周茜 歐娜 張福玲

新型冠狀病毒病(corona virus disease 2019,COVID-19)爆發(fā)蔓延是國(guó)際性“突發(fā)公共衛(wèi)生事件”[1]。各地及時(shí)啟動(dòng)了應(yīng)急管理系統(tǒng)并積極響應(yīng)。疫情防控期間,我國(guó)大部分醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)采取禁止或限制性探視制度,很大程度上導(dǎo)致患者與家屬出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至睡眠障礙,家屬滿意度低[2]。Fumis等[3]的研究表明,家屬探視能有效緩解患者的焦慮、抑郁情緒,對(duì)疾病的康復(fù)有一定的促進(jìn)作用。在后疫情時(shí)代背景下,有必要探索和制定新的ICU陪護(hù)及探視人員的管理方法。從2021年6月起,南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院ICU采取“醫(yī)護(hù)患一體化微信視頻探視”,充分利用了微信視頻的方便快捷、無(wú)空間限制等優(yōu)點(diǎn),旨在減少陪護(hù)人員流動(dòng)和聚集,提升探視質(zhì)量,取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料與方法

一、研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入住ICU超過(guò)24 h。(2)意識(shí)清晰。(3)知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)探視親屬。(2)有精神疾患。(3)無(wú)正常理解、溝通和交流能力。(4)病情惡化無(wú)法配合或死亡。(5)研究中途不愿配合或主動(dòng)退出。

選取2021年4月1日至2021年5月31日期間南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院ICU的30例患者為對(duì)照組,2021年6月1日至2021年7月31日期間30例患者為觀察組。對(duì)照組患者男性21例,女性9例;年齡22～78歲,平均年齡(44.03±1.02)歲;平均入住時(shí)間(4.23±0.55)d。觀察組患者男性19例,女性11例;年齡24～86歲,平均年齡(43.43±1.99)歲;平均入住時(shí)間(5.09±0.46)d。干預(yù)過(guò)程中無(wú)剔除或脫落患者。按照每例患者抽取1～2名家屬的方式共調(diào)查患者家屬86名?；颊呒覍偌{入標(biāo)準(zhǔn):(1)會(huì)使用智能手機(jī)微信功能。(2)知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)正常理解、溝通和交流能力。(2)患者病情惡化或死亡。(3)研究中途不愿配合或主動(dòng)退出。對(duì)照組家屬44名,其中男性28名,女性16名;年齡25～45歲,平均年齡(30±1.56)歲。觀察組家屬43名,其中男性26名,女性17名;年齡 27～48歲,平均年齡(32±1.20)歲。兩組患者及家屬的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、研究方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)視頻探視流程：(1)前期準(zhǔn)備:實(shí)施一患一家屬探視流程,入住ICU患者的一名家屬可行免費(fèi)COVID-19核酸檢測(cè),陰性者發(fā)放陪護(hù)證,享有視頻探視機(jī)探視權(quán)利。ICU家屬休息區(qū)設(shè)有4個(gè)視頻探視間,提供穿脫隔離衣、手部衛(wèi)生等便利。探視前床位護(hù)士提前為患者做體位擺放、基礎(chǔ)護(hù)理、探視儀器調(diào)試等準(zhǔn)備。(2)探視時(shí)間為每天15:00～16:00。各床位家屬依次輪流探視,每床家屬探視時(shí)間為10 min,超時(shí)自動(dòng)關(guān)閉。如有特殊情況,可適當(dāng)增加探視時(shí)間。(3)探視過(guò)程:床位護(hù)士陪同患者和家屬對(duì)話互動(dòng),便于家屬了解患者的情況。(4)探視后處理:每日探視結(jié)束后,對(duì)探視間行常規(guī)紫外線空氣消毒。家屬可在探視結(jié)束后與醫(yī)師約談。

觀察組:實(shí)施“醫(yī)護(hù)患一體化微信視頻探視”,即醫(yī)、護(hù)、家屬同時(shí)與患者探視。每日在特定時(shí)間段內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行線上“直播”,實(shí)時(shí)互動(dòng)：(1)前期準(zhǔn)備:科室申請(qǐng)專用微信號(hào),對(duì)應(yīng)相應(yīng)床位?；颊呷朐簳r(shí)由床位護(hù)士做好相關(guān)宣教并添加家屬微信,完善信息。護(hù)士按一患一群聊方式建立探視群,家屬可在群內(nèi)添加親朋好友。為使探視順利進(jìn)行,在家屬休息區(qū)張貼探視制度、流程圖、注意事項(xiàng),并視頻滾動(dòng)播放相關(guān)宣教視頻。(2)探視時(shí)間為每天15:00～16:00。具體探視時(shí)段由家屬提前1 d約定,時(shí)間為10 min。(3)探視過(guò)程:床位醫(yī)師和護(hù)士在探視前在探視群內(nèi)發(fā)送約3 min的語(yǔ)音,讓家屬初步了解該患者最近24 h的病情、治療和護(hù)理情況,及其需要關(guān)注、支持和注意的事項(xiàng);群聊視頻撥通后,即可實(shí)現(xiàn)多人異地同時(shí)探視,家屬探視地點(diǎn)和人數(shù)均不受限制,可避免各家屬來(lái)院導(dǎo)致的人群聚集或單一家屬探視的遺憾。探視時(shí),護(hù)士引導(dǎo)患者與家屬進(jìn)行溝通交流,使患者得到來(lái)自不同家屬的正能量。其次,家屬、床位醫(yī)師、床位護(hù)士3方就患者的情況進(jìn)行線上溝通交流,醫(yī)師可對(duì)家屬的疑問(wèn)進(jìn)行解答,護(hù)士可對(duì)患者護(hù)理中出現(xiàn)的問(wèn)題、之后的護(hù)理重點(diǎn)、生活所需及護(hù)理計(jì)劃等進(jìn)行總結(jié)分析和指導(dǎo)。(4)探視后處理:待患者轉(zhuǎn)出ICU后,由床位護(hù)士負(fù)責(zé)撤群。

三、評(píng)價(jià)指標(biāo)

心理韌性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC):該量表是由美國(guó)心理學(xué)家Connor和Davidson于2003年編制而成[4]。本研究使用的是由Yu等[5]翻譯并修訂的中文版CD-RISC心理彈性量表,包含25項(xiàng)條目,由堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀3個(gè)維度構(gòu)成,采用Likert5級(jí)評(píng)分,每項(xiàng)條目均按照0(從不)、1(很少)、2(有時(shí))、3(經(jīng)常)、4(幾乎總是)、5級(jí)評(píng)分,得分0～100分,得分越高,表明心理韌性水平越高。Cronbach’α系數(shù)為0.91,適合用于測(cè)評(píng)臨床患者的心理彈性。

患者和家屬滿意度調(diào)查:采用自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組患者及其家屬探視滿意度進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷分為20項(xiàng)條目,每項(xiàng)條目分為滿意、基本滿意和不滿意來(lái)計(jì)分,其中滿意為5分,基本滿意為3分,不滿意為1分,總分100分,分值越高表明滿意度越高。滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/調(diào)查總例數(shù)×100%。

患者依從性:采用自制的依從性調(diào)查表對(duì)兩組患者干預(yù)后的依從性進(jìn)行調(diào)查,該調(diào)查表包括配合檢查、配合治療等方面,共10個(gè)條目,依從程度從低到高分別為1、2、3、4分,總分為40分?？偡帧?5分為十分依從,25～35分為依從,≤25分為不依從,依從率=(十分依從+依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者心理韌性比較

對(duì)照組和觀察組患者的堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀三維度得分和心理韌性總分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 兩種探視模式患者心理韌性比較

二、兩種探視模式患者治療依從性比較

觀察組患者治療依從性顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩種探視模式患者治療依從性比較

三、兩組家屬和患者滿意度比較

觀察組患者滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05),觀察組家屬滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3～4。

表3 兩組患者滿意度比較

表4 兩組家屬滿意度比較

討 論

一、醫(yī)護(hù)患一體化微信視頻探視可增強(qiáng)患者心理韌性進(jìn)而提高依從性

心理韌性是指?jìng)€(gè)體面對(duì)逆境時(shí)能夠適應(yīng)和成功應(yīng)對(duì)的一種能力,這種能力隨著個(gè)體與環(huán)境之間的相互作用而不斷發(fā)生變化[6-7]。ICU患者經(jīng)過(guò)疾病創(chuàng)傷后,原有的身心平衡狀態(tài)被打破,出現(xiàn)焦慮、抑郁等應(yīng)激相關(guān)障礙[8]。本研究對(duì)照組患者的心理彈性得分僅為(52.53±5.67)分,說(shuō)明ICU患者的心理韌性水平較低,與崔玉萍等[9]的調(diào)查結(jié)果[(52.1±6.5)分]接近。ICU患者在受創(chuàng)時(shí)無(wú)心理準(zhǔn)備,患者往往難以接受突然降低或喪失生活能力且短期或長(zhǎng)期無(wú)法自理的情況。在家庭中承擔(dān)的責(zé)任相對(duì)較多的患者,更會(huì)因?yàn)閬?lái)自治療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力,產(chǎn)生害怕拖累家人的想法,陷入緊張、焦慮、恐懼、絕望等不良情緒[10-11],形成機(jī)體應(yīng)激,喪失治療、生活的信念和勇氣。這些生理及心理負(fù)性作用可影響患者的心理韌性。因此,在對(duì)ICU患者進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí),還需關(guān)注患者的心理狀態(tài)變化,并及時(shí)給予對(duì)癥的心理干預(yù),提升其心理韌性。采用醫(yī)護(hù)患一體化微信視頻模式后,觀察組患者的心理彈性得分為(92.93±4.03)分,其中堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀3個(gè)維度得分均增加,與對(duì)照組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),說(shuō)明采用此探視模式效果顯著,利于積極心理韌性的形成。有相關(guān)性分析[13]指出,社會(huì)支持與患者心理彈性呈正相關(guān),社會(huì)支持越多,心理韌性越強(qiáng)。個(gè)體心理韌性越強(qiáng),在面對(duì)壓力時(shí)越能積極調(diào)整心態(tài),更好地面對(duì)逆境,提高適應(yīng)性。研究表明[12-13],家庭關(guān)系與患者疾病治療信心及應(yīng)對(duì)方式有密切的關(guān)系,家庭關(guān)系越好的患者獲得的家庭支持越多,越有利于患者采取積極的方式應(yīng)對(duì)疾病,而家庭關(guān)系越差的患者獲得來(lái)自家庭成員的支持越少,不利于患者形成積極的心態(tài)。通過(guò)優(yōu)化視頻探視形式,由單一家屬探視轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗉覍偬揭?讓患者獲得更多來(lái)自家庭的鼓勵(lì)和期望,同時(shí)體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員的耐心和尊重,這種多人、多方位的社會(huì)支持使患者孤立感、無(wú)助感、挫敗感降低。此外,開(kāi)放式的溝通有利于醫(yī)、護(hù)、患及其家屬形成平等信任關(guān)系的形成,患者可毫無(wú)顧忌地將內(nèi)心感受及個(gè)人需求告知家屬及醫(yī)護(hù)人員,而后者可有針對(duì)性地幫助患者主動(dòng)接納不良情緒,促進(jìn)錯(cuò)誤認(rèn)知解離,明辨當(dāng)下?tīng)顟B(tài),樹立積極的人生觀和價(jià)值觀,潛意識(shí)下對(duì)治療和預(yù)后充滿信心和期待,通過(guò)承諾的方式踐行改變,主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員工作,進(jìn)而有利于疾病的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者治療依從性顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組中患者不依從率為6.7%,觀察組中患者不依從率為3.3%。也證實(shí)了這一點(diǎn)。

二、醫(yī)護(hù)患一體化微信視頻是后疫情期間提高患者及家屬滿意度的重要手段

家屬滿意度是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一個(gè)重要的評(píng)價(jià)工具[14]。ICU患者家屬是焦慮高發(fā)群體,視頻探視形式下家屬焦慮程度有所緩解。何進(jìn)椅等[15]研究顯示,不同探視形式下的ICU患者家屬的滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),常規(guī)床邊探視和視頻探視都能提高滿意度水平,無(wú)探視滿意度最低。提示應(yīng)該充分應(yīng)用探視減輕家屬的焦慮情緒,引導(dǎo)其積極參與到與患者相關(guān)的醫(yī)療決策中,促進(jìn)患者獲得良好的治療效果,提高其對(duì)醫(yī)院及科室的滿意度。本研究在后疫情時(shí)代背景下,通過(guò)創(chuàng)新視頻探視的模式,一方面完全實(shí)現(xiàn)“零”接觸探視,有效防止院內(nèi)感染;做到人數(shù)、時(shí)間、地點(diǎn)的自由化選擇,體現(xiàn)了人性化的護(hù)理理念。另一方面,通過(guò)家庭賦權(quán)的形式[16],將探視轉(zhuǎn)變?yōu)榧覍賲⑴c患者管理的途徑。通過(guò)語(yǔ)音推送,家屬可提前預(yù)知必要信息,在探視中可有目的地和醫(yī)護(hù)進(jìn)行直接迅速有效的溝通;同時(shí)也意識(shí)到其在治療中的作用,最大化激發(fā)其主人翁意識(shí)和責(zé)任感,學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)與技能,進(jìn)一步與醫(yī)護(hù)協(xié)同,正性鼓勵(lì)引導(dǎo)患者,共同參與患者的管理,最終達(dá)到改善患者結(jié)局目的。整個(gè)探視過(guò)程中,醫(yī)、護(hù)、患、家屬四位一體,以恢復(fù)健康為目的,建立互相信任協(xié)作、密不可分的紐帶,強(qiáng)化了四方的凝聚力。結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度較對(duì)照組提高(P<0.05)，并且觀察組家屬滿意度較對(duì)照組也提高(P<0.05)。在對(duì)照組家屬43份滿意度調(diào)查中，不滿意高達(dá)7人，主要矛盾點(diǎn)集中在探視形式單一(1人)、醫(yī)護(hù)溝通少(2人)、家屬人數(shù)和地點(diǎn)受限(4人)等3方面。觀察組43份家屬滿意度調(diào)查中，不滿意僅1人，主要原因在于家屬對(duì)微信探視操作不熟練致探視失敗。研究顯示，對(duì)照組家屬滿意度明顯升高，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果匹配[17-19]。本研究還調(diào)查了兩種不同探視方式患者滿意度的對(duì)比,結(jié)果顯示觀察組患者滿意度較對(duì)照組高。對(duì)照組中患者不滿意為20%,主要矛盾點(diǎn)集中在探視人數(shù)少,醫(yī)護(hù)溝通少2方面,觀察組患者不滿意為3%,均為探視時(shí)間短。由此可見(jiàn),醫(yī)護(hù)患一體化微信視頻探視特點(diǎn)突出,有效規(guī)避了常規(guī)視頻探視的不足。但醫(yī)護(hù)患一體化微信視頻探視后又凸顯了新的問(wèn)題,如由于家屬年齡大對(duì)微信操作不熟練和擔(dān)心微信使用過(guò)程中耗費(fèi)流量等問(wèn)題,醫(yī)務(wù)人員要做好指導(dǎo)和解釋工作。此外,醫(yī)護(hù)患一體化微信視頻探視后,患者“面對(duì)面”接觸的親朋好友多,心情愉悅,溝通愿望更強(qiáng)烈。兩種視頻探視時(shí)間每例患者均為10 min,但是患者主觀認(rèn)為探視時(shí)間短。因此,醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)患者的病情和意愿,適當(dāng)延長(zhǎng)探視時(shí)間。

三、結(jié)論

目前國(guó)外新型視頻探視已經(jīng)得到多數(shù)家屬的支持[20]。醫(yī)護(hù)患一體化微信視頻探視省時(shí)省力,在突破傳統(tǒng)限制,實(shí)現(xiàn)自由化探視的同時(shí),有效促進(jìn)了醫(yī)護(hù)患家屬四方的同步溝通,在以戰(zhàn)勝疾病為目的的統(tǒng)一戰(zhàn)線共同奮斗。本模式以患者為中心,醫(yī)護(hù)為輔助,家屬為驅(qū)動(dòng),是人性化在新型冠狀病毒疫情期間的高度體現(xiàn)。在這特殊時(shí)期，ICU 的護(hù)理工作人員已認(rèn)識(shí)到實(shí)行醫(yī)護(hù)患一體化微信視頻探視制度會(huì)增強(qiáng)ICU 患者積極心理韌性和依從性，并且患者和家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)總體滿意度的提升等眾多方面具有積極的意義。因此，在特殊時(shí)期對(duì)ICU探視制度的改革及實(shí)施具有一定指導(dǎo)作用。。