孟 超, 范志強, 佟 慶, 朱桂軍, 朱 輝

(1. 河北省秦皇島市第一醫(yī)院 內(nèi)科ICU, 河北 秦皇島, 066000;2. 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 河北 石家莊, 050010)

重癥肺炎合并呼吸衰竭患者病情復(fù)雜，臨床治療效果不明顯，預(yù)后情況難以控制[1]。及時判斷患者病情發(fā)展及提早預(yù)測預(yù)后情況對提高治療效果十分重要?？扇苄运铇蛹毎|發(fā)受體1(sTREM-1)是一種免疫球蛋白受體，與感染性疾病的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[2]。高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是一種急性期炎癥的非特異性指標(biāo)，具有敏感度高的特點，是臨床使用最多的標(biāo)志物之一。研究[3]顯示hs-CRP可反映肺炎患者疾病的嚴(yán)重程度。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)是危重癥疾病患者預(yù)后評估常用的工具，具有便捷、可靠等優(yōu)點[4]。但APACHE Ⅱ評估患者預(yù)后條目較為繁雜，關(guān)鍵項目評價的缺失可能會降低準(zhǔn)確性。目前，血清sTREM-1、hs-CRP聯(lián)合APACHE Ⅱ評分對肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后評估價值方面的研究較少。本研究對肺炎合并呼吸衰竭患者sTREM-1、hs-CRP水平進行檢測，探討血清sTREM-1、hs-CRP聯(lián)合APACHE Ⅱ評分對評估患者預(yù)后方面價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年5月診治的肺炎合并呼吸衰竭患者106例為觀察組，其中男59例，女47例; 年齡45～78歲，平均(62.23±8.84)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5], 需要行機械通氣，或感染性休克; ② 符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6], 靜息狀態(tài)下，動脈血氧分壓[pa(O2)]<60 mmHg或動脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)]>50 mmHg者; ③ 臨床資料完整，且同意接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患有其他惡性腫瘤者; ② 免疫抑制治療或有器官移植治療史的患者; ③ 患有其他肺部疾病、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者; ④ 非感染性肺間質(zhì)性疾病患者; ⑤ 有外科手術(shù)史者; ⑥ 入組前30 d內(nèi)接受過激素類藥物治療者。另外隨機選取本院同期輕癥肺炎患者108例為對照組，其中男62例，女46例; 年齡45～78歲，平均(60.84±8.76)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合輕癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者，排除標(biāo)準(zhǔn)同肺炎合并呼吸衰竭病例的排除標(biāo)準(zhǔn)。觀察組和對照組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。收集肺炎合并呼吸衰竭患者病程及吸煙狀態(tài)、合并糖尿病、高血壓、高血脂疾病情況。

1.2 主要試劑及儀器

人sTREM-1 ELISA試劑盒(貨號: JK-a-5780), 上海晶抗生物工程有限公司; 人hs-CRP ELISA試劑盒(貨號: EY-D9154), 上海一研生物科技有限公司; CXX全自動血氣分析儀器，美國Nova Biomedical公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣品采集: 觀察組入院后第2天空腹8 h后，對照組于體檢當(dāng)天，抽取靜脈血4 mL裝于試管中, 3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min后，留血清，凍存于-80 ℃冰箱中，待檢。

1.3.2 檢測血清sTREM-1、hs-CRP水平: 用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法測定血清中sTREM-1、hs-CRP水平，分別以sTREM-1 ELISA試劑盒、hs-CRP ELISA試劑盒進行檢測，嚴(yán)格依照試劑盒操作步驟執(zhí)行。

1.3.3 APACHE Ⅱ評定: 采用APACHE Ⅱ評分評估所有患者狀況，包括3個方面，分值越高代表患者病情越嚴(yán)重。

1.3.4pa(O2)、pa(CO2)及臨床指標(biāo)檢測: 肺炎合并呼吸衰竭患者入院時進行pa(O2)、pa(CO2)檢測，直到CXX全自動血氣分析儀器(美國Nova Biomedical公司)數(shù)據(jù)顯示穩(wěn)定后，收集pa(O2)、pa(CO2)數(shù)據(jù)，計算氧合指數(shù)。采用 Sysmex XE-2100自動檢測儀檢測肺炎合并呼吸衰竭患者白細胞(WBC)、血小板計數(shù)。

1.4 隨訪方法

對肺炎合并呼吸衰竭患者隨訪30 d, 隨訪內(nèi)容為患者生存情況，隨訪方式為電話隨訪、門診記錄或住院隨訪。根據(jù)預(yù)后情況分為生存組82例和死亡組24例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 觀察組和對照組sTREM-1、hs-CRP水平及APACHE Ⅱ評分比較

觀察組患者血清sTREM-1、hs-CRP水平及APACHE Ⅱ評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組sTREM-1、hs-CRP及APACHE Ⅱ評分比較

2.2 生存組和死亡組一般資料分析

生存組和死亡組患者性別、年齡、合并糖尿病占比、高血脂占比、高血壓占比、機械通氣占比、感染性休克占比、年齡≥60歲占比等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 死亡組患者吸煙頻率、pa(CO2)水平、WBC水平高于生存組，氧合指數(shù)、血小板計數(shù)、pa(O2)水平低于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 生存組和死亡組一般資料分析

2.3 生存組與死亡組血清sTREM-1、hs-CRP水平及APACHE Ⅱ評分比較

死亡組肺炎合并呼吸衰竭患者血清sTREM-1、hs-CRP水平和APACHE Ⅱ評分高于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 不同預(yù)后患者sTREM-1、hs-CRP及APACHE Ⅱ評分水平比較

2.4 sTREM-1、hs-CRP、APACHE Ⅱ評分及聯(lián)合檢測對肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后的診斷價值

sTREM-1、hs-CRP、APACHE Ⅱ評分及聯(lián)合檢測對肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后的診斷價值見表4、圖1。

表4 ROC曲線診斷結(jié)果

2.5 影響肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后的COX分析

單因素COX分析顯示，吸煙狀態(tài)、氧合指數(shù)、血小板計數(shù)、WBC、sTREM-1、hs-CRP、APACHE Ⅱ評分均是影響肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后的因素; 多因素COX分析顯示, sTREM-1、hs-CRP、APACHE Ⅱ評分是肺炎合并呼吸衰竭患者不良預(yù)后的獨立影響因素(HR=2.857、2.795、2.866,P<0.05)。見表5。

表5 影響肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后的COX分析

3 討 論

hs-CRP是人體血漿中蛋白組成成分，由肝細胞合成，是機體發(fā)生炎癥反應(yīng)時期一種標(biāo)志性指標(biāo)。研究[8]顯示，肺炎患者發(fā)病后6～8 h出現(xiàn)hs-CRP水平升高，在12～48 h達到頂峰，并趨于穩(wěn)定，對于檢測患者機體炎癥指標(biāo)和預(yù)后評估具有重要參考價值。hs-CRP正常情況下含量較少，當(dāng)機體組織受到損傷或因感染發(fā)生炎癥反應(yīng)時，肝臟對hs-CRP的合成與分解迅速增加，血清中hs-CRP濃度急劇增加[9]。研究[10]報道, hs-CRP對肺炎合并呼吸衰竭患者的早期診斷和疾病嚴(yán)重程度判斷具有重要價值，且經(jīng)有效治療后肺炎合并呼吸衰竭患者體內(nèi)hs-CRP水平會明顯下降。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者血清hs-CRP水平顯著高于對照組患者，死亡肺炎合并呼吸衰竭患者血清hs-CRP水平顯著高于生存肺炎合并呼吸衰竭患者，提示hs-CRP可能與肺炎病情進展及肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后情況有關(guān)。ROC曲線圖分析可知, hs-CRP診斷肺炎合并呼吸衰竭患者不良預(yù)后的曲線下面積(AUC)為0.796, 敏感度為93.10%, 特異度分別為58.40%, 提示hs-CRP在一定程度上能夠評估肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后情況，對患者治療方案的制訂具有指導(dǎo)價值。

sTREM-1是與免疫相關(guān)的免疫球蛋白超家族成員，主要表達于巨噬細胞、中性粒細胞、成熟單核細胞等髓系細胞表面。機體受到病毒、細菌感染時, sTREM-1水平顯著增高，但當(dāng)發(fā)生非感染性疾病時，機體內(nèi)sTREM-1很少表達或不表達。sTREM-1可促進炎性介質(zhì)釋放，從而發(fā)揮促炎性作用[11]。肺炎常伴隨著炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)。陳亮等[12]報道，血清sTREM-1水平可能與老年肺炎患者病情嚴(yán)重程度相關(guān), sTREM-1水平越高，老年肺炎患者病情越嚴(yán)重，且老年肺炎不良預(yù)后患者血清sTREM-1水平顯著高于老年肺炎預(yù)后良好患者。王新平[13]研究發(fā)現(xiàn)，血清sTREM-1水平在肺炎合并呼吸衰竭患者中顯著升高，可作為肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后評估的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)對照組患者血清sTREM-1水平顯著低于觀察組患者，肺炎合并呼吸衰竭死亡組患者血清sTREM-1水平顯著高于生存組患者，提示sTREM-1可能反映肺炎合并呼吸衰竭病情患者預(yù)后情況。推測sTREM-1在機體中可能通過促進炎性介質(zhì)的釋放，從而加重肺炎合并呼吸衰竭患者炎癥，影響患者預(yù)后。ROC曲線分析可知, sTREM-1診斷肺炎合并呼吸衰竭患者不良預(yù)后的AUC為0.835, 敏度為82.80%, 特異度為80.50%, 提示sTREM-1評估肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后情況具有較好的特異性，對提早預(yù)判患者不良預(yù)后具有很大幫助。但本研究僅從臨床上分析了hs-CRP、sTREM-1對重癥肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后的影響，尚未深入研究二者影響肺炎合并呼吸衰竭預(yù)后的機制。

APACHE Ⅱ評分可實時反映急?；颊卟∏榘l(fā)展情況，在世界范圍內(nèi)已普遍使用。研究[14]顯示, APACHE Ⅱ評分在預(yù)測老年肺炎患者預(yù)后方面準(zhǔn)確性非常高，是評估患者預(yù)后的首選指標(biāo)。也有研究[15]顯示, APACHE Ⅱ評分對慢性阻塞性疾病加重期伴呼吸衰竭患者預(yù)后具有很好的預(yù)測價值。但很多學(xué)者也發(fā)現(xiàn)了APACHEⅡ評分的不足，故本研究采用sTREM-1、hs-CRP聯(lián)合APACHE Ⅱ評分評估肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎合并呼吸衰竭生存組患者APACHE Ⅱ評分顯著低于死亡組患者, sTREM-1、hs-CRP聯(lián)合APACHE Ⅱ評分診斷肺炎合并呼吸衰竭患者不良預(yù)后的AUC為0.938, 敏度為79.20%, 特異度為93.10%, 三者聯(lián)合檢測比單獨檢測時特異度高，提示sTREM-1、hs-CRP、APACHE Ⅱ評分可為肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后情況做參考，聯(lián)合檢測的應(yīng)用價值更高。本研究首次研究并分析了血清sTREM-1、hs-CRP聯(lián)合APACHE Ⅱ評分預(yù)測肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后的價值，為臨床上尋找預(yù)估肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后生物指標(biāo)提供了理論依據(jù)。COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，sTREM-1、hs-CRP、APACHE Ⅱ評分是肺炎合并呼吸衰竭患者不良預(yù)后的獨立影響因素，提示監(jiān)測sTREM-1、hs-CRP水平對預(yù)防肺炎合并呼吸衰竭患者不良預(yù)后有一定幫助。本研究未進行分層研究，其研究結(jié)果可能存在偏倚，有待開展多中心、大樣本的研究進一步深入探討。