楊元芬

(新泰市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 泰安 271200)

肺動(dòng)脈栓塞(PE)是急診常見(jiàn)病，死亡率高[1]。肺動(dòng)脈血管造影CT(CTA)是診斷PE的主要檢查方式。CT主要的缺點(diǎn)存在電離輻射和碘化造影劑的使用。第二代雙源Flash CT的應(yīng)用，其更寬的探測(cè)器與更快的掃描速度，明顯縮短肺動(dòng)脈成像時(shí)間，這為降低輻射劑量、減少對(duì)比劑用量提供了技術(shù)支持[2-3]。本研究擬探討第二代雙源 CT Flash 模式低管電壓(80 KVp)、低對(duì)比劑量(30 mL)、低濃度對(duì)比劑(320 mgI/mL)行CTA掃描的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)選取2019年6 月至2020年11月于本院行肺動(dòng)脈CTA檢查的患者70例為研究對(duì)象，BMI為20.4～26.5 kg/m2。將患者隨機(jī)分為A、B兩組。A組35例中男18例，女17例；平均年齡(59.09±7.69)歲。B組35例中男19例，女16例；平均年齡(58.16± 8.17)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除肝、腎、心等功能障礙、碘過(guò)敏的受檢者。所有患者均對(duì)研究知情并自愿簽署調(diào)研意愿書(shū)。

1.2方法

1.2.1掃描技術(shù) 采用德國(guó)西門(mén)子雙源炫速CT，設(shè)置大螺距 Flash-embolism模式?；颊呷⊙雠P位，雙手置于頭上，掃描范圍為肺尖至膈頂，掃描方向從頭到腳。兩組注射生理鹽水30 mL，流速均為5.0 mL/s。A組患者給予管電壓100 kVp、對(duì)比劑劑量45 mL、對(duì)比劑碘佛醇350 mgI/mL；B組患者給予管電壓80 kVp、對(duì)比劑劑量30 mL、對(duì)比劑碘佛醇320 mgI/mL。準(zhǔn)直0.6 mm，螺距3.0，層厚1 mm，重建間隔0.4 mm，矩陣512×512。兩組均采用對(duì)比劑跟蹤法，在肺動(dòng)脈主干選擇感興趣區(qū)并監(jiān)測(cè)CT值，當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)CT值達(dá)到100 HU時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)掃描。

1.2.2圖像后處理 所有原始掃描數(shù)據(jù)均傳至工作站應(yīng)用血管后處理軟件對(duì)圖像進(jìn)行多平面重組、最大密度投影、曲面重建、容積再現(xiàn)等后處理。

1.2.3圖像評(píng)價(jià)方法

1.2.3.1主觀圖像質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用4分主觀評(píng)分[4]:4分為優(yōu)秀，即無(wú)偽影、分支和節(jié)段分支邊界清晰；3分為良好，即分支和節(jié)段分支邊界尚清晰，大葉分支無(wú)偽影，小分段分支偽影?。?分為一般，即分支及節(jié)段分支充分顯示，邊緣模糊，較小的偽影，但在可接受的范圍內(nèi)；1分為差，即主干偽影大、高噪音、邊界不清或分支和節(jié)段分支顯示不清晰，不能用于診斷。上腔靜脈硬化偽影[5]分為2級(jí)：0級(jí)，未見(jiàn)明顯偽影；1級(jí)，可見(jiàn)周?chē)嬖趥斡?。?位有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)影像科主治醫(yī)師采用雙盲法對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3.2客觀圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 將感興趣區(qū)(ROI)分別置于肺動(dòng)脈干(MPA)、S1段肺動(dòng)脈(A1)、S10段肺動(dòng)脈(A10)，測(cè)得其CT值及標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，A1、A10 測(cè)量左、右兩側(cè)取平均值。肺動(dòng)脈及其分支CT值大于250 HU才可滿足診斷要求[6]。同時(shí)測(cè)量同層肌肉的CT值，將各段同層肌肉的CT值的SD作為背景噪聲。然后計(jì)算圖像的信噪比(SNR)和對(duì)比信噪比(CNR)，SNR=肺動(dòng)脈平均CT值/SD動(dòng)脈，CNR=(肺動(dòng)脈平均CT值-同層平均肌肉CT值)/SD肌肉。

1.2.3.3輻射劑量評(píng)估 記錄機(jī)器自動(dòng)測(cè)量平均容積CT劑量指數(shù)(CTDIvol)和劑量長(zhǎng)度乘積(DLP)。并計(jì)算有效輻射劑量(ED)，ED = DLP×C，其中轉(zhuǎn)換系數(shù)C為換算因子，用0.014 mSv/(mGy·cm)計(jì)算所得的DLP轉(zhuǎn)換系數(shù)計(jì)算ED[7]。

2 結(jié) 果

2.1圖像質(zhì)量主觀、客觀評(píng)價(jià) 兩組MPA、A1 、A10CT值均大于400 HU，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組MPA、A1、A10段肺動(dòng)脈管腔SNR、CNR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2 。采用 Kappa 一致性檢驗(yàn)，2名醫(yī)生評(píng)分較好的一致性(Kappa=0.861,P<0.05)。主觀圖像質(zhì)量評(píng)分：A組為(3.8±0.41)分，B組為(3.77±0.43)分，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。兩組上腔靜脈周?chē)不瘋斡氨容^，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.81,P<0.001)，A組偽影多，B組偽影少，見(jiàn)表3、圖2。

表1 兩組所測(cè)血管平均 CT 值

表2 兩組血管各段SNR、CNR比較

表3 兩組患者上腔靜脈硬化偽影分級(jí)[ n(%)]

2.2兩組患者輻射劑量比較 B組患者在CTDI、DLP、ED方面均明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組CTDI、DLP、ED比A組分別降低約52.95%、50.00%、50.00%。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者輻射劑量比較

A.A組患者肺動(dòng)脈及其分支顯示清晰；B.B組患者肺動(dòng)脈及其分支顯示清晰，并可見(jiàn)PE。

A.A組患者上腔靜脈硬化偽影較重；B.B組患者無(wú)上腔靜脈硬化偽影。

3 討 論

CTA檢查時(shí)間較短,其空間分辨率高，隨著CT設(shè)備更新，其快速成像結(jié)合多種重建技術(shù)，對(duì)PE的診斷敏感度和特異性越來(lái)越高，現(xiàn)已成為診斷 PE 的主要影像學(xué)檢查方式[8]。但是CT 檢查會(huì)帶來(lái)醫(yī)源性輻射，造影劑注射可引起對(duì)比劑腎病(CIN)[9]。在肺動(dòng)脈CTA掃描時(shí)，如何確保圖像質(zhì)量的同時(shí)降低輻射劑量和對(duì)比劑劑量，從而減少患者輻射及造影劑毒性反應(yīng)，是醫(yī)學(xué)影像醫(yī)師的責(zé)任之一。

第二代雙源CT掃描器中使用高間距螺旋(閃光)模式，可實(shí)現(xiàn)高達(dá)3.4的螺距，整個(gè)胸部可以在1 s內(nèi)掃描，無(wú)須呼吸配合，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)偽影。造影增強(qiáng)時(shí)只需抓住造影劑在肺循環(huán)內(nèi)的首過(guò)時(shí)間，造影劑只需要維持很短的達(dá)峰時(shí)間，可使用很少低劑量的造影劑就達(dá)到預(yù)期效果[10]。低管電壓比高管電壓對(duì)碘的敏感性高，低管電壓可以增加對(duì)比劑的對(duì)比度，圖像的對(duì)比噪聲比會(huì)得到提高，低濃度對(duì)比劑聯(lián)合低管電壓圖像對(duì)比效果可以達(dá)到高濃度對(duì)比劑聯(lián)合高管電壓掃描的效果[11]。但低管電壓會(huì)使圖像噪聲增加，有研究認(rèn)為低管電壓聯(lián)合迭代重建減少噪聲和條紋偽影[12-14]，改善整體圖像質(zhì)量。李立強(qiáng)等[15]研究表明，降低管電壓聯(lián)合使用低濃度造影劑可以適當(dāng)減少造影劑硬化偽影，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用迭代重建算法可以減少由于管電流降低而引起的量子噪聲，這樣能夠獲得滿意圖像質(zhì)量并能夠降低輻射劑量與造影劑用量。這為本研究采用低管電壓、低對(duì)比劑劑量、低濃度對(duì)比劑提供了理論基礎(chǔ)。

CT增強(qiáng)掃描引起的CIN是使用碘化造影劑的一個(gè)重要缺點(diǎn)[16]。CIN引起腎功能不全、一些化療藥物的腎毒性和老年脫水的發(fā)病率較高，特別是腫瘤患者容易受到CIN的影響。最近的文獻(xiàn)也表明，碘化造影劑在CT上放大DNA輻射損傷[17]。研究認(rèn)為，CTA在70、80 KVp下采用低對(duì)比度劑量可顯示良好的圖像質(zhì)量，并可以明顯降低低輻射劑量[12，18]。RAJIAH等[10]針對(duì)腫瘤患者CTA掃描方案研究認(rèn)為低對(duì)比劑劑量30 mL可滿足CTA檢查造影劑需要量，且管電壓100 KVp圖像質(zhì)量與120 KVp圖像質(zhì)量差異無(wú)顯著性。本研究發(fā)現(xiàn)，A組管電壓100 KVp，45 mL濃度的350 gI/mL碘佛醇與B組管電壓80 KVp、30 mL濃度的320 gI/mL碘佛醇對(duì)照?qǐng)D像質(zhì)量評(píng)價(jià)差異無(wú)顯著性，而B(niǎo)組造影劑中碘攝入量?jī)H為9.60 g，而A組碘的攝入量為15.75 g，B組的碘攝入量明顯減少。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)A組上腔靜脈內(nèi)殘留造影劑較多，引起上腔靜脈硬化偽影較重，為62.85%，而B(niǎo)組引起上腔靜脈硬化偽影占20.00%，不僅減少了不必要造影劑攝入，同時(shí)明顯改善了圖像質(zhì)量，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用雙源CT的Flash模式掃描大大降低了造影劑用量，減少了CIN發(fā)生，同時(shí)減少了上腔靜脈硬化偽影，極少劑量造影劑用量完成整個(gè)肺動(dòng)脈CTA掃描。李立強(qiáng)等[15]采用小劑量低輻射手動(dòng)觸發(fā)技術(shù)在CT肺動(dòng)脈血管成像，發(fā)現(xiàn)常規(guī)組管電壓120 KVp時(shí)CTDIvol、DLP、ED值均明顯高于管電壓100 KVp小劑量組，小劑量組的ED值相比常規(guī)組降低約76%。本研究對(duì)兩組MPA、A1、A10管腔內(nèi) SNR、CNR進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)其SNR、CNR差異無(wú)顯著性，圖像主觀質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)顯著性，輻射劑量明顯降低，B組CTDI、DLP、ED比A組分別降低約52.95%、50.00%、50.00%。說(shuō)明在肺動(dòng)脈CTA在雙源CT Flash模式下采用低管電壓明顯降低了輻射劑量，聯(lián)合迭代重建，減少噪聲和條紋偽影，改善整體圖像質(zhì)量，完全可滿足診斷需求。

綜上所述，PE患者采用雙源炫速Flash大螺距掃描低管電壓(80 KVp)、聯(lián)合低對(duì)比劑劑量(30 mL)、低濃度對(duì)比劑(320 mgI/mL)條件下行肺動(dòng)脈CTA可獲得滿足診斷需求的圖像，值得臨床推廣應(yīng)用。