李從圣 楊靜 王勇 郝玉瑜

心搏驟停(cardiac arrest,CA)是世界范圍內(nèi)常見的死亡原因,盡管胸外按壓作為標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇(standard cardiopulmonary resuscitation,STD-CPR)已被廣泛應(yīng)用,但復(fù)蘇成功率和生存率很低[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),2016年美國院外CA患者出院生存率為24.8%,院內(nèi)CA患者生存率為10.6%[2]。而我國院外CA患者出院生存率僅有1.3%[3],院內(nèi)CA患者的出院生存率為9.1%[4]。其原因在于:即使有效的心臟按壓,僅使心搏量達(dá)到正常時(shí)的25%～40%,冠脈血流量為正常時(shí)的10%～30%,腦血流量為正常時(shí)的30%～40%[5-6],尤其是在胸廓畸形、多發(fā)肋骨骨折等心臟按壓禁忌癥及按壓時(shí)間過久,胸廓失去彈性,被動(dòng)擴(kuò)張的幅度小,心臟充盈不充分,使心室無血流可泵出,難以維持人工循環(huán),使CPR無法發(fā)揮作用。2009年王立祥等[7]提出了腹部提壓心肺復(fù)蘇(abdominal lifting and compression cardiopulmonary resuscitation,ALC-CPR),即通過腹部提壓裝置對CA患者進(jìn)行復(fù)蘇的一種新方法,能有效解決STD-CPR存在的一些問題,并于2013年發(fā)表“腹部提壓心肺復(fù)蘇專家共識”[8]。最新《復(fù)蘇》雜志發(fā)表《新型冠狀病毒肺炎心肺復(fù)蘇策略和流程推薦》推薦院外新冠肺炎CA患者心肺復(fù)蘇策略:胸外按壓+主動(dòng)腹部加壓-減壓儀(ALC-CPR)+自動(dòng)體外除顫器(必要時(shí)),建議對于疑似新冠肺炎的CA患者不宜進(jìn)行口對口人工呼吸,可通過腹部提壓代替人工呼吸,直到專業(yè)醫(yī)務(wù)人員到達(dá)[9]。本研究回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)急診科采用ALC-CPR成功搶救存在STD-CPR 禁忌證 CA患者的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)存在胸廓畸形、胸部外傷、胸肋骨骨折及血?dú)庑氐刃赝獍磯航砂Y的CA患者。(2)年齡>18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在腹部外傷、腹腔臟器出血、腹主動(dòng)脈瘤等ALC-CPR禁忌證的CA患者。(2)存在慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)及不可逆性疾病患者。共納入 2017年1月至 2019年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)急診科11例經(jīng)ALC-CPR搶救成功并收住ICU的CA患者,其中男性5例,女性6例;年齡48～90歲,平均(72.09±13.35)歲。患者基礎(chǔ)疾病主要包括冠心病、高血壓病、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、腦出血、糖尿病及窒息。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(合肥市第一人民醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[倫研批第2016(14)號],入選患者家屬均已簽署知情同意書。

二、研究方法

所有入選患者入急診搶救室后立即予以經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣、氣管內(nèi)導(dǎo)管及呼吸機(jī)Y形管之間連接呼氣末二氧化碳監(jiān)測裝置連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、腎上腺素按1 mg/3 min靜推,出現(xiàn)心室顫動(dòng)等可除顫心律時(shí)立即給予非同步電除顫,立即應(yīng)用腹部提壓心肺復(fù)蘇儀(北京德美瑞醫(yī)療設(shè)備有限公司,中國)進(jìn)行ALC-CPR。

三、自主循環(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation,ROSC)標(biāo)準(zhǔn)

收縮壓>60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且持續(xù)≥3 min,心電圖示竇性心律、交界性及室性自主心律等有效心律,體檢出現(xiàn)大動(dòng)脈搏動(dòng)。

四、觀察指標(biāo)

患者復(fù)蘇前及ROSC 30 min心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及脈搏血氧飽和度(SPO2),由心電監(jiān)護(hù)儀獲得。

患者復(fù)蘇前及ROSC 30 min PETCO2指標(biāo):由呼吸氣末二氧化碳監(jiān)測裝置獲得。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、復(fù)蘇前及ROSC 30 min SBP、DBP及MAP變化

11例經(jīng)ALC-CPR成功搶救并收住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)的CA患者,與復(fù)蘇前比較,ROSC 30 min SBP [(111.27±30.12)mmHg比0 mmHg]、DBP[(63.27±15.17)mmHg比0 mmHg]、MAP[(66.15±10.45)mmHg比0 mmHg]均較復(fù)蘇前顯著升高(P均<0.05)。

二、復(fù)蘇前及ROSC 30 min HR、SPO2及PETCO2結(jié)果

11例經(jīng)ALC-CPR成功搶救并收住ICU的CA患者,與復(fù)蘇前比較,ROSC 30 min HR[(116.05±18.60)次/min比0次/min]、SPO2[(95.1±4.5)%比(42.3±3.2)%]及PETCO2[(25.69±5.26)mmHg比(9.53±4.67)mmHg]均較復(fù)蘇前顯著升高(P均<0.05)。

討 論

目前,針對CA的主要治療手段仍然以STD-CPR為核心,但復(fù)蘇效果并不理想。STD-CPR的臨床應(yīng)用也受到諸多的限制:首先,STD-CPR不能應(yīng)用于胸廓畸形、胸肋骨骨折、胸部外傷等胸外按壓禁忌癥的CA患者。其次,STD-CPR可引起胸部骨折等并發(fā)癥。有研究顯示[10],非外傷CA患者進(jìn)行STD-CPR后男性和女性患者胸部骨折的發(fā)生率分別為86%和91%,特別在指南不斷強(qiáng)調(diào)按壓質(zhì)量的情況下,此類并發(fā)癥會(huì)越來越多。因此,如何解決STD-CPR臨床應(yīng)用的限制顯得尤為重要。

ALC-CPR是利用腹部提壓裝置對患者腹部實(shí)施加壓和提拉進(jìn)行心肺復(fù)蘇的一種新技術(shù),是對胸部按壓禁忌癥等CA患者CPR的有效補(bǔ)充和延伸[11]。近年來,越來越多的研究表明,ALC-CPR在心臟及呼吸驟停搶救中有明顯的復(fù)蘇效果。李會(huì)清等[12]比較了STD-CPR與ALC-CPR對心臟驟停豬復(fù)蘇中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響,研究顯示ALC-CPR可顯著提高心臟驟停豬模型的MAP及冠脈灌注壓,提示ALC-CPR可以用于心臟驟停的搶救。劉亞華等[13]利用靜脈推注琥珀膽堿建立豬呼吸驟停模型研究證實(shí),ALC-CPR產(chǎn)生的通氣為有效通氣,較STD-CPR能產(chǎn)生更大的潮氣量和分鐘通氣量。臨床研究表明[14-15],ALC-CPR 能提高心臟驟停患者ROSC,腹部提壓期間能明顯提高HR、MAP及PaO2,復(fù)蘇成功后HR也有明顯提高。王永紅等[16]進(jìn)一步探討了ALC-CPR在院前心肺復(fù)蘇患者急救中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示ALC-CPR的救治效果明顯優(yōu)于徒手腹部按壓CPR法,提示對于搶救呼吸、心搏驟停且存在胸部按壓禁忌的患者具有較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示,11例CA患者經(jīng)ALC-CPR復(fù)蘇成功后,SBP、DBP、MAP、HR及SPO2較復(fù)蘇前顯著升高,除患者腹壁皮膚出現(xiàn)圓形壓痕外,未發(fā)現(xiàn)腹部皮膚破潰及腹腔器官損傷等情況的發(fā)生。表明ALC-CPR可顯著改善存在STD-CPR禁忌癥CA患者的初期復(fù)蘇效果。研究表明[17-18],PETCO2與心輸出量、冠脈灌注壓及CPR成功與否密切相關(guān),并可評估CPR患者預(yù)后。筆者研究發(fā)現(xiàn),CA患者復(fù)蘇前PETCO2均值為(9.53±4.67)mmHg,ALC-CPR復(fù)蘇成功后,PETCO2顯著升高至(25.69±5.26)mmHg,提示PETCO2有助于評估CA患者復(fù)蘇效果。目前認(rèn)為ALC-CPR是通過腹泵、胸泵、肺泵及心泵機(jī)制發(fā)揮作用的:腹部按壓使腹腔內(nèi)壓力增高,膈肌上抬、心臟受壓,心輸出量增加,同時(shí)腹部器官及容量血管受壓,使腹部器官中約25%血液回流入心臟,增加血壓;腹部提拉使腹腔內(nèi)壓力下降、膈肌下移,胸腔壓力減小、心臟舒張,為下次按壓心臟泵血做準(zhǔn)備[19]。

綜上所述,ALC-CPR可顯著改善存在STD-CPR禁忌癥CA患者的初期復(fù)蘇效果,降低病死率,對于存在STD-CPR禁忌癥的CA患者,ALC-CPR是一種很好的復(fù)蘇方法。