海沙爾江·吾守爾 杜可欣 楊瑤瑤 周越 胡琳 鄭波 管曉東 史錄文

中圖分類號 R969.3;R974;R451 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）23-2930-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.23.20

摘 要 目的：了解抗菌藥物延遲處方策略（DAP）在呼吸道感染治療中的應(yīng)用進(jìn)展，為其在我國衛(wèi)生體系、尤其是在我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用的可行性提供參考。方法：查閱PubMed、ProQuest Health & Medical Complete、Springer 等數(shù)據(jù)庫，以DAP策略在呼吸道感染等疾病治療中的應(yīng)用進(jìn)展為例，介紹DAP的定義及實(shí)施過程、DAP策略減少抗菌藥物使用的原理和實(shí)施效果。結(jié)果與結(jié)論：DAP是一類患者根據(jù)病情進(jìn)展而延遲使用的抗菌藥物處方，其立足于在偏好敏感型決策場景下進(jìn)行醫(yī)患協(xié)同決策，進(jìn)而有助于減少或避免使用抗菌藥物。DAP策略在以英國為代表的高收入國家得到了很好的應(yīng)用，并被納入相關(guān)呼吸道感染臨床指南中。但無論是從認(rèn)知層面還是從效果層面，各國在實(shí)施DAP策略時(shí)仍存在分歧。建議未來相關(guān)學(xué)者加強(qiáng)對DAP策略在我國衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)用的可行性研究，以促進(jìn)我國抗菌藥物合理應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 抗菌藥物;延遲處方;呼吸道感染;研究進(jìn)展

細(xì)菌耐藥是當(dāng)前世界各國面臨的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一。隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥問題不斷加劇，據(jù)估計(jì)，截至2030年，如果不采取有效的公共衛(wèi)生措施，第二代及第三代頭孢菌素的耐藥率會增長至70%，并將給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。因此，減少非必要及不合理的抗菌藥物使用對遏制細(xì)菌耐藥至關(guān)重要。

呼吸道感染是最常見的感染類型之一，超過80%的呼吸道感染是由病毒感染引起的[3]，但臨床普遍使用抗菌藥物進(jìn)行治療。既往調(diào)查表明，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對上呼吸道感染患者使用抗菌藥物的比例高達(dá)70%[4]。近年來，不少國家在如何有效促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用方面進(jìn)行了探索。其中，抗菌藥物延遲處方（delayed antibiotic prescription，DAP）策略作為一種減少抗菌藥物不合理使用的有效手段，已逐漸被多個(gè)發(fā)達(dá)國家的衛(wèi)生管理研究者關(guān)注，甚至被納入一些國家的臨床指南當(dāng)中[5-6]。然而中、低收入國家對DAP的探索仍處于起步階段，我國目前也未見有DAP的相關(guān)研究，該策略在我國衛(wèi)生系統(tǒng)下的適用性有待討論和驗(yàn)證。

基于此，筆者查閱了PubMed、ProQuest Health & Medical Complete、Springer 等數(shù)據(jù)庫收集相關(guān)文獻(xiàn)，檢索策略為（respiratory tract infections OR otitis media OR sore throat OR sinusitis OR bronchitis OR common cold OR tonsillitis OR pharyngitis） AND （delay） AND （antibiotic OR antibacterial OR antimicrobial） AND （prescrib*）?，F(xiàn)以DAP策略在呼吸道感染等疾病治療中的應(yīng)用進(jìn)展為例，介紹DAP的定義及實(shí)施過程、DAP策略減少抗菌藥物使用的原理和實(shí)施效果，旨在為其在我國衛(wèi)生體系、尤其是在我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用的可行性提供參考。

1 DAP簡介

1.1 DAP的定義

DAP，也稱抗菌藥物備用處方（back-up prescription）或抗菌藥物口袋處方（back-pocket prescription）。根據(jù)英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）的定義，DAP是指醫(yī)師給患者開具的在一定觸發(fā)事件出現(xiàn)后才需執(zhí)行的處方，即醫(yī)師開具DAP后，患者不立即用藥，而在一定時(shí)間內(nèi)癥狀無改善或發(fā)生惡化時(shí)才需調(diào)配和使用該處方[7]。例如，當(dāng)醫(yī)師給呼吸道感染患者開具抗菌藥物DAP時(shí)，需要讓患者充分了解疾病的病因（如一些自限性疾病是由病毒感染引起的）、抗菌藥物的治療機(jī)制（針對病毒感染無效）以及抗菌藥物不合理使用的危害（不良反應(yīng)、耐藥等），與患者在抗菌藥物的使用上達(dá)成一致，告知其只有在一定期限（通常為48 h）內(nèi)疾病癥狀未緩解或進(jìn)展時(shí)再使用抗菌藥物治療，以達(dá)到減少或避免使用抗菌藥物的目的[8]。此外，醫(yī)師還需告知患者如何判斷需要取藥（服藥）、如何取藥、何時(shí)服藥及如何服藥，以及若在服用抗菌藥物后癥狀持續(xù)惡化需要再次就醫(yī)的必要性。

1.2 DAP的實(shí)施

DAP的實(shí)施過程根據(jù)不同國家的衛(wèi)生體系而有所區(qū)別?？傮w而言，DAP的實(shí)施分為4種模式：第1種為患者主導(dǎo)模式，即醫(yī)師為患者開具DAP并交付給患者，告知其若在一定期限內(nèi)癥狀未緩解或惡化，可自行去藥店按處方購買并使用抗菌藥物;第2種為日期滯后模式，即醫(yī)師開具DAP時(shí)即設(shè)定該處方的執(zhí)行日期，且執(zhí)行日期滯后于處方開具日期，患者可根據(jù)癥狀進(jìn)展情況在執(zhí)行日期到達(dá)后自行去藥店購買并使用抗菌藥物;第3種為處方再取模式，即醫(yī)師在首診時(shí)開具DAP，患者根據(jù)癥狀進(jìn)展情況可再次回到診所/醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)配該處方;第4種為再診模式，即醫(yī)師初診為患者開具DAP后，患者根據(jù)癥狀進(jìn)展情況可以通過電話或再次就診的方式與醫(yī)師/護(hù)士聯(lián)系，以確定是否需要到診所/醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行DAP的調(diào)配[9-10]。

2 DAP策略減少抗菌藥物使用的原理

DAP 的本質(zhì)是一種工具處方，其核心在于醫(yī)務(wù)人員與患者充分溝通，說明該疾病使用抗菌藥物治療的不必要性以及立即使用抗菌藥物的潛在危害等;同時(shí)，根據(jù)病情進(jìn)展的可能性給出延遲用藥的建議，從而引導(dǎo)患者減少或不使用抗菌藥物。

研究表明，醫(yī)師的專業(yè)選擇偏好與患者的期望水平都會對抗菌藥物的使用產(chǎn)生影響[11-12]。DAP策略的優(yōu)點(diǎn)在于醫(yī)患雙方在提供和接受診療服務(wù)的同時(shí)可以充分了解彼此所關(guān)注的焦點(diǎn)。研究表明，患者在知情和得到充分支持的前提下會更傾向于與醫(yī)師達(dá)成協(xié)同決策[13]。DAP策略可以更好地使患者了解使用抗菌藥物的風(fēng)險(xiǎn)與不良反應(yīng)，尤其是關(guān)于使用抗菌藥物后誘發(fā)細(xì)菌耐藥的可能性。此外，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者參與到協(xié)同決策過程中時(shí)，其更傾向于作出保守的選擇[14]。在傳統(tǒng)的診療模式中，呼吸道感染患者在門診就診時(shí)，是否開具抗菌藥物的決策取決于患者對癥狀緩解的期望以及醫(yī)師對病情進(jìn)展的判斷所形成的偏好類型，而DAP這種基于醫(yī)患協(xié)同決策的處方策略對于此類存在偏好敏感型決策的場景，即當(dāng)決策本身由于現(xiàn)有證據(jù)（沒有病原檢查結(jié)果）不足以完全支持某一選項(xiàng)而需要依賴醫(yī)師及患者偏好時(shí)，顯得尤為有價(jià)值[15]。

DAP策略的實(shí)施受很多因素影響，例如并發(fā)癥患者疾病進(jìn)展、患者既往是否有呼吸道感染并發(fā)癥史、醫(yī)師對疾病嚴(yán)重程度估計(jì)的偏好水平、患者的期望水平、社會經(jīng)濟(jì)及其他因素（如患者在病情惡化時(shí)能夠返回就診的可能性等）。也有研究對DAP策略可能會帶來的負(fù)面影響進(jìn)行了探討：DAP策略在減少抗菌藥物使用的同時(shí)，其廣泛應(yīng)用可能反而會給患者錯(cuò)誤的抗菌藥物使用認(rèn)知，導(dǎo)致一部分本不應(yīng)使用抗菌藥物的患者使用抗菌藥物[16]。DAP策略也有一定的局限，相比于不需要使用抗菌藥物的疾?。ㄈ绫歉]炎、中耳炎等），其更適宜應(yīng)用在使用抗菌藥物可能性更高的疾病中，如支氣管炎、普通感冒等[17]。

3 DAP策略的實(shí)施效果

有關(guān)DAP實(shí)施效果的研究最早可追溯至20世紀(jì)90年代末，最初的研究主要以干預(yù)性試驗(yàn)為主，目的在于探索DAP策略對減少基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸道感染性疾?。ㄑ恃?、上呼吸道感染繼發(fā)引起的急性中耳炎、支氣管炎、普通感冒等）和尿路感染性疾病等患者的抗菌藥物不必要使用的作用[8，18-19]。在此基礎(chǔ)上，越來越多的研究在進(jìn)一步強(qiáng)化DAP臨床作用的同時(shí)，開始關(guān)注其適用條件及潛在風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。該類研究以隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）為主，并輔以前瞻性的觀察性隊(duì)列研究。根據(jù)研究目的，納入患者主要被分為立即使用抗菌藥物組、DAP組和不使用抗菌藥物組[10，22];研究對象以基層醫(yī)師和患者為主，鮮有涉及藥師或護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)研究;研究評價(jià)指標(biāo)包括臨床結(jié)局、抗菌藥物使用、患者滿意度和細(xì)菌耐藥性等[22]。

DAP策略的相關(guān)效果評價(jià)研究主要集中在以英國為代表的高收入國家。Little等[23]研究了DAP策略干預(yù)在咽喉痛患者治療中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)施DAP 策略的患者與立即使用抗菌藥物的患者在預(yù)防并發(fā)癥的效果方面沒有顯著差異;且與立即使用抗菌藥物的患者相比，實(shí)施DAP策略患者的再就診率更低。該團(tuán)隊(duì)的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對于急性上呼吸道感染的患者，立即使用抗菌藥物組與實(shí)施DAP策略組的患者在疾病癥狀嚴(yán)重程度、癥狀持續(xù)時(shí)間以及就診滿意度等方面均無明顯差異，且DAP策略的實(shí)施會降低患者對抗菌藥物的使用期望[24]。Arroll等[25]與de la Poza Abad 等[10]分別對無并發(fā)癥的急性呼吸道感染（包括普通感冒、咽炎、鼻竇炎、支氣管炎慢性支氣管炎/輕中度慢性阻塞性肺疾病急性加重）患者接受DAP 策略干預(yù)的安全性和有效性進(jìn)行了研究，結(jié)果也表明DAP策略在不改變患者臨床結(jié)局的前提下，可以有效減少抗菌藥物的使用。但是，DAP策略對患者滿意度的影響研究結(jié)果并不一致。1項(xiàng)針對DAP策略的RCT 研究結(jié)果顯示，實(shí)施DAP 策略的患者與立即使用抗菌藥物的患者相比，其滿意度沒有顯著差異[25];然而Dowell 等[26]對無并發(fā)癥的呼吸道感染患者實(shí)施DAP策略后發(fā)現(xiàn)，盡管實(shí)施DAP策略可以有效減少抗菌藥物的不必要使用，但是DAP組患者的滿意度較立即使用抗菌藥物組更低。

此外，盡管英國、以色列等國家已將DAP策略作為減少抗菌藥物不必要使用策略寫進(jìn)國家指南[5，27]，但仍有研究顯示，該策略在上述國家也未得到充分利用與實(shí)踐。1項(xiàng)針對英國全科醫(yī)師的定性研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)全科醫(yī)師認(rèn)為DAP 策略是一種應(yīng)對診斷不確定性和避免違背患者期望而導(dǎo)致醫(yī)患爭執(zhí)的方法;但也有部分全科醫(yī)師認(rèn)為DAP 是在向患者傳遞“矛盾”的抗菌藥物效果信息——告訴患者使用抗菌藥物沒有治療效果，但癥狀惡化后，患者卻可以使用抗菌藥物[28]。挪威的全科醫(yī)師同樣對DAP策略褒貶不一：部分醫(yī)師認(rèn)為，DAP 策略為醫(yī)師創(chuàng)造了教育患者以及與患者共同決定診療方案的機(jī)會;然而，另一部分醫(yī)師指出，DAP策略僅僅是應(yīng)付主動(dòng)要求使用抗菌藥物治療患者的一種工具。該研究還對患者進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，89%接受了DAP策略干預(yù)的患者表示其仍然愿意在未來接受該策略干預(yù)[29]。

4 討論

近20年來，我國在抗菌藥物管理工作方面取得了巨大的進(jìn)步，以三級醫(yī)院為代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物使用率顯著降低，合理用藥水平大幅提高[30]?？咕幬锏暮侠硎褂檬嵌糁萍?xì)菌耐藥的重要抓手之一。2018年5月，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》，提出要逐步轉(zhuǎn)變抗菌藥物臨床應(yīng)用管理模式，從“以行政部門干預(yù)為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙远鄬W(xué)科專業(yè)協(xié)作管理為主”[31]。這對抗菌藥物管理由“被動(dòng)”接受管理向“主動(dòng)”尋求合理使用提出了新的要求。目前，我國抗菌藥物管理工作還有很多方面需要進(jìn)一步加強(qiáng)?？咕幬锏牟缓侠硎褂?，特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理使用問題仍然比較嚴(yán)重。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在全國6個(gè)省份的48家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，52.9%的門診處方包含有抗菌藥物，其中只有近40%的抗菌藥物處方是合理的;77.5%的住院患者接受了抗菌藥物治療，其中只有24.6%的抗菌藥物醫(yī)囑是合理的[4]。我國自2005年就建立了全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)和全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，構(gòu)建了國家層面的細(xì)菌耐藥與抗菌藥物使用監(jiān)測體系，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未被納入到上述監(jiān)測體系中，其抗菌藥物的不合理使用問題亟待解決。此外，由于我國地域廣闊、資源分配差異大，如何在現(xiàn)有資源下積極探索提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的合理使用水平就顯得尤為重要。

DAP策略已成功應(yīng)用于國外多個(gè)國家，其較為成熟的研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可為該策略在我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的開展與應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。我國盡管在諸如抗腫瘤藥物等領(lǐng)域開展了醫(yī)患協(xié)同決策認(rèn)知方面的研究[32]，但DAP策略尚未在我國進(jìn)行探索和實(shí)踐，其在抗菌藥物合理使用、尤其是在呼吸道感染患者最多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用價(jià)值可期。

盡管DAP策略作為一種減少抗菌藥物不合理使用的干預(yù)措施已在多個(gè)國家得到了驗(yàn)證，然而無論從認(rèn)知層面還是從效果層面，各國在實(shí)施DAP策略時(shí)仍存在分歧。因此，基于我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)背景研究DAP策略如何在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中試點(diǎn)推行，可以為優(yōu)化我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用、提高患者對抗菌藥物的認(rèn)知水平、減少抗菌藥物的不必要使用提供一種可靠的管理方式。

本研究較為系統(tǒng)地闡述了DAP的定義、實(shí)施過程、原理和實(shí)施效果等，可為我國開展DAP策略相關(guān)研究和試點(diǎn)提供參考。建議未來相關(guān)學(xué)者可加強(qiáng)對DAP策略在我國衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)用的可行性研究，以促進(jìn)我國抗菌藥物合理應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-09-11 修回日期：2021-11-14）

（編輯：孫 冰）