王文春, 史 甜, 柏基香, 李曉青,于秉洋, 王 艷, 韋小霞

(1. 揚(yáng)州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009;2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;3. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京, 210009)

俯臥位通氣最早由Bryan提出，目前研究[1-2]證實，俯臥位通氣能夠改善約70%的急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的氧合。因此，俯臥位通氣已成為ARDS的重要診療措施之一，但由于缺乏相關(guān)規(guī)范、人力資源不足及相關(guān)并發(fā)癥等原因，中國重癥ARDS患者俯臥位通氣治療占比仍較小，約8.7%[3]。為了進(jìn)一步了解國內(nèi)俯臥位通氣領(lǐng)域的發(fā)展?fàn)顩r，本研究對近10年中國知網(wǎng)(CNKI)中關(guān)于俯臥位通氣的文獻(xiàn)，借助CiteSpace軟件進(jìn)行可視化分析，梳理研究熱點，挖掘研究前沿，為今后的俯臥位通氣研究提供方向。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)采集

數(shù)據(jù)來源于CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫，以“俯臥位通氣”為主題進(jìn)行檢索，檢索時間為2010年1月1日—2020年12月31日，數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)來源于中文社會科學(xué)引文索引(CSSCI)、北大核心期刊、中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(CSCD), 排除與俯臥位通氣無關(guān)的文獻(xiàn)、征稿啟事、期刊通知、會議論文等。

1.2 文獻(xiàn)分析

由2名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和篩查，有爭議時進(jìn)行商討并請第3作者協(xié)助判斷，達(dá)成一致意見后請專家審核。本研究初檢索出643條期刊文獻(xiàn)，導(dǎo)入NoteExpress去除重復(fù)文獻(xiàn)、不相關(guān)文獻(xiàn)、期刊通知等，最后剩余424篇有效文獻(xiàn)。檢索到的文獻(xiàn)以Refworks的格式導(dǎo)出，保存文件名稱改為download_**。導(dǎo)出的文獻(xiàn)記錄中包括作者、研究機(jī)構(gòu)、題目、發(fā)表年份、關(guān)鍵詞、摘要、期刊、卷次和起止頁碼等信息。選擇CiteSpace 內(nèi)置的CNKI數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換器將導(dǎo)出的文獻(xiàn)記錄轉(zhuǎn)化為軟件可識別的數(shù)據(jù)格式[4]。

1.3 CiteSpace參數(shù)設(shè)置

時間分區(qū)(time slicing): 將2010—2020年每年設(shè)置為一個分區(qū); 點類型(node type): 選擇作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞(keyword); 閾值(top N per slice): TopN選擇50; 剪切方式(pruning): 選擇 Pathfinder，即關(guān)鍵路徑法，突出顯示重要節(jié)點的連線圖，提高網(wǎng)絡(luò)清晰度[5]。

2 結(jié) 果

2.1 國內(nèi)俯臥位相關(guān)研究的發(fā)文量

將檢索到的文獻(xiàn)按年度進(jìn)行統(tǒng)計分析后，繪制近10年國內(nèi)俯臥位通氣的文獻(xiàn)發(fā)表趨勢圖，見圖1。

2.2 作者、機(jī)構(gòu)共現(xiàn)分析

對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行作者共現(xiàn)分析和機(jī)構(gòu)共現(xiàn)分析，俯臥位通氣研究排名和共現(xiàn)分析情況見表1、表2、圖2、圖3。

表1 俯臥位通氣研究排名前5位的作者

表2 俯臥位通氣研究前5位機(jī)構(gòu)

2.3 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

對關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析，結(jié)合關(guān)鍵詞的頻次及中心性可以分析領(lǐng)域研究方向及熱點[6]。關(guān)鍵詞的中介中心性越高，圍繞其開展的研究越多，其在該領(lǐng)域的影響力就越大，一般認(rèn)為中心性>0.1有意義。運用CiteSpace生成關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，見圖4和表3，俯臥位通氣前10位高頻關(guān)鍵詞為“俯臥位通氣、俯臥位、機(jī)械通氣、急性呼吸窘迫綜合征、肺復(fù)張、呼吸末正壓、氧合指數(shù)、血流動力學(xué)、肺順應(yīng)性、護(hù)理”。

表3 俯臥位通氣高頻關(guān)鍵詞及中心性

2.4 關(guān)鍵詞時間線圖

時間線視圖主要側(cè)重于勾畫聚類之間的關(guān)系和某個聚類中文獻(xiàn)的歷史跨度[7](見圖5)。通過timeline view共生成8個聚類，分別為“呼吸末正壓、俯臥位通氣、俯臥位、呼吸窘迫綜合征、體位、機(jī)械通氣治療、呼吸末正壓通氣、護(hù)理”。

2.5 研究前沿分析

某個關(guān)鍵詞在某段時間出現(xiàn)頻次和速度突然顯著增高，這些詞稱為突現(xiàn)詞，一般代表某段時間的熱點和趨勢，可預(yù)測此領(lǐng)域的研究前沿[6]。本研究探測出近10年突現(xiàn)詞16個，其中“呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性”和“低氧血癥”為最近年限的突現(xiàn)詞，目前為俯臥位通氣的兩個研究前沿。見圖6。

3 討 論

2010—2019年，中國國內(nèi)俯臥位通氣研究發(fā)文量為每年22～45篇, 2020年增至76篇, 2020年發(fā)文量的增多可能與2019年末新冠疫情爆發(fā)俯臥位通氣在臨床廣泛應(yīng)用有關(guān)。作者及機(jī)構(gòu)分析表明，俯臥位通氣相關(guān)發(fā)文量最高者為邱海波(15篇)，張志剛發(fā)文量為10篇，其他作者發(fā)文量較少。綜合分析發(fā)現(xiàn)，邱海波國內(nèi)發(fā)文主要集中于2011—2015年，研究領(lǐng)域主要集中在ARDS的診療規(guī)范方面[8-10]。發(fā)文機(jī)構(gòu)以東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)文量最多(12篇)，之后為蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，但發(fā)文量較少，且各機(jī)構(gòu)間合作較少。

根據(jù)生成的高頻關(guān)鍵詞、科學(xué)知識圖譜及時間線視圖，俯臥位通氣的研究熱點為俯臥位通氣的機(jī)制和俯臥位通氣。俯臥位通氣機(jī)制: 通氣時，仰臥位向俯臥位改變時氣體在組織間分布更均勻，通氣/灌注匹配度較好，能夠明顯改善動脈血氣[11-12], 被認(rèn)為是治療嚴(yán)重ARDS患者最有效的策略之一[13]。國內(nèi)俯臥位通氣研究主要集中在改善患者肺順應(yīng)性及通氣/血流比例等方面。孫延娟等[14]研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位肺復(fù)張的治療效果及安全性均較高。Meta分析[15-16]發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣可以有效改善ARDS患者的氧合指數(shù)，降低病死率。另外，機(jī)械通氣是救治ARDS患者的重要醫(yī)療措施，合理的機(jī)械通氣治療策略能夠降低病死率[17]。已有相關(guān)指南[18]推出機(jī)械通氣聯(lián)合俯臥位通氣治療ARDS, 但必須設(shè)置個體化參數(shù)才能達(dá)到最佳肺保護(hù)作用。李曉東等[19]發(fā)現(xiàn)，基于肺動脈壓力導(dǎo)向的最佳呼吸末正壓，能夠提高ARDS患者的氧合指數(shù)，且不影響患者血流動力學(xué)指標(biāo)。郭俊等[20]研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣聯(lián)合較高呼吸末正壓水平有利于重度ARDS患者的肺復(fù)張效果。因而，機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置可作為俯臥位通氣的研究方向。俯臥位通氣護(hù)理: 俯臥位通氣常會帶來各種并發(fā)癥，包括非計劃拔管、管道阻塞、缺氧、低血壓和壓力性損傷等[21]。國內(nèi)俯臥位通氣護(hù)理相關(guān)研究以個案護(hù)理居多，2010—2020年共發(fā)表72篇，主要為ARDS、重癥肺炎、禽流感以及新冠肺炎等患者護(hù)理經(jīng)驗的總結(jié)[22-24]。針對俯臥位通氣的臨床護(hù)理研究也在增多，宋蕾等[25]指出在俯臥位開展前可以預(yù)見性地選擇合適敷料進(jìn)行保護(hù)預(yù)防壓力性損傷。周潤奭等[26]發(fā)現(xiàn)，改良俯臥位通氣的壓力性損傷發(fā)生率更低。醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)范化流程實施俯臥位技術(shù)，在實現(xiàn)治療目的的同時可以有效預(yù)防壓力性損傷[27]。研究[28]指出，行俯臥位通氣不增加胃食管反流風(fēng)險，不需降低腸內(nèi)營養(yǎng)速度。李豪等[29]研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位頭高足低30°可改善氧合，提高喂養(yǎng)耐受性。李琳等[30]將腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表用于指導(dǎo)行俯臥位通氣治療患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理，取得了較好的效果。郎子佳等[31]構(gòu)建基于Donabedian模型的ICU患者俯臥位通氣護(hù)理敏感性指標(biāo)體系為ICU俯臥位通氣護(hù)理質(zhì)量的評價提供理論依據(jù)。未來俯臥位通氣的護(hù)理可集中在俯臥位的通氣并發(fā)癥、規(guī)范及質(zhì)量評價體系等方面，以提高俯臥位通氣的護(hù)理質(zhì)量。

俯臥位通氣的研究前沿為“呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性”和“低氧血癥”。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的研究在研究熱點已有相關(guān)闡述(如肺復(fù)張、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整等)，目前仍是該領(lǐng)域的研究前沿。專家共識[32]指出，嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭時在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上聯(lián)合俯臥位通氣、體外膜肺氧合等可改善頑固性缺氧; 張偉等[33]在新冠肺炎肺損傷治療過程中發(fā)現(xiàn)盡早進(jìn)行俯臥位體位引流可改善患者低氧癥狀; 研究[34-35]發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣治療可以改善主動脈夾層術(shù)后引起的低氧癥狀，縮短機(jī)械通氣時間。綜上所述，各種低氧血癥可作為未來的研究方向。

近10年國內(nèi)俯臥位通氣研究持續(xù)發(fā)展，但各機(jī)構(gòu)間合作較少，研究較分散。根據(jù)研究熱點及前沿，結(jié)合俯臥位通氣的機(jī)制，加深對俯臥位通氣的適應(yīng)證、俯臥位通氣時機(jī)及策略的研究，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療及護(hù)理行為，以提高俯臥位通氣質(zhì)量。后續(xù)可開展各種多中心、大樣本的高質(zhì)量臨床試驗，為進(jìn)一步規(guī)范俯臥位通氣提供更好的循證依據(jù)。