田塬 唐貴菊 王繼婷 徐勇 李亞玲

編者按：為深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，落實2021年全國宣傳部長會議和全國衛(wèi)生健康工作會議精神，聚焦中國共產(chǎn)黨成立以來衛(wèi)生健康事業(yè)歷史進(jìn)程中的重要決策、活動及成果，從不同角度和層面展現(xiàn)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要成就，我刊特從2021年7月起開設(shè)“黨為人民謀健康的100年”專欄，從我刊實際出發(fā)，陸續(xù)推出一系列我國健康衛(wèi)生事業(yè)與藥學(xué)工作結(jié)合的相關(guān)文章，從而助力提高人民健康水平制度保障、堅持和發(fā)展中國特色衛(wèi)生健康制度。本期專欄文章《藥學(xué)服務(wù)發(fā)展歷程及價值體現(xiàn)》著眼于“藥學(xué)服務(wù)”從出現(xiàn)到發(fā)展經(jīng)歷的三個階段進(jìn)行梳理和分析，主要包括傳統(tǒng)階段（20世紀(jì)70年代以前）、臨床藥學(xué)階段（20世紀(jì)70年代至80年代末）、全方位藥學(xué)服務(wù)階段（20世紀(jì)80年代末至今）。本文從藥學(xué)服務(wù)的對象、內(nèi)容、方式等角度回顧其發(fā)展歷程，并總結(jié)藥師在其中的價值體現(xiàn)，以期為提升藥學(xué)服務(wù)水平和充分發(fā)揮藥師的專業(yè)價值提供參考。

中圖分類號 R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）23-2924-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.23.19

摘 要 目的：厘清藥學(xué)服務(wù)發(fā)展歷程，總結(jié)藥師在藥學(xué)服務(wù)中的價值體現(xiàn)，為提高藥學(xué)服務(wù)水平、提升藥師的職業(yè)價值和社會地位提供參考。方法：對國內(nèi)外藥學(xué)服務(wù)發(fā)展歷程（服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式）進(jìn)行梳理，分析我國藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀，明確藥學(xué)服務(wù)在合理用藥、人文價值和醫(yī)療資源方面的價值體現(xiàn)，對未來藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展進(jìn)行展望。結(jié)果與結(jié)論：藥學(xué)服務(wù)發(fā)展歷程經(jīng)歷了“以藥品供應(yīng)為中心”“以促進(jìn)合理用藥為重心”和“以患者為中心”3個階段，不同階段的服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式在不斷擴(kuò)大和多樣化。與發(fā)達(dá)國家相比，我國藥學(xué)服務(wù)水平整體較為滯后，且不同等級醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)模式存在等級差異。藥師通過藥學(xué)服務(wù)保證了用藥的安全、有效和經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)了合理用藥;通過藥學(xué)服務(wù)提高了患者的依從性、生命質(zhì)量及滿意度;通過藥學(xué)服務(wù)參與了醫(yī)療質(zhì)量管理，節(jié)約了醫(yī)藥衛(wèi)生資源。藥學(xué)服務(wù)作為醫(yī)療衛(wèi)生體系中的重要組成部分，在醫(yī)療過程中發(fā)揮著重要的、不可替代的作用。政府相關(guān)部門應(yīng)充分認(rèn)識藥學(xué)服務(wù)價值，進(jìn)一步加大對藥學(xué)服務(wù)的支持力度;藥學(xué)人員也要不斷提高自身素養(yǎng)，聯(lián)合其他學(xué)科協(xié)作服務(wù)，以實現(xiàn)各地區(qū)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞 藥師;藥學(xué)服務(wù);發(fā)展歷程;價值;醫(yī)療資源

Development Process and Value Manifestation of Pharmaceutical Care

TIAN Yuan1，2，TANG Guiju1，2，WANG Jiting1，2，XU Yong3，LI Yaling1（1. Dept. of Pharmacy， the Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Sichuan Luzhou 646000， China; 2. Dept. of Clinical Pharmacy， College of Pharmacy， Southwest Medical University， Sichuan Luzhou 646000， China; 3. Dept. of Endocrinology， the Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Sichuan Luzhou 646000， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To improve the level of pharmaceutical care， enhance the professional value and social status of pharmacists by clarifying the development process of pharmaceutical care and summarizing the value of pharmacists in pharmaceutical care. METHODS： The development process of pharmaceutical care at home and abroad （service objects， service contents and service methods） was summarized; the current situation of pharmaceutical care in China was analyzed; the value of pharmaceutical care were defined in respects of rational drug use， humanistic value and medical resources. The development of pharmaceutical care in the future was prospected. RESULTS & CONCLUSIONS： The development of pharmaceutical care can be divided into three stages： “drug supply as the center” “promoting rational drug use as the center” and “patients as the center”， and the service objects， service contents and service methods in different stages are expanding and diversifying. Compared with developed countries， the overall level of pharmaceutical care in China lags behind， and there are differences in level of pharmaceutical care modes in hospitals at different levels. Pharmacists ensure the safety， effectiveness and economy of drug use through pharmaceutical care， and promote rational drug use; the compliance， quality of life and satisfaction of patients have been improved through pharmaceutical care; pharmacists participate in medical quality management to save medical and health resources through pharmaceutical care. Pharmaceutical care， as an important part of the medical and health system， plays an important and irreplaceable role in the medical process， which is suggested that the relevant government departments should fully understand the value of pharmaceutical care and further strengthen their support for pharmaceutical care; pharmaceutical staff should improve their self-cultivation and cooperate with other disciplines to achieve the sustainable development of hospital pharmacy in different regions and medical institutions.

KEYWORDS? ?Pharmacist; Pharmaceutical care; Development process; Value; Medical resources

藥學(xué)服務(wù)是指藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾（包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與用藥相關(guān)的服務(wù)，以保證藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜，改善和提高公眾的生活質(zhì)量[1]。區(qū)別于醫(yī)師、護(hù)士提供的醫(yī)療服務(wù)，藥學(xué)服務(wù)側(cè)重于指導(dǎo)正確、合理地用藥及用藥教育。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和公眾對健康需求的增加，藥師在人才、技術(shù)、信息、藥物組合等方面的優(yōu)勢顯露，這有助于進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)隊伍的整體水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)[2]。藥師作為藥學(xué)服務(wù)的主體，通過保障用藥合理性，可直接或間接影響患者死亡率、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者依從性、療效及預(yù)后等指標(biāo)。由于不同地區(qū)間經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療等發(fā)展水平的差異，藥學(xué)服務(wù)的開展情況各不相同，藥師的價值體現(xiàn)及受人尊重的程度也各不相同[3]。美國、英國、日本等發(fā)達(dá)國家醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展較為成熟，藥學(xué)服務(wù)發(fā)展進(jìn)程快;而中國、印度等發(fā)展中國家的相關(guān)管理階層、保險機(jī)構(gòu)以及患者等對藥師的認(rèn)可度普遍偏低，藥學(xué)服務(wù)的服務(wù)對象窄、服務(wù)內(nèi)容少、服務(wù)方式單一，未能完全體現(xiàn)藥師的專業(yè)價值[4]，使得藥學(xué)服務(wù)發(fā)展較慢;其他欠發(fā)達(dá)國家如尼泊爾等，也存在類似的現(xiàn)象。藥學(xué)服務(wù)發(fā)展進(jìn)程的快慢與一個國家的經(jīng)濟(jì)、科技水平等密切相關(guān)，不同時期藥學(xué)服務(wù)的具體對象、內(nèi)容和方式會隨著經(jīng)濟(jì)情況、科技水平的變化而變化，藥師價值體現(xiàn)也會不同。為了讓我國政府管理部門、醫(yī)護(hù)人員及社會相關(guān)人員充分認(rèn)識到藥學(xué)服務(wù)的重要價值，促進(jìn)藥學(xué)學(xué)科像其他醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣更快、更好地發(fā)展，本研究通過檢索并查閱相關(guān)文獻(xiàn)、歷史資料，探訪藥學(xué)資深專家，試圖厘清國內(nèi)外藥學(xué)服務(wù)發(fā)展歷程，凝練藥師在藥學(xué)服務(wù)中的價值體現(xiàn)，以期為提高我國藥學(xué)服務(wù)水平、提升藥師的職業(yè)價值和藥師社會地位提供借鑒和參考。

1 藥學(xué)服務(wù)變革歷程

“藥學(xué)服務(wù)”的描述最早出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代[5]，隨后受到美國藥學(xué)院協(xié)會（American Association of Colle- ges of Pharmacy，AACP）的重視，目的是讓藥師在整個衛(wèi)生保健體系中控制藥物使用，包括合理用藥和減少整體醫(yī)療服務(wù)費用等。廣義上的藥學(xué)服務(wù)主要經(jīng)歷了3個階段：第一階段（20世紀(jì)70年代以前）是以藥品供應(yīng)為中心的傳統(tǒng)階段;第二階段（20世紀(jì)70年代至80年代末）是以參與臨床用藥實踐、促進(jìn)合理用藥為主的臨床藥學(xué)階段;第三階段（20世紀(jì)80年代末至今）是以患者為中心、改善生命質(zhì)量的全方位藥學(xué)服務(wù)階段。隨著發(fā)展階段的不同，藥學(xué)服務(wù)的服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式也隨之變化。

1.1 服務(wù)對象

藥師的主要服務(wù)對象根據(jù)上述劃分的3個階段進(jìn)行變化。第一階段，藥師是保障用藥便利性和管理藥品質(zhì)量的主體，主要服務(wù)對象是使用藥物的患者及其家屬，特別是無法自主用藥的患病兒童及其家屬。第二階段，藥師開始參與用藥方案的制訂及患者的用藥過程，所提供的藥學(xué)服務(wù)開始貼近于臨床，并希望充分利用其專業(yè)知識實現(xiàn)臨床用藥指導(dǎo)。這一階段藥師的主要服務(wù)對象仍然是用藥人群及其家屬。與第一階段不同的是，該階段在第一階段基礎(chǔ)上，服務(wù)對象范圍進(jìn)一步擴(kuò)大和細(xì)化，包括不同職業(yè)、年齡、文化層次的患者、亞健康人群以及處于特殊生理情況的人群（如戒煙人員、孕婦、投保人群以及老年患者等）。其中老年患者由于病種復(fù)雜、病程較長、用藥品種多，是藥師的重點服務(wù)對象。第三階段，藥師的服務(wù)對象進(jìn)一步擴(kuò)大，形成全方位為患者服務(wù)的格局。以美國為例，其藥師服務(wù)對象除上述人群外，還包括醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。在這一階段，藥師運用藥物及相關(guān)知識，為其他醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)師、護(hù)士、其他藥師）提供藥物咨詢及有關(guān)藥物治療的建議，也可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所關(guān)心的活動提供服務(wù)，如協(xié)助機(jī)構(gòu)為所有患者提供最適宜的服務(wù)、幫助機(jī)構(gòu)制定藥物相關(guān)規(guī)則和方針（如藥物使用標(biāo)準(zhǔn)等）。

1.2 服務(wù)內(nèi)容

傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)以計價、審方、調(diào)劑、復(fù)核、發(fā)藥為主（如煎藥、使用藥物管理系統(tǒng)），同時包含藥師向特定的機(jī)構(gòu)報告藥物及其治療相關(guān)問題，整體以藥品為中心，保證藥品的充足供應(yīng)，保證藥物的適當(dāng)、安全存放，確保供藥及時、安全、高效。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，電子藥品管理系統(tǒng)得到了廣泛開發(fā)和應(yīng)用，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用自動配藥系統(tǒng)取代傳統(tǒng)的人工配藥窗口，提高了配藥效率，減輕了藥師和藥學(xué)技術(shù)人員的工作量。但治療方案之間相互作用的復(fù)雜性以及自動配藥系統(tǒng)的配藥速度過快，導(dǎo)致用藥事故的發(fā)生風(fēng)險增加。據(jù)國外的一項統(tǒng)計顯示，電子用藥管理系統(tǒng)中的用藥安全事故發(fā)生率約為45%[6]。

藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的第二、三階段，主要體現(xiàn)了以臨床為導(dǎo)向的服務(wù)內(nèi)容，即藥師在“調(diào)劑”工作基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了更加細(xì)致、系統(tǒng)的臨床用藥治療相關(guān)內(nèi)容。根據(jù)不同國家的發(fā)展情況，發(fā)達(dá)國家、發(fā)展中國家和欠發(fā)達(dá)國家間藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容差別較為明顯。以美國、英國、日本等為代表的發(fā)達(dá)國家，已普遍實行全程化藥學(xué)服務(wù)，即要求藥師走進(jìn)臨床科室，走近醫(yī)護(hù)人員，全方位地發(fā)揮臨床藥學(xué)及其臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)作用[7]。而發(fā)展中國家和欠發(fā)達(dá)國家藥學(xué)服務(wù)發(fā)展水平整體不如發(fā)達(dá)國家，其中發(fā)展中國家普遍處于第一階段，藥學(xué)服務(wù)發(fā)展已較為完善，正向第二、三階段發(fā)展，而欠發(fā)達(dá)國家普遍停留在藥師主要承擔(dān)調(diào)劑職責(zé)的服務(wù)階段（第一階段）。這主要是源于國家間經(jīng)濟(jì)實力、科技水平等差距，再加上發(fā)達(dá)國家注重以市場需求為發(fā)展導(dǎo)向，使大部分藥師直接面向公眾提供不間斷的藥學(xué)服務(wù)、擁有豐富的臨床用藥經(jīng)驗，且社會群體對藥學(xué)服務(wù)工作具有廣泛的認(rèn)知度和較高的滿意度。而以中國為例，我國絕大多數(shù)的藥師普遍缺乏藥物評價、處方分析、臨床用藥分析、藥物不良反應(yīng)分析等方面的專業(yè)能力，只在醫(yī)院藥房或藥店里從事基本的藥品調(diào)劑工作[4]。因此，以中國為代表的發(fā)展中國家在發(fā)展藥學(xué)服務(wù)上，面臨人才培養(yǎng)高成本和人力資源浪費的雙重難題，亟需學(xué)習(xí)美歐等發(fā)達(dá)國家的藥學(xué)服務(wù)實踐經(jīng)驗。

目前，全方位為患者服務(wù)的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容主要包括以下3個方面：①指導(dǎo)與建議——藥師提供臨床個性化用藥指導(dǎo)，依據(jù)患者具體情況，建議其選擇合適的藥物、劑量、給藥途徑;提供藥物治療相關(guān)信息，包括咨詢了解所有治療藥物及聯(lián)合用藥相關(guān)注意事項，并提供適宜的用藥方案建議或避免不合理用藥。②評估與監(jiān)督——藥師評估醫(yī)師處方、新藥或新的給藥途徑以及文獻(xiàn)中藥物研究設(shè)計方案的適宜性，審查用藥是否達(dá)到治療的目的;教育并監(jiān)督患者用藥，提高患者自行用藥的依從性;監(jiān)督藥物使用過程中藥學(xué)服務(wù)開展情況，如審核處方、調(diào)劑、治療方法等。③協(xié)助與參與——藥師協(xié)助相關(guān)機(jī)構(gòu)制定和實施適當(dāng)?shù)乃幬锾幏郊⒄吆鸵?guī)程，開發(fā)和建立綜合疾病管理項目，完善醫(yī)療服務(wù)制度;參與醫(yī)師查房和醫(yī)務(wù)小組項目活動過程，做好用藥的質(zhì)量評估，保證藥房服務(wù)等。

1.3 服務(wù)方式

受限于科技發(fā)展水平，在藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的第一階段，藥師和患者的溝通以面對面服務(wù)為主、以信件溝通為輔。后來，電子信息和通訊技術(shù)的普及帶動遠(yuǎn)程通訊的發(fā)展，這使得第二和第三階段藥學(xué)服務(wù)方式逐漸多樣化。目前藥學(xué)服務(wù)方式有很多種，包括面對面服務(wù)、遠(yuǎn)程通訊或二者結(jié)合等方式。其中發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家普遍開展多種藥學(xué)服務(wù)方式，如面對面服務(wù)、電話服務(wù)、視頻會議服務(wù)、軟件程序服務(wù)等;而欠發(fā)達(dá)國家由于醫(yī)藥發(fā)展水平不高、網(wǎng)絡(luò)和信息化建設(shè)程度較低，多采取面對面的服務(wù)方式，或輔以電話服務(wù)。

面對面服務(wù)，是指藥師與服務(wù)對象當(dāng)面溝通進(jìn)行的藥學(xué)服務(wù)。面對面溝通的優(yōu)點主要包括：①觀察直觀——藥師可直接而全面地對服務(wù)對象進(jìn)行審查，了解其精神面貌和性格特征，便于發(fā)現(xiàn)可能由藥物引起的潮紅、反應(yīng)遲緩等相關(guān)體征，糾正不合理用藥情況。②溝通方便——通過面對面溝通，患者可以更加清晰而高效地向藥師咨詢藥物和醫(yī)療器械使用方法，咨詢不良事件應(yīng)對措施等。③增進(jìn)感情——面對面直接交流，有利于藥師專業(yè)水平和人格魅力的展現(xiàn)，便于拉近與患者間的距離。但受限于空間和時間，面對面服務(wù)需要耗費雙方大量的精力，并可能出現(xiàn)患者隱私暴露的問題。

遠(yuǎn)程通訊服務(wù)，是指藥師利用電子郵件、電話、視頻通話、短信或其他形式的數(shù)字通信方式，即時地為患者提供遠(yuǎn)程的藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)教育。遠(yuǎn)程通訊主要是彌補(bǔ)了面對面服務(wù)空間和時間上有限制的缺陷，優(yōu)化了臨床藥學(xué)專家資源配置，保證了藥學(xué)服務(wù)的便捷和優(yōu)質(zhì)。但遠(yuǎn)程服務(wù)有可能出現(xiàn)溝通不夠充分、對服務(wù)對象依從性監(jiān)督力度不夠大等問題。雖然AACP第6次對藥物治療管理（medication therapy management，MTM）服務(wù)方式調(diào)查的結(jié)果顯示，使用電話和視頻會議等遠(yuǎn)程通訊方式的MTM服務(wù)方式比例（81%）高于面對面服務(wù)（56%）[8]，但不同服務(wù)方式對應(yīng)不同的優(yōu)缺點，目前尚無研究證明某種服務(wù)方式是最佳選擇。

2 我國藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

基于社會進(jìn)步和國家對藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的重視，我國藥學(xué)服務(wù)體系框架建立現(xiàn)已基本完成，但受限于不同地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化背景不同，我國藥學(xué)服務(wù)建設(shè)有待深化?，F(xiàn)階段，發(fā)達(dá)國家在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會藥房中的藥學(xué)服務(wù)較為成熟，其正致力于建構(gòu)以患者中心的家庭和社區(qū)藥學(xué)服務(wù)。與發(fā)達(dá)國家相比，我國藥學(xué)服務(wù)水平整體較為滯后。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況來看，我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)展存在明顯等級差異：三級醫(yī)院已基本形成“以患者為核心”的臨床藥學(xué)服務(wù)模式[9];二級醫(yī)院在臨床藥師配置、工作及醫(yī)師、患者對藥師的認(rèn)知度等方面，缺乏完善的建設(shè)[10];而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚處于藥學(xué)服務(wù)的第一階段[11]。從社會藥房情況看來，由于我國藥房藥師學(xué)歷普遍不高、專業(yè)性不足、知識更新較慢等原因，遠(yuǎn)達(dá)不到提供用藥指導(dǎo)的要求;再加上缺乏對患者的隨訪，缺乏藥學(xué)質(zhì)量評價體系等，故我國藥房現(xiàn)主要提供以“銷售藥品”為中心的藥學(xué)服務(wù)[12]。從家庭醫(yī)生團(tuán)隊和社區(qū)藥房情況來看，家庭醫(yī)生團(tuán)隊和社區(qū)藥房的藥學(xué)服務(wù)更加注重以患者為中心，需要極其充足的醫(yī)療資源，但鑒于我國實際水平，尚無法大規(guī)模開展。目前僅在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)（如上海、廣州等地）開展了相關(guān)研究[13]。

3 現(xiàn)階段藥學(xué)服務(wù)的價值體現(xiàn)

除了保障藥物可及性的優(yōu)點外，現(xiàn)階段藥學(xué)服務(wù)具備更多值得發(fā)掘的價值，具體體現(xiàn)在合理用藥、人文價值和醫(yī)療資源3個方面。這使得現(xiàn)階段藥學(xué)服務(wù)的主體從主要作為藥物“提供者”的傳統(tǒng)藥師，逐漸演變?yōu)閭?cè)重于臨床實踐的用藥“服務(wù)者”和“管理者”。而總結(jié)藥學(xué)服務(wù)的價值，將凸顯藥學(xué)發(fā)展的巨大優(yōu)勢和前景，有利于增強(qiáng)藥學(xué)從業(yè)人員的自信度、提高藥學(xué)在整個醫(yī)藥服務(wù)中的地位。

3.1 促進(jìn)合理用藥，保障用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)

3.1.1 安全 處方作為患者用藥的重要依據(jù)，其合理性直接關(guān)系到患者病情轉(zhuǎn)歸。為保證處方的合理性，藥師應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并糾正處方的不恰當(dāng)之處，包括因疏忽大意或處方不適用相關(guān)規(guī)則等導(dǎo)致的不恰當(dāng)。除了處方的合理性外，藥師對藥物不良事件（adverse drug event，ADE）的監(jiān)測也是影響患者用藥安全的關(guān)鍵點，如藥師利用計算機(jī)技術(shù)監(jiān)測住院患者的情況，可減少ADE的發(fā)生。在老年人用藥中（如老年癌癥門診患者聯(lián)合用藥時），藥師處理不當(dāng)處方的數(shù)量尤為大?？赡苁鞘苣挲g增長和身體機(jī)能及病理變化的影響，老年患者常聯(lián)合用藥，而多藥處方的審核更需要扎實可靠的藥學(xué)專業(yè)知識。但并非所有藥師干預(yù)下的研究都有積極的結(jié)果，根據(jù)1項關(guān)于患者出院后用藥錯誤的研究顯示，藥師干預(yù)并不能顯著減少用藥錯誤的發(fā)生[14]。

此外，值得一提的是，藥師是否應(yīng)享有處方權(quán)以及處方權(quán)的范圍在國際上仍存在爭議。美國一些地區(qū)（如加利福尼亞州）的藥師擁有一定的處方權(quán)。然而，關(guān)于是否應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大處方權(quán)的范圍，美國一直沒有統(tǒng)一的規(guī)定。一方面，擴(kuò)大處方權(quán)可以使藥師充分發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，例如藥師可提高為女性提供避孕藥具的速度和便利性，甚至指導(dǎo)醫(yī)師開處方等。但為確保藥師處方合理，有必要提供相應(yīng)工具來有效評估“處方擴(kuò)張”的風(fēng)險。另一方面，由于開處方應(yīng)是一個極其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^程，過分強(qiáng)調(diào)藥物獲取的便捷而忽視不同地區(qū)之間的異質(zhì)性，將給患者的用藥安全帶來巨大的風(fēng)險。例如，1項研究顯示，直接授權(quán)藥師提供納洛酮，可以顯著降低使用者致命性過量的發(fā)生率，但會在一定程度上升高非致命性過量的發(fā)生率[15]。

在保證處方合理性的前提下，控制ADE的發(fā)生是保證用藥安全的又一重要舉措。許多研究發(fā)現(xiàn)，藥師干預(yù)可以降低多種疾病治療中患者的ADE發(fā)生率，如心血管事件、過敏及重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care units，ICU）中患者多種ADE的發(fā)生率：例如1項研究評估了723名心血管患者長達(dá)3個月的身體狀況，測量其心血管發(fā)生風(fēng)險和低密度脂蛋白膽固醇水平等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)藥師干預(yù)組患者的收縮壓和糖化血紅蛋白水平明顯低于常規(guī)護(hù)理組[16];再如通過適當(dāng)?shù)慕逃团嘤?xùn)，藥師可以正確合理地評估和干預(yù)青霉素過敏，指導(dǎo)整個皮試過程[17]。

3.1.2 有效 在用藥安全的前提下，高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需要藥師介入來達(dá)到藥效的最優(yōu)化[2]。多項藥師參與的治療試驗，都顯示了藥學(xué)服務(wù)的積極作用，如改善降壓效果、幫助治療抑郁癥和提高抗丙型肝炎病毒療效等：1項比較家庭血壓監(jiān)測、網(wǎng)絡(luò)通訊和藥師監(jiān)護(hù)對高血壓控制作用效果的隨機(jī)對照試驗表明，藥師監(jiān)護(hù)在降低患者舒張壓方面發(fā)揮了最顯著的作用[18]，故應(yīng)鼓勵接受心血管監(jiān)護(hù)培訓(xùn)的藥師積極參與高血壓患者的長期治療;而1項心理干預(yù)訓(xùn)練研究發(fā)現(xiàn)，接受臨時性心理干預(yù)的藥師，在較長時間內(nèi)更有助于抑郁癥患者的治療[19];另外，1項由藥師牽頭的隨機(jī)試驗顯示，藥師參與度越高，患者疾病可檢測性和可治療性越大，最終使接受阿片類藥物替代治療的丙型肝炎患者的抗病毒效果越好[20]。

死亡和再入院的風(fēng)險可以反映患者的預(yù)后和療效，因此，有研究對藥師干預(yù)預(yù)后較差的疾病或聯(lián)合用藥等情況進(jìn)行了探討：例如在初級保健中，低強(qiáng)度藥師的合作干預(yù)，對左室收縮功能不全患者的預(yù)后有積極作用[21];又如藥師的多方面干預(yù)，可顯著降低藥物聯(lián)用的成年人30 d和180 d內(nèi)的再入院率[22];此外，最近的1項隊列研究表明，藥學(xué)服務(wù)在降低老年患者短期病死率或再入院風(fēng)險方面具有積極作用，其預(yù)后改善與藥物依從性變化之間可能存在相關(guān)性[23]。

3.1.3 經(jīng)濟(jì) 由于藥品研發(fā)困難、投入巨大，少部分藥品價格居高不下，導(dǎo)致其與公眾降價意愿之間的矛盾越來越深刻。對于原研藥等較昂貴的藥品，很難從根本上降低其藥品定價。藥師雖然不能改變藥品價格，但可以通過對藥品的了解和比較，或有效地復(fù)查醫(yī)師的重復(fù)處方，為患者提供更具成本-效益的用藥方案，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療資源，這將直接提高治療方案的經(jīng)濟(jì)實用性。而藥學(xué)服務(wù)發(fā)揮這種經(jīng)濟(jì)作用，主要體現(xiàn)在對醫(yī)療費用投入較大的治療方案的干預(yù)方面，如ICU護(hù)理、全關(guān)節(jié)置換術(shù)（total joint arthroplasty，TJA）、糖尿病治療等方面：1項ICU護(hù)理相關(guān)研究表明，藥師可促進(jìn)ICU中白蛋白的合理使用，減少白蛋白的用量和成本，使ICU每年節(jié)省約355 000美元[24];1項研究表明，允許藥師對TJA患者進(jìn)行護(hù)理、在整個護(hù)理過程中優(yōu)化藥物治療，可為所在機(jī)構(gòu)每年節(jié)省約73 000美元的凈成本[25];而1項關(guān)于藥師對糖尿病預(yù)后護(hù)理影響的系統(tǒng)評估表明，與常規(guī)護(hù)理相比，藥師的干預(yù)可為每人每年節(jié)省約80 000美元，故該研究團(tuán)隊強(qiáng)烈建議有經(jīng)驗的藥師長期參與糖尿病多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊的工作[26]。另外，藥師還可通過傳播新藥專業(yè)信息，提高藥物的可及性。已有研究表明，在治療費用較高的情況下，藥師的介入在成本上的投入與其所獲得的價值相比較，是微不足道的[27]。

3.2 人文價值

從人文價值的角度看，藥師提供相應(yīng)的用藥知識，可影響服務(wù)對象的依從性，提升其生命質(zhì)量，從而影響服務(wù)對象對整個服務(wù)過程的滿意度。用藥依從性可表現(xiàn)為患者依從治療方案的程度，它是一個動態(tài)的過程，通常會隨著時間的推移而降低。需要長期用藥或用藥體驗感較差的患者，依從性一般較差。而患者不愿意遵循用藥方案，最終將導(dǎo)致療效降低、治療失敗甚至病情反彈。多項研究表明，藥師干預(yù)患者的依從性將顯著影響其整體治療質(zhì)量，體現(xiàn)在心血管疾病、哮喘治療或疫苗接種等方面：藥師的跨學(xué)科干預(yù)，可以提高慢性心力衰竭患者的健康意識，改善患者的生活質(zhì)量[28];1項對哮喘患者治療依從性的系統(tǒng)評價表明，藥師通過正確的培訓(xùn)，可幫助患者堅持定期服藥，提高哮喘患者的依從性[29];而藥師和護(hù)士之間在提高依從性方面進(jìn)行合作和預(yù)先規(guī)劃，可提出更具針對性的建議，提高肺炎球菌疫苗的可獲得性，提高患者依從性[30]。

3.3 參與醫(yī)療管理，合理運用醫(yī)療資源

藥師參與醫(yī)療管理，可合理運用醫(yī)療資源，減少醫(yī)療事故和衛(wèi)生資源浪費，減輕醫(yī)護(hù)負(fù)擔(dān)，從而構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、構(gòu)建和諧的醫(yī)療團(tuán)隊，并提高整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和口碑。以MTM為例，MTM是指由具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師提供的一系列專業(yè)服務(wù)，如藥物復(fù)查、個人病歷、藥物相關(guān)行動計劃、干預(yù)和/或轉(zhuǎn)診、記錄和隨訪等。目前，MTM主要服務(wù)于慢病患者或需多藥聯(lián)合治療的患者，為其提供抗高血壓藥、抗糖尿病藥、抗凝劑、調(diào)血脂藥等相關(guān)的藥學(xué)專業(yè)知識。MTM的出現(xiàn)是由于社會對藥學(xué)服務(wù)的需求增加，要求藥師加強(qiáng)與醫(yī)師和其他衛(wèi)生專業(yè)人員的互動，并在藥學(xué)實踐中拓展護(hù)理方法。因此，鼓勵藥師和醫(yī)師合作、共同致力于提高服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的必然趨勢[2]。英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）鼓勵藥師在全科醫(yī)師辦公室工作，并建議對與醫(yī)師密切合作的藥師給予經(jīng)濟(jì)獎勵[31]。藥師積極參與全科醫(yī)師團(tuán)隊的工作，加強(qiáng)彼此間的溝通，不僅可以更好地發(fā)揮其對臨床的藥學(xué)作用，還能減輕全科醫(yī)師的工作量，提高醫(yī)師的職業(yè)滿意度[32]。

4 討論與展望

藥學(xué)服務(wù)變革經(jīng)歷了從單一到多元、從簡單到復(fù)雜的一個過程，服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式都有階段性的變化。這些變革使藥師提供的藥學(xué)服務(wù)可以幫助醫(yī)師檢查處方的合理性，為患者提供用藥指導(dǎo)、優(yōu)化用藥計劃、確保用藥安全、提高藥物治療效果、降低用藥成本，甚至實現(xiàn)對疾病的早期預(yù)警。

基于藥學(xué)服務(wù)意識在全球范圍的增強(qiáng)，如何促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展成為了一個熱點話題。除了從國家政策、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等較難改變的宏觀因素著手外，以下微觀因素的改變也能促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展：（1）深化藥學(xué)教育——面對全球藥學(xué)教育水平參差不齊的現(xiàn)狀[33]，相關(guān)學(xué)校在進(jìn)行傳統(tǒng)藥學(xué)教育時，應(yīng)以臨床為導(dǎo)向?qū)εR床藥師進(jìn)行培養(yǎng)，去粗取精，實施先進(jìn)的教學(xué)模式，并考慮如何結(jié)合現(xiàn)代化手段，強(qiáng)化學(xué)生的臨床藥學(xué)專業(yè)知識（如增加藥學(xué)門診等內(nèi)容）。（2）調(diào)動積極性——藥學(xué)服務(wù)在大部分地區(qū)是免費的[34]，因此為了提高藥學(xué)服務(wù)參與度，給予相應(yīng)藥師一定報酬將會提升其積極參與的主動性，這是一個值得考慮的建議。

由于社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公眾對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)烈要求，將會是未來藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的最大推動力。因此，為患者提供全方位服務(wù)的理念，將繼續(xù)貫徹于藥學(xué)服務(wù)發(fā)展內(nèi)涵中。而未來藥學(xué)服務(wù)可能朝著更加國際化、標(biāo)準(zhǔn)化的方向演變：（1）搭建國際藥學(xué)信息服務(wù)平臺，共享先進(jìn)干預(yù)模式。然而藥學(xué)相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)法律和跨界服務(wù)等內(nèi)容的規(guī)范性文件尚缺乏，服務(wù)平臺實際應(yīng)用中的隱私保密和數(shù)據(jù)安全值得注意。（2）藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。本文雖以許多隨機(jī)臨床試驗作為藥學(xué)服務(wù)價值的實例，但對于藥師的干預(yù)方案、評價方法、量化指標(biāo)等還沒有完全科學(xué)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此需要更全面系統(tǒng)的設(shè)計和研究，制定統(tǒng)一的評價模式或通用的評價模型，增強(qiáng)各地區(qū)間的可比性。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] STEEB D，JOYNER P，THAKKER D. Exploring the role of the pharmacist in global health[J]. J Am Pharm Assoc，2014，54（5）：552-555.

[ 2 ] BALLERIE A，ALIX L，BAJEUX E，et al. The collaboration of clinical pharmacists and physicians for medication safety[J]. Lancet，2019，394（10216）：2240.

[ 3 ] LI J，LI Z. Differences and similarities in clinical pharmacy practice in China and the United States：a narrative review[J]. Eur J Hosp Pharm，2018，25（1）：2-5.

[ 4 ] LI M，CAO M，SUN J，et al. Pharmaceutical care in Chinese public tertiary hospitals：findings from the 4th na- tional healthcare improvement initiative survey[J]. Hum? ? Resour Health，2020，18（1）：31.

[ 5 ] BRODIE D，BENSON R. The evolution of the clinical pharmacy concept[J]. Drug Intell Clin Pharm，1976，10（9）：506-510.

[ 6 ] LICHTNER V，BAYSARI M，GATES P，et al. Medication safety incidents in paediatric oncology after electronic medication management system implementation[J]. Eur J Cancer Care （Engl），2019，28（6）：e13152.

[ 7 ] BOUGHEN M，F(xiàn)ENN T. Practice，skill mix，and education：the evolving role of pharmacy technicians in great britain[J]. Pharmacy （Basel），2020，8（2）：50.

[ 8 ] SHOEMAKER S，HASSOL A. Understanding the landscape of MTM programs for medicare. Part D：results from a study for the centers for medicare & medicaid services[J]. J Am Pharm Assoc，2011，51（4）：520-526.

[ 9 ] 崔力，席曉宇，姚東寧，等.我國三級醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀及問題研究：三 臨床藥學(xué)服務(wù)開展現(xiàn)狀分析[J].中國藥學(xué)雜志，2018，53（10）：837-842.

[10] 姚東寧，黃元楷，席曉宇，等.我國二級醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀及問題研究：二 臨床藥學(xué)服務(wù)開展現(xiàn)狀分析[J].中國藥學(xué)雜志，2019，54（2）：150-157.

[11] 黃元楷，李艷海，冷美玲，等.我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀及問題研究：三 藥學(xué)服務(wù)開展現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2019，39（2）：109-115.

[12] 王喆元，羅鑫，葉真，等.我國DTP藥房腫瘤藥學(xué)服務(wù)能力現(xiàn)狀調(diào)研[J].中國藥房，2020，31（9）：1132-1138.

[13] 沈美，卞俊，陳淑琴，等.上海市家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知、評價和需求調(diào)查[J].中國藥房，2018，29（13）：1841-1844.

[14] KRIPALANI S，ROUMIE C，DALAL A，et al. Effect of a pharmacist intervention on clinically important medication errors after hospital discharge：a randomized trial[J]. Ann Intern Med，2012，157（1）：1-10.

[15] ABOUK R，PACULA R，POWELL D. Association between state laws facilitating pharmacy distribution of nalo- xone and risk of fatal overdose[J]. JAMA Intern Med，2019，179（6）：805-811.

[16] TSUYUKI R，AL HAMARNEH Y，JONES C，et al. The effectiveness of pharmacist interventions on cardiovascular risk：the multicenter randomized controlled RxEACH? ? trial[J]. J Am Coll Cardiol，2016，67（24）：2846-2854.

[17] BLAND C，JONES B. Pharmacists filling the gap within penicillin allergy assessment and skin testing[J]. Clin? ? Infect Dis，2021，72（10）：1866-1867.

[18] DEHMER S P，MACIOSEK M V，TROWER N K，et al. Economic evaluation of the home blood pressure telemonitoring and pharmacist case management to control hypertension （hyperlink） trial[J]. J Am Coll Clin Pharm，2018，1（1）：21-30.

[19] ALUH D，NORBERG M. Community pharmacists as a? resource in task-shifted interventions for depression[J]. Lancet Psychiatry，2020，7（5）：e24.

[20] RADLEY A，DE BRUIN M，INGLIS S，et al. Clinical effectiveness of pharmacist-led versus conventionally deli- vered antiviral treatment for hepatitis C virus in patients receiving opioid substitution therapy：a pragmatic，cluster-randomised trial[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol，2020，5（9）：809-818.

[21] LOWRIE R，MAIR F，GREENLAW N，et al. Pharmacist intervention in primary care to improve outcomes in patients with left ventricular systolic dysfunction[J]. Eur Heart J，2012，33（3）：314-324.

[22] STRAUS S，DOLOVICH L. In hospitalized adults with polypharmacy，a multifaceted pharmacist intervention reduced readmissions at 180 days[J]. Ann Intern Med，2018，168（10）：JC59.

[23] LAPOINTE-SHAW L，BELL C M，AUSTIN P C，et al. Community pharmacy medication review，death and re-admission after hospital discharge：a propensity score- matched cohort study[J]. BMJ Qual Saf，2020，29（1）：41-51.

[24] BUCKLEY M，KNUTSON K，AGARWAL S，et al. Clinical pharmacist-led impact on inappropriate albumin use and costs in the critically ill[J]. Ann Pharmacother，2020，54（2）：105-112.

[25] HYLAND S，KRAMER B，F(xiàn)ADA R，et al. Clinical pharmacist service associated with improved outcomes and cost savings in total joint arthroplasty[J]. J Arthroplasty，2020，35（9）：2307-2317.

[26] ABDULRHIM S，SANKARALINGAM S，IBRAHIM M，et al. The impact of pharmacist care on diabetes outcomes in primary care settings：an umbrella review of published systematic reviews[J]. Prim Care Diabetes，2020，14（5）：393-400.

[27] HAWKEY C，HODGSON S，NORMAN A，et al. Effect of reactive pharmacy intervention on quality of hospital prescribing[J]. BMJ，1990，300（6730）：986-990.

[28] SCHULZ M，GRIESE-MAMMEN N，ANKER S，et al. Pharmacy-based interdisciplinary intervention for patients with chronic heart failure：results of the PHARM-CHF randomized controlled trial[J]. Eur J Heart Fail，2019，21（8）：1012-1021.

[29] MES M，KATZER C，CHAN A，et al. Pharmacists and medication adherence in asthma：a systematic review and meta-analysis[J]. Eur Respir J，2018，52（2）：1800485.

[30] SIVARAMAN V，WISE K，COTTON W，et al. Previsit planning improves pneumococcal vaccination rates in child- hood-onset SLE[J]. Pediatrics，2020，145（1）：e20183141.

[31] SAYBURN A. Pharmacists could work in GP premises under proposed new model of care[J]. BMJ，2015，351：h4427.

[32] FRIEND S D A. Delegation of flu jabs：pharmacists are trained and vigilant[J]. BMJ，2019，367：16884.

[33] SWIDROVICH J. Decolonizing and indigenizing pharmacy education in Canada[J]. Curr Pharm Teach Learn，2020，12（2）：237-243.

[34] MCCRARY M，GOLDSTEIN J. Pharmacist-led education to discontinue inappropriate prescribing[J]. JAMA，2019，321（13）：1313-1314.

（收稿日期：2021-05-07 修回日期：2021-09-06）

（編輯：劉明偉）