睢 勇, 孫 慧, 幺傳為, 時 敏, 虞 君

(山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院, 1. 心內(nèi)科; 2. 血液透析室, 山東 聊城, 252000)

慢性心力衰竭(CHF)是心臟循環(huán)障礙相關(guān)心血管疾病的晚期并發(fā)癥。CHF患者預(yù)后很差，年均病死率高達(dá)30%～50%, 因此對CHF患者進(jìn)行預(yù)后預(yù)測極其重要。目前常用的血液檢測生物標(biāo)志物是血清N端B型利鈉多肽(NT-proBNP), 但由于其水平容易受到自身蛋白結(jié)構(gòu)以及患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、年齡、性別、代謝異常和腎功能等因素的影響，其檢測結(jié)果也易受到影響[1-2]。因此需要探索新型生物標(biāo)志物進(jìn)行CHF預(yù)后預(yù)測。研究[3-4]顯示，血清可溶性基質(zhì)裂解素2(sST2)在CHF患者體內(nèi)顯著升高，而血清分化生長因子-15(GDF-15)在發(fā)生急性應(yīng)激時，會產(chǎn)生活性，兩者有望作為新型生物標(biāo)志物用于CHF的診斷治療以及預(yù)后評估。

另有研究[5]報道，孤獨(dú)G蛋白偶聯(lián)受體(Apelin)是一種肽類激素，具有多種生物效應(yīng)，而孤獨(dú)G蛋白偶聯(lián)受體配體-12(Apelin-12)是Apelin亞型之一，廣泛存在于心肌組織和冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞中，與心肌缺血后再次灌注損傷相關(guān)，在CHF患者中其水平明顯降低，可作為CHF預(yù)后評估的潛在標(biāo)記物。但目前血清sST2、GDF-15和Apelin-12三者聯(lián)合作為CHF患者預(yù)后預(yù)測的相關(guān)研究減少?；诖?，本研究探討血清sST2、GDF-15、Apelin-12水平對CHF患者預(yù)后不良預(yù)測效能，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院2019年1月—2020年4月收治的145例初診CHF患者作為A組，招募138例健康志愿者作為B組。A組男71例，女74例; 年齡42～82歲，平均(64.48±4.67)歲; 有吸煙史52例，飲酒史57例; 病因: 冠心病38例，高血壓性心臟病36例，風(fēng)濕性心臟病23例，擴(kuò)張型心肌病28例，病毒性心肌炎20例; 合并糖尿病61例；合并高脂血癥62例; 心功能按照美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級, Ⅱ級患者48例, Ⅲ級患者47例, Ⅳ級患者50例。B組男138例，女68例; 年齡41～84歲，平均(65.89±5.37)歲。2組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① A組均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中的相關(guān)規(guī)定[6]; 均為初診病例; 均同意且簽署知情同意書。② B組均是血常規(guī)、血糖、肝功能、胸片和心臟彩超檢查等結(jié)果正常的志愿者; 均同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 半年內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死患者; ② 惡性心律失?；颊? ③ 患有缺血性心肌病、心臟瓣膜病、支氣管哮喘、感染性疾病、自身免疫病、嚴(yán)重肝腎功能不全和各種惡性腫瘤等者; ④病史不全影響判斷的患者; ⑤ 妊娠期患者; ⑥ 不簽署知情同意書者。剔除標(biāo)準(zhǔn): 隨訪過程中失聯(lián)或者未能定期隨訪者。

1.2 方法

① 血清sST2、GDF-15和Apelin-12水平測定: A組確診后采取5 mL空腹靜脈血放于采集管中，室溫下放置2 h或者4 ℃過夜，然后2 000轉(zhuǎn)/min離心20 min, 取上清液，或?qū)⑸锨逡褐糜?70 ℃低溫冰箱保存，但要避免反復(fù)凍融。B組次日采用相同辦法獲取血清上清液，然后分別按照sST2、GDF-15和Apelin-12 ELISA試劑盒(購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司)中操作說明，檢測血清中的sST2、GDF-15和Apelin-12水平。

② CHF治療: 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》, 對心力衰竭患者均進(jìn)行規(guī)范治療，常規(guī)情況進(jìn)行血管緊張素轉(zhuǎn)化酶受體拮抗劑或者抑制劑(ARB/ACEI)治療，當(dāng)心功能處于Ⅱ～Ⅲ級時，用腦啡肽酶抑制劑(ARNI)和血管緊張素受體代替(ARB/ACEI)治療; 當(dāng)患者體液潴留過多，用利尿劑進(jìn)行治療；心力衰竭合并糖尿病患者進(jìn)行醛固酮受體拮抗劑治療。按照上述治療后，對于左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%時的竇性心律，可增加伊伐布雷定治療，患者病情穩(wěn)定后，長期服用β受體阻滯劑和ACEI預(yù)防和延緩心力衰竭的復(fù)發(fā)。

③ 預(yù)后不良判斷: 預(yù)后不良判斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》, 即患者治療出院后，電話隨訪1年，了解治療后患者情況，記錄心臟不良事件，包括患者是否CHF惡化入院或者死亡，若患者隨訪中發(fā)現(xiàn)CHF惡化入院或者死亡，記為預(yù)后不良，其他為預(yù)后良好。

④ 血清sST2、GDF-15、Apelin-12水平與CHF患者預(yù)后不良的關(guān)系分析方法: 記錄入院患者年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、聯(lián)系方式、入院時間和采血時間，并采集既往和現(xiàn)病史，主要包括是否合并糖尿病、合并高脂血癥以及病因等。將性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、合并糖尿病、合并高脂血癥、病因以及血清NT-proBNP、sST2、GDF-15、Apelin-12水平作為自變量，將CHF患者的預(yù)后情況作為因變量。

1.3 觀察指標(biāo)

① A組與B組血清sST2、GDF-15、Apelin-12水平比較; ② A組預(yù)后情況; ③ A組預(yù)后不良與預(yù)后良好者血清sST2、GDF-15、Apelin-12水平比較; ④ 血清sST2、GDF-15、Apelin-12水平與A組預(yù)后不良的關(guān)系分析: 記錄A組預(yù)后不良的影響因素，并記錄各影響因素的比值比(OR)與95%可信區(qū)間(95%CI); ⑤ 分析血清sST2、GDF-15、Apelin-12水平單獨(dú)與聯(lián)合應(yīng)用對A組預(yù)后不良的預(yù)測價值: 利用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評估，其中三者中任意1個指標(biāo)預(yù)測A組預(yù)后不良陽性即認(rèn)為聯(lián)合預(yù)測陽性，記錄三者單獨(dú)與聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測預(yù)后不良的靈敏度、特異度、AUC、95%CI。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 A組與B組血清sST2、GDF-15、Apelin-12水平比較

A組血清sST2和GDF-15水平均高于B組，血清Apelin-12水平低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組血清sST2、GDF-15、Apelin-12水平比較[ M(Q1, Q3)]

2.2 A組預(yù)后情況及不同預(yù)后血清sST2、GDF-15、Apelin-12水平比較

隨訪期間, A組有2例失訪，剔除本研究，共計預(yù)后不良患者63例(預(yù)后不良組)，其中CHF惡化入院的有57例，死亡患者6例，預(yù)后良好80例(預(yù)后良好組)，預(yù)后不良發(fā)生率為44.06%。預(yù)后不良組的血清sST2和GDF-15水平均高于預(yù)后良好組, Apelin-12水平低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 A組預(yù)后不良和預(yù)后良好組血清sST2、GDF-15、Apelin-12水平比較[ M(Q1, Q3)]

2.3 血清sST2、GDF-15、Apelin-12水平與A組預(yù)后不良的關(guān)系分析

各變量賦值方法見表3, 經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組年齡、血清NT-proBNP、sST2、GDF-15水平均高于預(yù)后良好組，血清Apelin-12水低于預(yù)后良好組，合并糖尿病、合并高脂血癥例數(shù)均多于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、合并糖尿病、合并高脂血癥和血清NT-proBNP、sST2、GDF-15水平升高及血清Apelin-12水平降低均是影響CHF預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素(OR=6.726、6.038、6.753、5.859、6.456、6.693、6.190,P均<0.05), 見表5。

表3 變量賦值方法

表4 A組CHF發(fā)生與未發(fā)生患者臨床資料比較(Q1, Q3)]

表5 Logistic回歸分析

2.4 血清sST2、GDF-15、Apelin-12水平單獨(dú)與聯(lián)合應(yīng)用對A組預(yù)后不良的預(yù)測價值比較

血清sST2、GDF-15、Apelin-12水平聯(lián)合預(yù)測CHF患者預(yù)后不良的靈敏度均高于單獨(dú)預(yù)測(χ2=13.945 0,P=0.000;χ2=11.492,P=0.001;χ2=12.704,P<0.001), AUC均高于單獨(dú)預(yù)測(Z=2.815,P=0.005;Z=3.893,P<0.001;Z=2.645,P=0.008), 特異度均與單獨(dú)預(yù)測差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.379,P=0.538;χ2=0.040,P=0.841;χ2=0.164,P=0.685)。見表6、圖1。

表6 sST2、GDF-15、Apelin-12水平對CHF患者預(yù)后不良的預(yù)測分析

3 討 論

CHF是一種以外周血流分布異常、神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室功能不全為特征的臨床綜合征，具有高復(fù)發(fā)性，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。研究[7]發(fā)現(xiàn)，出院后復(fù)發(fā)是影響CHF患者預(yù)后的主要因素，因此尋找生物標(biāo)志物有效評估CHF患者預(yù)后情況對臨床具有重大意義。傳統(tǒng)的心力衰竭診斷和預(yù)后預(yù)測標(biāo)志物為NT-proBNP[8], 但因其檢測結(jié)果易受多因素影響，急需尋找新的更有效的生物標(biāo)志物。

本研究結(jié)果顯示, A組血清sST2和GDF-15水平均顯著高于B組，血清Apelin-12水平低于B組，提示血清sST2、GDF-15和Apelin-12與CHF密切相關(guān)，具有作為新的預(yù)測CHF患者預(yù)后的生物標(biāo)志物潛能。前期研究[9]報道, CHF患者中血清sST2和GDF-15水平顯著升高，血清sST2和GDF-15有望作為新型標(biāo)志物用于臨床CHF患者預(yù)后評估，這與本研究結(jié)果相一致。這可能是因為sST2作為基質(zhì)裂解素2(ST2)的一種分泌型亞型，當(dāng)心肌成纖維細(xì)胞和心肌細(xì)胞受到壓力負(fù)荷或者容量變化時大量分泌，與ST2的另一種跨膜型亞型ST2L競爭性結(jié)合白細(xì)胞介素(IL)-33, 阻斷了ST2L的內(nèi)源性心肌保護(hù)作用，進(jìn)而引起心肌重構(gòu)，導(dǎo)致心力衰竭。A組血清sST2水平高于B組，而GDF-15是一種應(yīng)激反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生缺血、CHF和炎癥反應(yīng)時，心肌細(xì)胞中會大量表達(dá)GDF-15蛋白，血清濃度升高。活性肽Apelin是APJ受體的內(nèi)源性配體, Apelin-12是其家族重要成員之一，當(dāng)心力衰竭發(fā)生時, RAAS系統(tǒng)激活，血漿中的AngII水平明顯升高，通過與AngII受體結(jié)合抑制Apelin/APJ系統(tǒng)的表達(dá)和分泌，可能導(dǎo)致了CHF患者血清中Apelin-12水平降低[10]。

本研究A組預(yù)后不良發(fā)生率為44.06%, 高于穆艷會等[1]研究中的27.45%, 但低于丁才智等[11]報道的49.53%, 這可能是因為選擇的患者病情不完全相同以及臨床治療差異等，但都表明CHF預(yù)后不良發(fā)生率很高，進(jìn)一步表明尋找性能更好的生物標(biāo)志物具有重要意義。研究[12-13]報道，血清sST2與CHF患者1年后的預(yù)后不良呈劑量依賴關(guān)系，血清中sST2水平的升高常伴有病死率的升高，是CHF預(yù)后不良的標(biāo)志; 血清GDF-15水平越高, CHF患者心血管不良事件發(fā)生率越高，而血清Apelin-12水平越低, CHF患者心血管不良事件發(fā)生率越高。本研究結(jié)果顯示, A組預(yù)后不良患者血清sST2、GDF-15水平高于預(yù)后良好患者, Apelin-12水平低于預(yù)后良好患者，與前期研究結(jié)果一致，這可能與血清sST2、GDF-15和Apelin-12作用機(jī)制有關(guān)，前兩者可促進(jìn)CHF發(fā)生，兩者水平升高會提高CHF惡化概率，而Apelin-12可降低心臟前后負(fù)荷，促進(jìn)心肌細(xì)胞增強(qiáng)，所以其水平的降低會提高CHF惡化概率。李明遠(yuǎn)等[14]研究表明血清sST2、Galectin-3、BNP和三者聯(lián)合預(yù)測CHF不良預(yù)后的靈敏度分別為81.50%、76.90%、78.5%和86.25%, AUC分別為0.891、0.853、0.881和0.910, 丁才智等[11]報道的血清HGF、GDF-15以及兩者聯(lián)合預(yù)測CHF患者預(yù)后不良靈敏度分別為73.00%、78.00%和86.00%, AUC分別為0.805、0.849和0.923, 均表明聯(lián)合預(yù)測性能高于單獨(dú)預(yù)測。本研究結(jié)果顯示，血清sST2、GDF-15、Apelin-12及三者聯(lián)合預(yù)測CHF患者預(yù)后不良的靈敏度分別為73.02%、76.19%、74.60%和96.83%, AUC分別為0.811、0.745、0.812和0.930, 與前期報道一致，聯(lián)合預(yù)測性能均高于單獨(dú)預(yù)測，這可能因為三者參與CHF發(fā)病機(jī)制不同，聯(lián)合預(yù)測可減少誤差，使靈敏度更高，效果更好。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)年齡、合并糖尿病、合并高脂血癥和血清NT-proBNP水平升高均是A組預(yù)后不良的影響因素，提示上述因素升高，均會增高CHF不良預(yù)后的概率，與前期國內(nèi)外CHF影響因素的相關(guān)研究[15-16]結(jié)果一致。其原因可能為隨著年齡增長，患有多種心臟病概率增大，使心臟儲備功能變差; CHF患者合并糖尿病后，因為糖尿病主要累及毛細(xì)血管，會使毛細(xì)血管網(wǎng)減少，導(dǎo)致心肌彌漫性缺血，在參與心室重構(gòu)過程中導(dǎo)致心力衰竭，因此糖尿病是A組預(yù)后不良的影響因素，而高脂血癥是糖尿病的危險因素，進(jìn)而可能導(dǎo)致高脂血癥、促使CHF預(yù)后不良; 血清NT-proBNP是肽類神經(jīng)激素中的一種，心力衰竭發(fā)生時，心臟容量負(fù)荷和壓力加重，使心肌細(xì)胞遭受牽張，促使NT-proBNP分泌增多，心力衰竭越嚴(yán)重，其水平越高，患者預(yù)后越差，因此上述因素均是A組預(yù)后不良的影響因素。

綜上所述, CHF患者血清sST2和GDF-15水平偏高，血清Apelin-12水平偏低，且上述血清指標(biāo)、年齡、合并癥均與患者的預(yù)后有關(guān)。血清sST2、GDF-15和Apelin-12聯(lián)合預(yù)測CHF預(yù)后不良具有更理想的預(yù)測效能，可為臨床提高CHF預(yù)后效果提供有力的依據(jù)。