柴吉鑫, 陳 泳, 齊艷濤, 王婧婧, 李 波, 敖亞洲

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 甲狀腺外科, 河北 承德, 067000)

分化型甲狀腺癌(DTC)是甲狀腺癌的主要病理類型之一，主要治療方法為根治性切除手術(shù)。DTC早期可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這是術(shù)后微殘留和早期局部復(fù)發(fā)的主要因素，也是降低患者術(shù)后生存率的重要原因[1]。超聲檢查是甲狀腺癌早期篩查、診斷、腫瘤臨床分期、制訂手術(shù)方案以及預(yù)后隨訪的首要選擇，術(shù)前超聲檢查能夠識(shí)別可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并引導(dǎo)細(xì)針穿刺做進(jìn)一步的病理診斷[2]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA-C)具有較高的特異性，但敏感性較差[3]。穿刺針洗脫液中甲狀腺球蛋白(FNA-Tg)被證實(shí)有較高的敏感性，歐洲甲狀腺癌診治共識(shí)和美國甲狀腺學(xué)會(huì) DTC診治指南均推薦將FNA-C聯(lián)合FNA-Tg用于診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4-5]。但不同研究中心提供的FNA-Tg診斷參考范圍不同[6], 且影響FNA-Tg診斷效能的因素也較多，如血清甲狀腺球蛋白(Tg)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺激素水平和穿刺技術(shù)、檢測方法等[7]。本研究探討Tg和TgAb與DTC早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系并構(gòu)建定量列線圖模型，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性選擇2020年3月—2021年9月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的86例甲狀腺癌根治術(shù)患者作為研究對象，其中男49例，女37例，年齡45～77歲，平均(53.6±9.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡>18歲者; ② 符合甲狀腺癌病理診斷，臨床分期為Ⅰ期～Ⅱa期者; ③超聲圖像清晰，順利完成細(xì)針穿刺和FNA-C、FNA-Tg等檢測者; ④ 簽署手術(shù)知情同意書，臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、自身免疫性甲狀腺炎者; ② 既往有頸部外傷、手術(shù)、放化療史者; ③ 淋巴結(jié)直徑較小，細(xì)針穿刺難度大或失敗，穿刺針洗脫液標(biāo)本污染者; ④ 有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心、肺、肝、腎功能障礙者; ⑤ 妊娠期、哺乳期女性。本研究獲得承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

術(shù)前行常規(guī)超聲檢查，86例患者頸區(qū)共發(fā)現(xiàn)113枚可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理證實(shí)陽性74枚(57例患者，納入陽性淋巴結(jié)組)、陰性39枚(29例患者，納入陰性淋巴結(jié)組)。比較2組性別、年齡、腫瘤分期、分化級別、病理類型、超聲定量評分、FNA-C、FNA-Tg、BRAF基因突變情況和血清Tg、TgAb、甲狀腺激素[三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)和促甲狀腺素(TSH)]水平。

超聲檢查采用G310047017型號彩色多普勒超聲診斷儀(日本日立公司Ascendus系列)，探頭頻率5～13 MHz。超聲定量評分[8]: ① 淋巴結(jié)呈圓形，短軸與長徑比值接近1; ② 淋巴結(jié)門回聲消失，皮髓質(zhì)分界不清; ③ 淋巴結(jié)內(nèi)微鈣化、部分囊性變或呈高回聲; ④ 異常血流分布。每項(xiàng)賦值1分，總分4分。于超聲引導(dǎo)下以22G注射器針頭穿刺可疑淋巴結(jié)，負(fù)壓抽吸病灶組織3～5次，重復(fù)穿刺進(jìn)針2～3次，獲取足量樣本用于診斷。FNA-C陽性標(biāo)準(zhǔn)[9]: 出現(xiàn)核溝、核內(nèi)假包涵體、毛玻璃樣核、多核巨細(xì)胞及砂粒體等。結(jié)果由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師獨(dú)立閱片得出。FNA-Tg檢測采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法，試劑購自德國羅氏公司，按照說明書步驟進(jìn)行操作，試劑批間和批內(nèi)變異度小于10%, 試劑靈敏度為0.1 μg/L。BRAF基因檢測試劑盒購自廈門艾德生物公司，根據(jù)試劑提示步驟進(jìn)行操作，主要流程為取穿刺細(xì)胞溶液，裂解后提取DNA分子，配置PCR反應(yīng)體系和設(shè)置恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)參數(shù)，結(jié)束后由自帶軟件計(jì)算電泳循環(huán)數(shù)(△Ct值)，判斷BRAF V600E位點(diǎn)突變。采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清各指標(biāo)水平，檢測儀器及試劑購自美國Sigma公司，按照說明書步驟進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較

2組性別、年齡、腫瘤分期、分化級別、病理類型、超聲定量評分、BRAF基因突變陽性率和血清Tg、甲狀腺激素(T3、T4、FT3、FT4和TSH)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。陽性淋巴結(jié)組FNA-C陽性率、FNA-Tg水平、血清TgAb水平均高于陰性淋巴結(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 陽性淋巴結(jié)組與陰性淋巴結(jié)組的臨床資料比較

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示, FNA-C陽性、FNA-Tg≥25 μg/L和血清TgAb≥500 U/mL是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的預(yù)測因子(P<0.05)。見表2。

表2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的Logistic回歸分析

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的列線圖模型

根據(jù)Logistic回歸分析篩選出的主要預(yù)測因子及其對應(yīng)賦值，應(yīng)用R軟件構(gòu)建可視化的列線圖模型，見圖1。

2.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的ROC曲線分析

ROC曲線顯示，超聲定量評分、FNA-C、FNA-Tg和列線圖模型預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的AUC分別為0.689、0.754、0.795和0.856(P<0.05)。見表3。

表3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的ROC曲線分析

3 討 論

術(shù)前準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對選擇恰當(dāng)?shù)耐饪菩g(shù)式、確定合理的手術(shù)切除范圍和是否進(jìn)行頸區(qū)淋巴結(jié)清掃、評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均具有十分重要的臨床意義[10]。FNA-C是判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性必不可少的檢查，但其易受穿刺技術(shù)、取樣質(zhì)量、淋巴結(jié)囊性變等因素的影響，總體敏感度為55%～80%[5], 因此還需尋找其他敏感度更佳的檢查技術(shù)，以提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的診斷率。Tg主要由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞合成并釋放到甲狀腺濾泡腔內(nèi)，隨著甲狀腺癌細(xì)胞的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽性淋巴結(jié)內(nèi)也會(huì)表達(dá)Tg, 具有較強(qiáng)的組織特異性[11], 這是本研究推薦FNA-Tg檢測的理論依據(jù)。

本研究中，超聲檢查識(shí)別出的可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率為65.5%(74/113), 目前常規(guī)超聲檢查仍然是診斷甲狀腺癌和篩查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選方法, FNA-C則能進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性，常作為手術(shù)切除病理診斷的替代選擇[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，2組性別、年齡、腫瘤分期、分化級別、病理類型、超聲定量評分、BRAF基因突變陽性率及血清Tg、甲狀腺激素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但陽性淋巴結(jié)組FNA-C陽性率、FNA-Tg水平、血清TgAb水平均高于陰性淋巴結(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示單純根據(jù)腫瘤病理特征往往無法判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否陽性。本研究對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的征象進(jìn)行定量評分，但也未能提高診斷的陽性率。無論是腫瘤原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，內(nèi)部分子的功能學(xué)改變往往早于結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)改變，這是FNA-C、FNA-Tg和BRAF基因檢測的主要依據(jù)[13]。報(bào)道[14]顯示, BRAF基因V600E突變較常見，是絲裂原活化蛋白激酶信號通路的主要轉(zhuǎn)錄基因。研究[15]證實(shí), BRAF基因突變是DTC發(fā)生的重要分子機(jī)制。陳榮榮等[16]指出, FNA-Tg對甲狀腺癌患者超聲疑似頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷效能高于FNA-C和BRAF基因。但本研究發(fā)現(xiàn)，BRAF基因突變尚不能作為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性的判斷依據(jù)，考慮與患者腫瘤分期、取樣標(biāo)本以及檢測技術(shù)等有關(guān)。

甲狀腺癌患者血清Tg表達(dá)往往升高，手術(shù)切除腫瘤病灶后Tg水平可逐漸降低，可能影響淋巴結(jié)內(nèi)Tg含量[17]。姚禮等[18]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后甲狀腺激素、TgAb和Tg水平均發(fā)生明顯改變。研究[19]指出，血清Tg和甲狀腺激素(尤其是TSH)可能影響FNA-Tg對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)陽性的診斷效能。本研究也發(fā)現(xiàn)，陽性淋巴結(jié)組患者血清TgAb水平顯著高于陰性淋巴結(jié)組患者。多因素Logistic回歸分析顯示，F(xiàn)NA-C陽性、FNA-Tg≥25 μg/L和血清TgAb≥500 U/mL是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的預(yù)測因子(P<0.05)。研究[20]認(rèn)為, FNA-Tg診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的敏感性高于FNA-C, 特異性與FNA-C基本相當(dāng)，兩者聯(lián)合可提高診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。本研究認(rèn)為, FNA-C、FNA-Tg和血清TgAb是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性診斷的主要因素，并由此構(gòu)建了可視化的列線圖模型，可幫助臨床醫(yī)生術(shù)前快速計(jì)算淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的風(fēng)險(xiǎn)評分，且操作簡單。

ROC曲線顯示，超聲定量評分、FNA-C、FNA-Tg和列線圖模型預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的AUC分別為0.689、0.754、0.795和0.856, 提示列線圖模型對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的預(yù)測效能最高，有較好的應(yīng)用價(jià)值。本研究開發(fā)的列線圖模型不僅簡單實(shí)用，可幫助醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)確快速地判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，而且克服了單獨(dú)FNA-C或FNA-Tg的診斷不足，具有較強(qiáng)的實(shí)踐性。本研究存在一定局限性，如納入患者的腫瘤臨床分期可能影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率，且樣本量相對較小，故該列線圖模型能否在臨床中推廣應(yīng)用還有待開展更大樣本量的研究加以驗(yàn)證。

綜上所述, FNA-C和FNA-Tg是術(shù)前診斷DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要依據(jù)，通過大樣本數(shù)據(jù)構(gòu)建的列線圖模型對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性有較好的預(yù)測效能。