于鳳琴，王廣州

(鄭州市婦幼保健院/河南大學(xué)附屬鄭州婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒科，河南 鄭州 450000)

經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)室中，為早產(chǎn)兒提供腸外營養(yǎng)和靜脈藥物的重要途徑之一[1-3]。目前，臨床上主要使用X射線技術(shù)對PICC進行定位，但操作不準(zhǔn)確易引起早產(chǎn)兒感染、靜脈血栓等并發(fā)癥，影響PICC效果，且X射線對機體有一定損害，因此需尋找更為準(zhǔn)確的定位方法[4-5]。臨床上也越來越多使用超聲或腔內(nèi)心電圖進行PICC尖端定位，并獲得滿意定位效果[6-7]。但目前臨床更多關(guān)注于兒童及成人PICC置管效果，對需PICC置管的早產(chǎn)兒研究甚少。因此，本研究為探索更可行的定位方法，對早產(chǎn)兒采用在B超引導(dǎo)下應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位PICC尖端位置，并具有良好置管效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2016年5月至2017年11月本院新生兒科收治的95例行PICC早產(chǎn)兒為對照組，另以2017年12月至2019年7月本院新生兒科收治的95例行PICC早產(chǎn)兒為觀察組。所有早產(chǎn)兒中男100例，女90例；胎齡28～32周，體重0.95～1.50 kg。兩組早產(chǎn)兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均符合PICC置管指征，置管貴要靜脈、肘正中靜脈等部位；(2)均可接受X線、B超及腔內(nèi)心電圖檢測；(3)家屬簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非早產(chǎn)兒；(2)早產(chǎn)兒存在如先天性心臟病、心律失常等影響P波改變的疾病；(3)存在凝血功能障礙及需在下肢靜脈路徑置管的早產(chǎn)兒；(4)家屬拒絕對早產(chǎn)兒檢查。

1.2方法

1.2.1具體操作 兩組均由具備PICC置管資質(zhì)并有3年以上操作經(jīng)驗的醫(yī)生實施置管。置管前向患兒家屬講述操作目的、方法及潛在風(fēng)險，并遵循無菌操作原則，對患兒生命體征進行全面檢測。

對照組行常規(guī)B超引導(dǎo)置管。所有早產(chǎn)兒處于平臥位，輕握手臂，使其外展90°，采用B超檢查獲取外周靜脈上肢段信息，重點觀察血管管徑及血流態(tài)勢、走向等。對存在血管分叉、閉鎖、壓迫狀態(tài)等異常予以記錄，置管過程中重點規(guī)避。結(jié)合B超檢查結(jié)果，確定早產(chǎn)兒置管方案，包括導(dǎo)管長度、走向等。遵循方案要求，置早產(chǎn)兒于輻射臺上保暖，保持周圍溫度恒定(26～28 ℃)，常規(guī)皮膚消毒。無菌處理后常規(guī)穿刺、送管。對于導(dǎo)管異位情況應(yīng)立即停止送管，借助B超檢查早產(chǎn)兒靜脈，觀察是否有陰影，同時了解是否存在阻塞、血管破損等問題，如有稍微后退導(dǎo)管，重新送管，直到置管完成。根據(jù)B超結(jié)果再次確定導(dǎo)管末端位置，常規(guī)進行沖管、封管、固定和止血工作。最后拍X線片確認導(dǎo)管位置。

觀察組采用B超聯(lián)合腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)置管，B超引導(dǎo)方式與對照組相同，此外采用邁瑞-8000監(jiān)護儀的3個電極片分別貼于早產(chǎn)兒左右鎖骨下及左下腹部，觀察監(jiān)護儀Ⅱ?qū)?lián)體表心電波形監(jiān)測置管深度。置管前保持早產(chǎn)兒安靜，打印記錄體表心電圖一張作為對比。B超引導(dǎo)下置管時同時觀察P波及QRS波群振幅的變化，并將0.9%氯化鈉溶液緩緩注入導(dǎo)管中。當(dāng)導(dǎo)管尖端進入上腔靜脈中下1/3時，其腔內(nèi)心電圖P波振幅與體表心電圖無明顯變化；接近心房時，則心電圖上表現(xiàn)為P波振幅增高；到達右心房入口(圖1)，離竇房結(jié)較近時，則P波增高明顯(圖2)，甚至超過QRS波。通常在送管過程中發(fā)現(xiàn)高大P波后在B超引導(dǎo)下緩慢后退，則可到上腔靜脈下段臨近右心房入口處的較佳位置，此時P波正常，固定導(dǎo)管，常規(guī)進行沖管、封管、固定和止血工作。

導(dǎo)管尖端至右心房入口處。

導(dǎo)管尖端接近右心房。

1.2.2觀察指標(biāo) 置管結(jié)束后，比較兩組早產(chǎn)兒置管用時、出血量及置管定位費用，統(tǒng)計一次性到位率、異位率及過淺或過深情況，并觀察包括靜脈炎、導(dǎo)管感染和外滲等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組早產(chǎn)兒PICC置管用時、出血量、置管定位費用比較 觀察組出血量、置管定位費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組PICC置管用時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒置管用時、出血量、置管定位費用比較

2.2兩組早產(chǎn)兒PICC置管效果 觀察組PICC一次性到位率明顯高于對照組，且異位率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組置管過淺或過深發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒PICC置管效果比較[ n(%)]

2.3兩組早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥情況 觀察組靜脈炎、導(dǎo)管感染及總并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ n(%)]

3 討 論

PICC可減少因反復(fù)靜脈穿刺和高濃度腸外營養(yǎng)輸液引起疼痛等多種不良反應(yīng)，從而在危重新生兒腸外營養(yǎng)、輸液和藥物治療等方面應(yīng)用廣泛[8-9]。雖大多數(shù)情況下PICC應(yīng)用安全可靠，但也會因采用不同的置管方式而造成導(dǎo)管阻塞、靜脈炎、導(dǎo)管滲漏、導(dǎo)管移位和感染等并發(fā)癥[10-11]。傳統(tǒng)PICC導(dǎo)管尖端定位主要依賴于X射線確定，但對操作人員技術(shù)要求較高，若出現(xiàn)PICC尖端位置不準(zhǔn)確或?qū)Ч茴^端移位，需重新或多次攝X射線，從而增加患兒受X射線輻射的機會，甚至或需重新建立無菌區(qū)再次定位調(diào)整，可能增加患兒感染風(fēng)險[12]。

有臨床研究顯示，導(dǎo)管尖端未至上腔靜脈下1/3時，更易發(fā)生導(dǎo)管異位，并縮短使用壽命，因此需精準(zhǔn)定位[13]。隨著影像技術(shù)不斷發(fā)展，臨床也逐漸考慮將超聲、腔內(nèi)心電圖應(yīng)用PICC置管中。為減少患兒受X射線輻射，本院建立超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖方法對PICC尖端進行定位。本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管一次性到位率顯著高于對照組，且異位率低于對照組，表明采用超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖的方法能極大提高PICC一次性穿刺成功率，推測因應(yīng)用B超可幫助操作者觀察導(dǎo)管是否發(fā)生異位，但其定位不精準(zhǔn)，不易達到放置目標(biāo)，仍將造成部分導(dǎo)管異位或引發(fā)靜脈炎及感染等并發(fā)癥。而在超聲基礎(chǔ)上聯(lián)合腔內(nèi)心電圖，利用PICC支撐導(dǎo)絲與血液導(dǎo)電的應(yīng)用原理，結(jié)合P波變化情況進行導(dǎo)管定位。由于P波變化依據(jù)PICC導(dǎo)管尖端與竇房結(jié)間距決定，到達上腔靜脈時P波振幅增高，至右心房入口則距竇房結(jié)最近，P波振幅達到頂值，繼續(xù)推進導(dǎo)管則振幅逐漸降低，以此判斷最佳定位位置并及時發(fā)現(xiàn)是否存在尖端異位，起到雙重定位作用，從而提高PICC尖端定位準(zhǔn)確性，降低異位率[14]。此外，本研究中觀察組出血量、置管定位費用低于對照組，可見聯(lián)合操作不僅可獲得理想定位效果，避免因穿刺失敗而致出血，還可減少一定經(jīng)濟費用。另外對兩組置管用時進行比較，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往報道并不一致[15]，可能與納入早產(chǎn)兒較少、操作人員不同等有關(guān)，對于存在差異原因后續(xù)將繼續(xù)深入分析。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組中靜脈炎發(fā)生率及導(dǎo)管感染率分別為2.11%、1.05%，均顯著低于對照組的10.53%、8.42%，表明超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖可減少并發(fā)癥發(fā)生，其可能因?qū)Ч芗舛怂幍难懿课慌cP波形態(tài)密切相關(guān)，而心電圖監(jiān)測的Ⅱ?qū)?lián)可最大程度反映患兒P波改變，從而幫助操作人員掌握置管情況，使定位更加準(zhǔn)確，其不僅可彌補X射線應(yīng)用的不足，還可降低對早產(chǎn)兒血管及神經(jīng)造成的損傷[16]。因此，與單獨應(yīng)用超聲定位比較，可明顯降低整體并發(fā)癥發(fā)生率，保證早產(chǎn)兒康復(fù)與正常發(fā)育。同時，因早產(chǎn)兒的生理結(jié)構(gòu)較為特殊，且各系統(tǒng)器官未發(fā)育成熟，臨床仍需不斷加強操作者的技術(shù)培訓(xùn)，提高置管成功率。

綜上所述，對早產(chǎn)兒采用超聲聯(lián)合腔內(nèi)心電圖進行PICC定位能提高置管一次性到位率，并能更好地控制靜脈炎發(fā)生率和導(dǎo)管感染率，值得在臨床中應(yīng)用推廣。但本研究仍存在不足，如納入對象較少、未對早產(chǎn)兒遠期發(fā)育情況進行隨訪分析，因此仍需在大樣本基礎(chǔ)上并不斷完善操作方法，觀察遠期留置情況。