孫海勇, 關(guān) 兵, 徐 麗

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

鼓膜是也稱耳膜，為一彈性灰白色半透明薄膜，將外耳道與中耳隔開，其結(jié)構(gòu)菲薄，在耳部受到創(chuàng)傷或者炎癥時(shí)極易發(fā)生破裂穿孔。膜穿孔的發(fā)生受多種因素的影響，包括各種致傷原因、外力的作用大小和部位[1]。目前，中國(guó)對(duì)鼓膜穿孔的相關(guān)研究較少。本研究回顧性分析江蘇省蘇北人民醫(yī)院診治的鼓膜穿孔患者的臨床資料，并闡述其流行病學(xué)特點(diǎn)，以為鼓膜穿孔的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

回顧性分析2016年5月—2020年6月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診治療的全部鼓膜穿孔患者的病例資料1 081份，以鼓膜穿孔為第一診斷，查找到有詳細(xì)病案記載的鼓膜穿孔患者906例，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)采集其一般資料，性別、年齡、穿孔原因、穿孔部位、穿孔時(shí)間、體格檢查、季節(jié)分布、復(fù)診情況等相關(guān)臨床資料。所有患者均已行硬管耳內(nèi)窺鏡檢查明確診斷。

1.2 方法

所有患者均在門診行硬管耳內(nèi)窺鏡檢查，記錄穿孔位置、大小，有無(wú)分泌物，注意保持外耳道清潔干燥，禁止應(yīng)用任何滴耳液，給予患者口服抗炎藥物1周，2周后復(fù)診行硬管耳內(nèi)窺鏡檢查鼓膜穿孔愈合情況，詳細(xì)記錄病例資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 性別及年齡分布

906例鼓膜穿孔患者中，男682例，女224例; 年齡7～78歲，平均年齡(32.64±10.81)歲; 168例(18.5%)患者受傷與飲酒有關(guān)。根據(jù)年齡將患者分為≤12歲組, 13～18歲組, 19～29歲組, 30～39歲組, 40～49歲組, 50～59歲組, ≥60歲組。對(duì)各年齡組采用卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.85,P<0.01)。其中19～29歲組因外傷導(dǎo)致的鼓膜穿孔最多, 40～49歲組因既往中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔最多。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡組男女性分布情況(n=906)

2.2 患病季節(jié)分布

各個(gè)季節(jié)鼓膜穿孔人數(shù)分布相對(duì)均勻，其中春季(3、4、5月)248例，占27.4%; 夏季(6、7、8月)203例，占22.4%; 秋季(9、10、11月)265例，占29.2%; 冬季(12、1、2月)190例，占20.9%。對(duì)4個(gè)季節(jié)鼓膜穿孔患者構(gòu)成比進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 鼓膜穿孔的病因分析

鼓膜穿孔常見(jiàn)的致傷原因: 耳外傷319例(35.2%), 中耳炎282例(31.1%), 外耳道清理不當(dāng)173例(19.1%), 外耳道異物84例(9.3%), 交通事故35例(3.9%), 鼓膜置管拔出后未愈合8例(0.8%), 其他5例(0.6%)。168例(18.5%)患者受傷與飲酒有關(guān)，大部分為男性。其中創(chuàng)傷性鼓膜穿孔為624例(68.87%), 非創(chuàng)傷性鼓膜穿孔282例(31.13%)。不同致傷原因的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 各個(gè)年齡組所對(duì)應(yīng)鼓膜穿孔患者分布也有所不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 鼓膜穿孔2種檢查方式診斷陽(yáng)性率比較

患者行電耳鏡檢查確診鼓膜穿孔732例，陽(yáng)性率為80.8%, 而硬管耳內(nèi)鏡檢查確診鼓膜穿孔患者906例，陽(yáng)性率為100%。硬管耳內(nèi)鏡檢查判斷患者鼓膜穿孔的陽(yáng)性率高于電耳鏡檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 鼓膜穿孔的預(yù)后

患者鼓膜穿孔后給予保守藥物治療，保持外耳道清潔干燥，每2周復(fù)診1次，其中創(chuàng)傷性鼓膜穿孔(非炎癥導(dǎo)致的鼓膜穿孔，包括打架、掏耳朵、異物損傷等)在4周后有536例(85.90%)完全愈合; 非創(chuàng)傷性鼓膜穿孔中有84例(29.79%)完全愈合，兩者完全愈合占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的疾病，鼓膜穿孔后常見(jiàn)的癥狀有耳部疼痛不適，眩暈，聽力下降，外耳道出血，外耳道裂傷，為耳鼻咽喉科急診常見(jiàn)病[2]。外傷、炎癥、交通事故等各種原因?qū)е碌墓哪ご┛?，聽力損失可表現(xiàn)為輕度或中度傳導(dǎo)性聾，若不及時(shí)干預(yù)，可能形成永久性穿孔并導(dǎo)致不可逆的聽力下降[3]。目前，中國(guó)對(duì)于鼓膜穿孔的研究多側(cè)重于診斷及治療，其相關(guān)流行病學(xué)研究相對(duì)較少，其流行病學(xué)數(shù)據(jù)亦有待完善。從患者的角度出發(fā)研究其發(fā)病原因、分布特點(diǎn)，并通過(guò)對(duì)多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，探討其相關(guān)的流行病學(xué)特點(diǎn)，有助于預(yù)防鼓膜穿孔和評(píng)估鼓膜穿孔的發(fā)生和預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示, 906例鼓膜穿孔患者中，男682例，女224例。相對(duì)于女性，男性活動(dòng)更加頻繁，發(fā)生鼓膜穿孔的概率明顯高于女性，同時(shí)男性飲酒也是導(dǎo)致男性鼓膜穿孔患者比例更高的原因，本研究中168例(18.5%)患者受傷與飲酒有關(guān)。此外, 19～29歲組因外傷所致的鼓膜穿孔患者最多，主要是由于此組人群較年輕，經(jīng)常暴露于各種危險(xiǎn)因素中，因而是鼓膜穿孔的好發(fā)群體。40～49歲組因既往中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔最多。這個(gè)年齡組的患者病史時(shí)間較長(zhǎng)，可能是急、慢性中耳炎遷延不愈導(dǎo)致鼓膜穿孔。在≤12歲年齡組的患者中有8例患者是由于鼓膜置管拔除后穿孔未能及時(shí)愈合所致。國(guó)外學(xué)者[4]報(bào)道，鼓膜置管術(shù)后遺留穿孔為美國(guó)兒童鼓膜修補(bǔ)術(shù)的首要原因。YAMAN H等[5]研究顯示鼓膜置管留置時(shí)間超過(guò)2年以上的患者，移除鼓膜置管后鼓膜遺留穿孔的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于少于2年的患者，建議通氣管留置時(shí)間不超過(guò)2年。因江蘇省蘇北人民醫(yī)院為綜合性醫(yī)院，非兒童?？漆t(yī)院，故收治的兒童鼓膜置管后遺留性穿孔病例不多。本研究中的8例患者也未在該院行手術(shù)治療。此外本研究中鼓膜穿孔患者的病例數(shù)在不同年份的分布基本持平，不同季節(jié)中春季與秋季相對(duì)高發(fā)，可能與春、秋季節(jié)到戶外活動(dòng)的人數(shù)增加有關(guān)。

耳外傷是患者出現(xiàn)鼓膜穿孔最為常見(jiàn)的原因，主要是由于打架時(shí)手掌掌摑患者耳部，導(dǎo)致外耳道內(nèi)壓強(qiáng)驟增，產(chǎn)生壓力性的鼓膜穿孔。其次是急、慢性中耳炎的感染導(dǎo)致的鼓膜穿孔，這與相關(guān)研究[6]結(jié)果相符合。創(chuàng)傷性鼓膜穿孔患者基本不需要住院治療，門診口服抗菌藥物，并保持外耳道清潔干燥, 4周時(shí)間基本可以愈合。本研究中，創(chuàng)傷性鼓膜穿孔患者4周完全愈合達(dá)到85.90%。鼓膜穿孔的愈合率受到多種因素影響，最重要的是穿孔的大小以及有無(wú)繼發(fā)感染。創(chuàng)傷性的穿孔邊緣創(chuàng)面一般比較清潔，并且有血供，相對(duì)容易愈合。LOU Z C等[7]通過(guò)對(duì)504例創(chuàng)傷性鼓膜穿孔的自然愈合進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn), 451例平均在27.4 d內(nèi)完成愈合，與本研究結(jié)論相似。那些延期愈合及不能愈合的病例一般是穿孔范圍較大，或者伴有鼓室內(nèi)感染。非創(chuàng)傷性鼓膜穿孔一般是由急、慢性中耳炎導(dǎo)致，病史較長(zhǎng)，穿孔邊緣纖維化，缺少血供，難以通過(guò)自然愈合的方法達(dá)到穿孔封閉狀態(tài)。

鼓膜穿孔可通過(guò)體檢查體和電耳鏡檢查來(lái)進(jìn)行診斷，但是由于電耳鏡的視野小、清晰度相對(duì)較低，對(duì)于小的穿孔及隱蔽的穿孔容易漏診。本研究中，電耳鏡檢查確診鼓膜穿孔732例，陽(yáng)性率為80.8%; 而硬管耳內(nèi)鏡檢查確診鼓膜穿孔患者906例，陽(yáng)性率為100%, 提示在臨床工作中對(duì)鼓膜及外耳道創(chuàng)傷患者進(jìn)行硬管耳內(nèi)鏡檢查，可有效避免漏診的發(fā)生。本研究也有一定的局限性，首先，材料的收集對(duì)象主要為就診于江蘇省蘇北人民醫(yī)院的鼓膜穿孔患者，未與其他醫(yī)療單位展開合作擴(kuò)大收集的范圍; 其次，本研究為回顧性研究，門診病例中患者鼓膜穿孔后聽力損傷的情況未詳細(xì)記錄，不能對(duì)其聽力損傷情況進(jìn)一步進(jìn)行分析。

綜上所述，鼓膜穿孔可能會(huì)導(dǎo)致耳鳴、聽力下降及中耳反復(fù)感染[8]。鼓膜穿孔患者在個(gè)體特征、創(chuàng)傷原因、損傷程度等方面具有一定的分布規(guī)律，對(duì)其相關(guān)的流行病學(xué)研究應(yīng)予以重視，進(jìn)一步總結(jié)和分析，以促進(jìn)穿孔愈合，縮短愈合時(shí)間，科學(xué)干預(yù)治療。