負荷心率-安靜心率)×60 %+安靜心率]計算出患者的目標心率，步行時，患者需要達到目標心率以確保訓練效果。如果患者感覺良好，則按照1次/d，50 min/次進行訓練。如果出現(xiàn)疲憊感，則調(diào)整為2次/d，20 min/次進行訓練。注意訓練強度需以患者可耐受為度，不可強求。循經(jīng)拍打治療時間選擇在辰時(7:00～9:00)?；颊呷⊙雠P位，護理人員沿足陽明胃經(jīng)在下肢的循行部位進行拍打治療，重點拍打足三里穴，雙側(cè)交替，以局部皮膚發(fā)紅為度，不強求出痧，每次治療時間約10 min，每天1次。拍打時注意手指并攏，微屈掌指關(guān)節(jié)，虛空掌心，以腕關(guān)節(jié)帶動手掌均勻、有節(jié)奏、雙手交替進行拍打。在拍打足三里穴的時候，空掌轉(zhuǎn)為空拳以加強對局部穴位的刺激作用。兩組療程均為4周。

3 療效分析

3.1 療效標準

采用多倫多臨床癥狀評分(TCSS)[6]于治療前后對兩組患者進行評估和對比。TCSS包括神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺功能三個維度，評分越高說明神經(jīng)損傷越嚴重。采用超聲波多普勒血流檢測儀測得患者脛前動脈、肱動脈的收縮壓，通過脛前動脈收縮壓/肱動脈收縮壓得出踝肱指數(shù)(ABI)。以超聲血流檢測儀于足背動脈搏動最強處測得足背動脈平均血流速度(DAMV)。對比兩組患者治療前后的ABI、DAMV變化情況。兩組患者均接受神經(jīng)肌電圖檢查，對比兩組患者治療前后的脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺傳導速度的變化。采用Footscan plate system(足底壓力步態(tài)測試系統(tǒng))分析患者治療前后的足底壓力中心軌跡曲線、全足壓力變化曲線、全足平衡性曲線的變化情況并進行對比。

3.2 統(tǒng)計學方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者TCSS評分比較

觀察組治療后的TCSS評分為(6.06±1.78)分，顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者TCSS評分比較分)

3.3.2 兩組患者ABI、DAMV比較

觀察組治療后的ABI為(0.89±0.12)、DAMV為(6.79±0.44)cm/s，顯著高于治療前和對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者ABI、DAMV比較

3.3.3 兩組患者神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果比較

觀察組治療后的脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺傳導速度顯著高于治療前和對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)感覺傳導速度比較

3.3.4 兩組患者足底壓力步態(tài)測試結(jié)果比較

觀察組治療后的壓力中心軌跡曲線異常率為53.49 %，壓力變化曲線異常率為37.21 %，顯著低于治療前和對照組(P<0.05)；觀察組治療后的平衡性曲線異常率為69.77 %，顯著低于治療前(P<0.05)，但和對照組對比，差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者足底壓力步態(tài)測試結(jié)果比較 例(%)

4 討 論

糖尿病周圍神經(jīng)病變在我國的發(fā)病率呈升高的趨勢，主要表現(xiàn)為血管進行性硬化、閉塞改變，最常累及下肢血管，導致下肢循環(huán)障礙，引起神經(jīng)、肌肉缺血缺氧而出現(xiàn)麻木、感覺異常等癥狀[7～8]。病情嚴重者可發(fā)生壞疽、嚴重感染，甚至截肢，危及生命。老年糖尿病患者由于病程較長，周圍神經(jīng)病變的發(fā)生風險更高[9]。目前仍未有徹底治愈糖尿病周圍神經(jīng)病變的方法，臨床上通過不斷優(yōu)化治療措施，延緩病情進展，改善患者生活質(zhì)量。

在本研究中，兩組患者治療后的TCSS評分顯著低于治療前，且觀察組治療后的TCSS評分更低，這說明擇時循經(jīng)拍打配合步行訓練對老年糖尿病周圍神經(jīng)病變病情的改善效果更為明顯。步行訓練是常用的康復鍛煉手段，用于糾正異常步態(tài)、改善呼吸功能和運動能力等，其作用機理與調(diào)節(jié)患者的平衡覺，促進下肢側(cè)支循環(huán)的形成，改善下肢組織的營養(yǎng)狀態(tài)等有關(guān)[10～11]。在本研究中，觀察組治療后的ABI、DAMV和神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果的改善效果均顯著優(yōu)于對照組，這說明擇時循經(jīng)拍打配合步行訓練可更有效改善患者下肢循環(huán)和周圍神經(jīng)傳導功能。中醫(yī)學認為，患者久病消渴，陰津虧虛、血液瘀滯致使筋肉失于濡養(yǎng)，加上濕邪、熱毒入侵，導致筋肉腐蝕而發(fā)為本病[12]。根據(jù)中醫(yī)體表-經(jīng)絡-臟腑學說，沿著足陽明胃經(jīng)在下肢循經(jīng)的部位拍打治療，可改善下肢脈絡閉阻的狀態(tài)，使筋骨肌肉得以濡養(yǎng)，同時，胃為水谷之海，收納飲食，與脾相表里。脾胃經(jīng)氣旺盛，則四肢、肌肉氣血充足，靈動有力。這也符合中醫(yī)學“治痿獨取陽明”的理論，同時，辰時為足陽明胃經(jīng)旺時，選擇辰時拍打，更容易激發(fā)胃經(jīng)經(jīng)氣，提高臨床治療效果。從現(xiàn)代醫(yī)學角度看，循經(jīng)拍打改善局部血液循環(huán)的同時，可加速清除局部炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì)，有助于減輕局部組織的損傷[13]。局部微循環(huán)的改善，下肢肌肉營養(yǎng)的改善，配合步行訓練可更有效提高下肢肌力，改善患者的下肢功能。在本研究中，觀察組治療后的壓力中心軌跡曲線、壓力變化曲線、平衡性曲線均獲得顯著的改善，且壓力中心軌跡曲線、壓力變化曲線的改善效果顯著優(yōu)于對照組，這說明擇時循經(jīng)拍打配合步行訓練更好地糾正糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的步態(tài)和增強足部運動的穩(wěn)定性。老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者由于營養(yǎng)障礙，下肢肌力下降，難以維持軀體平衡而出現(xiàn)步行時重心搖動，步態(tài)異常[14～15]。李文霞等[16]的研究顯示：糖尿病周圍神經(jīng)病變患者表現(xiàn)為整足離地時間縮短，接觸時間增加，足部應力增加。擇時循經(jīng)拍打有助于改善下肢血運，糾正下肢肌肉組織營養(yǎng)障礙狀態(tài)，配合步行訓練可更有效改善腰背部以下肌群的肌力，幫助患者更有效控制身體的平衡，恢復重心的問題，糾正異常的步態(tài)。患者異常步態(tài)的糾正可避免行走時足部壓力過于集中于前腳掌處，降低胼胝體、足部潰瘍乃至于足部畸形的發(fā)生風險。老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者由于神經(jīng)損傷的發(fā)生，在下肢肌力下降的同時，本體感覺的感知功能也減弱，導致步態(tài)不穩(wěn)，易于跌倒[17]。擇時循經(jīng)拍打可通過對下肢的不斷刺激，增強患者對下肢本體感覺的感知能力，改善下肢行走的平衡功能。兩種干預措施互相配合，其作用機制具有一定的互補性，可提高臨床干預效果。

綜上所述，擇時循經(jīng)拍打配合步行訓練可改善老年糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的下肢血液循環(huán)，緩解患者的臨床癥狀，糾正患者的異常步態(tài)。