梁 婧, 何學(xué)玲, 唐 倩, 涂翀昉, 錢 琨, 劉 慧

(安徽省第二人民醫(yī)院, 1. 檢驗(yàn)科, 2. 急診科, 3. 全科, 安徽 合肥, 230041)

冠心病(CHD)的致病原因主要為動(dòng)脈粥樣硬化造成的心肌缺血、缺氧或壞死等，心前區(qū)疼痛、發(fā)作性絞痛或壓榨痛為其主要臨床癥狀[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療對(duì)冠心病的治療效果已得到證實(shí)，但術(shù)后仍有5%～10%的患者可能發(fā)生支架內(nèi)再狹窄(ISR), 影響PCI的遠(yuǎn)期療效[2]。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)可以有效反映紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性。RDW雖為心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，或者說只是一個(gè)伴隨著疾病而來的疾病標(biāo)志物，但其與心血管疾病相關(guān)性的具體機(jī)制尚無明確定論。本研究探討RDW與冠心病患者PCI治療后ISR及預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2021年7月在本院行冠狀動(dòng)脈造影確診并行PCI治療的280例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《臨床冠心病診斷與治療指南》[3], 且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診者; ② 均行PCI治療者; ③ 至少存在1支主要冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%者; ④ 臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 重要臟器功能障礙者; ② 惡性腫瘤者; ③ 甲狀腺功能疾病者; ④ 免疫性疾病者; ⑤ 既往存在PCI治療者; ⑥ 臨床資料不完整者。ISR診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]: 冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查顯示，支架內(nèi)及其近、遠(yuǎn)端5 mm范圍內(nèi)管腔狹窄程度大于原有管腔一半，并可能伴有冠心病臨床癥狀。

1.2 資料收集

① 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、心率、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、合并癥史、用藥史及治療史。② PCI手術(shù)治療情況，包括支架數(shù)、支架長(zhǎng)度及直徑。③ 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、RDW。④ 射血分?jǐn)?shù)。

1.3 隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過電話、門診等方式對(duì)患者隨訪3～24個(gè)月，平均(15.26±2.37)個(gè)月，隨訪截止時(shí)間為2021年7月31日。觀察患者預(yù)后，統(tǒng)計(jì)心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、心源性死亡終點(diǎn)事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

根據(jù)復(fù)查結(jié)果將280例患者分為ISR組39例和非ISR組241例。2組患者性別、年齡、BMI、高血壓史、飲酒史、冠心病家族史、心率、SBP、DBP、射血分?jǐn)?shù)、TG、TC、HDL-C、LDL-C、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、閉塞病變、支架數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 而2組糖尿病史、吸煙史、RDW、串聯(lián)支架、支架長(zhǎng)度、支架直徑的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 ISR組與非ISR組患者一般資料比較

2.2 ISR危險(xiǎn)因素的Logistic分析

以“是否ISR”為因變量(賦值為ISR=0, 非ISR=1), 以“糖尿病史(有=0, 無=1)、吸煙史(有=0, 無=1)、RDW、串聯(lián)支架、支架長(zhǎng)度、支架直徑定量參數(shù)”為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病史、RDW、串聯(lián)支架、支架長(zhǎng)度、支架直徑均為ISR發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 ISR危險(xiǎn)因素Logistic分析

2.3 RDW與預(yù)后的關(guān)系

隨訪結(jié)束時(shí), 280例患者中共44例(15.71%)發(fā)生終點(diǎn)事件, RDW為(13.63±1.05)%, 其中非致死性心肌梗死12例、心絞痛13例、心力衰竭11例、心源性死亡8例; 未發(fā)生終點(diǎn)事件者236例(84.29%), RDW為(12.46±0.90)%。將280例患者分為RDW>13%組(n=102)和RDW≤13%組(n=178), 2組預(yù)后主要終點(diǎn)事件比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 RDW>13%組與RDW≤13%組預(yù)后主要終點(diǎn)事件比較[ n(%)]

2.4 不同RDW值冠心病患者預(yù)后分析

生存分析顯示, RDW>13%與RDW≤13%患者無終點(diǎn)事件生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 且RDW>13%患者平均、中位生存時(shí)間均短于RDW≤13%患者，見圖1、表4。

表4 不同RDW值冠心病患者預(yù)后分析

2.5 RDW對(duì)主要終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示, RDW對(duì)冠心病患者非致死性心肌梗死、心絞痛、心力衰竭及心源性死亡等預(yù)后結(jié)局均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC=0.852、0.788、0.885、0.918,P<0.05)。見圖2、表5。

A: RDW預(yù)測(cè)非致死性心肌梗死; B: RDW預(yù)測(cè)心絞痛; C: RDW預(yù)測(cè)心力衰竭; D: RDW預(yù)測(cè)心源性死亡。

表5 RDW對(duì)主要終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

冠心病是常見的心血管疾病，其發(fā)生率及致死率均較高。PCI治療可有效解決患者冠狀動(dòng)脈狹窄及閉塞問題，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流重建，改善患者心肌缺血現(xiàn)象，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。研究[5]顯示, PCI治療后支架的植入會(huì)導(dǎo)致患者形成血栓，造成ISR嚴(yán)重并發(fā)癥，影響冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。臨床研究[6]還顯示，ISR的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，涉及炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、平滑肌細(xì)胞增殖及支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等因素。研究[7]證實(shí)，冠心病患者PCI治療后ISR與植入支架的長(zhǎng)度、直徑、血糖水平、病變類型等密切相關(guān)。本研究結(jié)果亦發(fā)現(xiàn)，糖尿病史、串聯(lián)支架、支架長(zhǎng)度、支架直徑均為冠心病患者術(shù)后ISR發(fā)生的影響因素。

RDW是反映外周血紅細(xì)胞體積離散程度的良好指標(biāo)，其可受紅細(xì)胞影響，因此對(duì)貧血的診斷及評(píng)估價(jià)值較高。研究[8]指出，慢性炎癥、氧化應(yīng)激、糖脂代謝紊亂及肝腎功能不全等任何影響紅細(xì)胞病理變化的因素均可導(dǎo)致RDW升高。研究[9]顯示，冠心病的發(fā)生與RDW的高低密切相關(guān), RDW每升高0.1%, 冠心病的發(fā)生概率可增加1.38%; 同時(shí), RDW越高，患者病情及狹窄程度越嚴(yán)重。目前臨床關(guān)于RDW升高與冠心病患者PCI后ISR的機(jī)制尚未明確，可能與氧化應(yīng)激及炎癥有關(guān): ① 炎癥反應(yīng)可影響骨髓干細(xì)胞對(duì)促紅細(xì)胞生成素刺激的敏感性，進(jìn)一步抑制其抗細(xì)胞凋亡及成熟作用，影響紅細(xì)胞的成熟度，而當(dāng)不成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)后，促進(jìn)紅細(xì)胞體積的離散，升高RDW[10]。② 機(jī)體氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)可對(duì)鐵代謝產(chǎn)生一定的影響，可降低血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白的濃度，造成缺鐵性貧血，增加紅細(xì)胞體積離散程度，進(jìn)而使RDW升高。③ PCI后冠狀動(dòng)脈ISR可能造成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，一定程度上可對(duì)骨髓造血過程產(chǎn)生抑制作用，對(duì)紅細(xì)胞的成熟及生成產(chǎn)生影響，促使RDW升高。本研究為排除混雜因素的干擾及影響，將RDW與患者性別、年齡、吸煙情況、飲酒情況、基礎(chǔ)疾病、血脂水平等傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素納入回歸分析中，結(jié)果顯示ISR組患者RDW值高于非ISR組，且RDW升高是ISR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而性別、吸煙史及基礎(chǔ)疾病等與ISR發(fā)生均無顯著相關(guān)性。

國(guó)外研究[11]指出, RDW升高與冠心病患者心血管事件的發(fā)生率及死亡率呈顯著正相關(guān)，且可作為不良心血管事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前，臨床關(guān)于RDW升高與不良預(yù)后的關(guān)系可能與鐵缺乏及炎癥反應(yīng)有關(guān)，其中鐵缺乏可影響細(xì)胞氧化及機(jī)體能量的生成，造成心肌細(xì)胞儲(chǔ)備降低; 而炎癥反應(yīng)可抑制紅細(xì)胞的成熟，導(dǎo)致RDW升高，造成心力衰竭[12]。本研究中, 280例PCI后患者均進(jìn)行常規(guī)藥物治療及積極的臨床干預(yù)，但仍有44例發(fā)生終點(diǎn)事件; RDW>13%組非致死性心肌梗死、心肌梗死、心力衰竭及心源性死亡發(fā)生率均高

于RDW≤13%組; RDW>13%組患者平均、中位生存時(shí)間均短于RDW≤13%組。ROC曲線分析顯示, RDW對(duì)冠心病患者非致死性心肌梗死、心絞痛、心力衰竭及心源性死亡等預(yù)后結(jié)局均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，提示RDW升高可作為冠心病患者預(yù)后不良的影響因子及預(yù)測(cè)因子。本研究是單中心的回顧性研究，且樣本量較小，可能存在一定程度的偏倚，后續(xù)有待多中心、大樣本量、前瞻性研究驗(yàn)證。

綜上所述, RDW可作為冠心病患者PCI后ISR的影響因素，且其水平越高，預(yù)后越差，對(duì)患者預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。