劉艾容，段 芹，黃遠軍

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院第一分院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400015)

急性缺血性卒中(AIS)是腦卒中的常見類型，具有發(fā)病率高、致殘率高和致死率高的特點[1-2]。其治療關(guān)鍵在于腦血管的早期再通，在超早期使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療是目前AIS腦血管早期再通及改善AIS患者預后的有效手段[2-3]。但即便是在醫(yī)療水平發(fā)達的歐美國家，AIS患者接受rt-PA溶栓治療的比例也不到5%[3-4]，而在我國這一比例則更低。未接受溶栓治療的原因之一是擔心出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)化出血(HT)，特別是癥狀性顱內(nèi)出血(sICH)，因為這可能會使接受rt-PA靜脈溶栓治療的AIS患者的預后惡化甚至危及生命[4]。為了能在溶栓前快速預測HT，減少HT事件發(fā)生，近些年來研究者先后研發(fā)了多種預測評分模型[4-5]。

2012年，STRBIAN等[6]研發(fā)了靜脈溶栓后癥狀性腦出血風險(SEDAN)評分，以評估rt-PA靜脈溶栓后發(fā)生HT的風險。該評分涉及變量少，操作使用方便。在其推出后，多項研究進行了外部驗證，均提示該評分對HT的預測效果良好[7-8]。但在我國臨床實踐中，采用SEDAN評分預測rt-PA 溶栓后發(fā)生HT風險的研究較少。為探討SEDAN 評分對AIS患者rt-PA 溶栓后發(fā)生急性期內(nèi)HT的預測價值，本研究使用SEDAN評分對近2年接受了rt-PA溶栓患者的病歷資料進行對比分析。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2019年1月1日至2020年12月31日在本院神經(jīng)內(nèi)科急診收入的接受rt-PA靜脈溶栓治療的AIS患者。全部入組患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》關(guān)于AIS的診斷要點[2]，符合rt-PA靜脈溶栓治療適應證且無禁忌證，并在后續(xù)頭部CT/MRI檢查中證實有與AIS相符的病灶。

1.2方法

1.2.1治療方案 所有患者均采用靜脈溶栓治療：rt-PA(商品名：愛通立，德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，每支50 mg)0.9 mg/kg(最大劑量90 mg)靜脈滴注，先將其中的10%在1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h。

1.2.2數(shù)據(jù)收集 收集全部入組患者的相關(guān)基線資料：包括年齡，入院時國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、血糖，急診頭部CT檢查結(jié)果資料等。

1.2.3SEDAN評分評價 SEDAN評分[6]是一個含有5項臨床指標、總分為6分的評分量表。詳細評分標準如下：(1)入院時血糖水平：8.1～12.0 mmol/L計1分，>12.0 mmol/L計2分；(2)入院時CT早期梗死征象：有則計1分；(3)入院時CT早期血管高密度征：有則計1分；(4)年齡：>75歲計1分；(5)入院NIHSS評分：≥10分計1分。對所有患者根據(jù)該標準進行評價計分。

1.2.4觀察指標 觀察AIS患者溶栓后住院期間是否發(fā)生HT。將住院7 d內(nèi)復查頭部CT/MRI出現(xiàn)明確出血病灶定義為HT。基于有無神經(jīng)功能缺損加重的表現(xiàn)或NIHSS評分增加是否大于或等于4分，分為sICH和無癥狀性顱內(nèi)出血(AIH)，因HT導致住院期間患者死亡定義為致死性出血[9]。

2 結(jié) 果

2.1基線資料 共納入患者191例。年齡37～94歲，平均(69.4±11.6)歲；CT早期梗死征象50例(26.2%)；CT早期血管高密度征14例(7.3%)；入院時血糖4.0～27.7 mmol/L，平均(7.72±3.54)mmol/L；入院NIHSS評分為1～34分，平均(9.8±7.7)分。SEDAN評分為0～6分，平均(1.45±1.27)分。有40例(20.9%)患者出現(xiàn)HT，其中AIH 18例，sICH 16例，致死性出血6例。

2.2SEDAN評分與靜脈溶栓后發(fā)生HT的相關(guān)性 按SEDAN評分分值將研究對象分為六組。SEDAN評分越低，未出血組的比例越高；SEDAN評分越高，HT發(fā)生率越高，特別是sICH和致死性出血的發(fā)生率呈明顯升高趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=63.174，P<0.001)。各組患者HT發(fā)生情況見表1。

表1 不同SEDAN評分分值HT發(fā)生情況比較

2.3患者HT嚴重程度與SEDAN評分相關(guān)性 未出血組患者SEDAN評分為(1.19±1.13)分，AIH組為(1.72±1.18) 分，sICH組為(3.12±1.26)分，致死性出血組為(2.67±0.82)分。未出血組SEDAN評分小于各HT組，隨著HT嚴重程度的增加，SEDAN評分呈增加趨勢。Spearman等級相關(guān)分析結(jié)果顯示，SEDAN評分和出血程度呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.399，P<0.001)。

3 討 論

自靜脈溶栓獲批用于治療AIS患者以來，隨著人們對于腦卒中認識的提高，越來越多的AIS患者因此獲益[10]。我國最新指南推薦符合靜脈溶栓適應證的患者應首選rt-PA 進行溶栓治療[2]。雖然超早期給予rt-PA 靜脈溶栓能夠顯著改善AIS患者預后，但是該治療手段也存在不容忽視的不良反應，特別是HT[4]。由于醫(yī)生、患者對HT的擔心，靜脈溶栓治療仍未能得到充分推廣及臨床應用。

基于臨床實踐的需要，近年來大量的研究致力于探索靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險因素，發(fā)現(xiàn)HT的發(fā)生不是單一因素的作用，而是多種因素相互作用的結(jié)局[5]。因此，制定科學的工具來預測靜脈溶栓后發(fā)生HT的風險，以便早期識別靜脈溶栓治療后發(fā)生HT的高危人群，為醫(yī)生、患者決策提供參考，保障AIS患者的安全顯得十分重要和迫切。

STRBIAN等[6]以1995-2008年在赫爾辛基大學中心醫(yī)院接受rt-PA靜脈溶栓治療的974例AIS患者為研究對象，著眼于研發(fā)準確的預測工具，以評估AIS患者接受rt-PA靜脈溶栓治療后發(fā)生HT的風險。研究者通過多元logistic回歸分析最終篩選出5個預測變量。STRBIAN等[6]通過對其他醫(yī)院的828例AIS患者數(shù)據(jù)對SEDAN評分進行了外部驗證，結(jié)果顯示，該評分工具具有較好準確性，可以解決AIS患者接受rt-PA溶栓治療中臨床決策困難的問題。近期一項研究使用SEDAN評分與醫(yī)生評估結(jié)果進行比較，結(jié)果顯示SEDAN評分預測準確率明顯高于醫(yī)生的預測準確率，其中一個原因是大多數(shù)醫(yī)生高估了HT的發(fā)生率[11]。

目前，較為常見、應用較多的預測靜脈溶栓后發(fā)生HT的工具還有ASPECTS評分、HAT評分，它們都具有較高的預測價值。ASPECTS評分使用CT結(jié)果作為唯一評分依據(jù)，取頭部CT 2個層面，選取10個不同腦組織分區(qū)，每個區(qū)域各計1分，具有操作簡單的特點[12]。但ASPECTS未納入NIHSS評分、血糖水平、年齡等臨床因素，不如SEDAN評分全面。HAT評分納入了血糖水平、基線NIHSS評分、早期梗死征象3個臨床指標，與SEDAN評分較為類似[13]。但相對于SEDAN評分，HAT評分未納入年齡這一簡單易得指標，對于血糖水平也未分段評分，考慮其預測性不如SADAN評分準確。

本研究初步證實，我國AIS患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓治療(用量0.9 mg/kg)，SEDAN分值與HT發(fā)生率呈正相關(guān)(P<0.05)，與sICH關(guān)系密切，且SEDAN分值越高，HT越嚴重。當SEDAN評分分值大于或等于3分時，HT發(fā)生率達43.2%，這已經(jīng)遠遠高于總的HT發(fā)生率；特別是當SEDAN評分分值大于或等于4分時，sICH及致死性出血的比例達到了50%，此時需慎重權(quán)衡靜脈溶栓治療的獲益風險比。本組患者整體的HT發(fā)生率為20.9%，高于國內(nèi)其他相關(guān)研究[14]，可能與rt-PA用量較大有關(guān)。還有CT、MRI(SWI)的隨時可及性和醫(yī)生對于HT的重視，使得更多的AIH及微出血得以發(fā)現(xiàn)。

對于提高AIS患者接受rt-PA靜脈溶栓治療的受益率，減少sICH的發(fā)生，盡可能地改善患者預后、保障患者安全，推廣SEDAN評分在我國的使用具有以下幾方面的優(yōu)勢。首先是SEDAN評分能夠準確預測靜脈溶栓后HT的風險，特別是sICH的風險。其次該評分工具是量化型的計分，不是簡單的描述，精確度高，各項目內(nèi)涵界定明確，可操作性較強。最后是該評分工具只涉及了非常簡單且便于獲得的臨床指標，這些指標是接診AIS患者常規(guī)需要進行的項目，項目少、耗時少、簡便易行，不會增加醫(yī)生的工作量，也不增加患方的經(jīng)濟負擔。另外其名稱5個字母分別代表其5項臨床指標，簡單易記。

總之，SEDAN評分在靜脈溶栓治療中重要性突出，能夠很好地預測AIS患者接受rt-PA靜脈溶栓治療后發(fā)生HT的風險，有益于醫(yī)生、患者共同選擇相對更優(yōu)的診治決策，保障患者的安全。SEDAN評分所需臨床指標很容易獲取、定義明確，該工具在臨床實踐中簡便易行，值得臨床應用推廣。當然，任何評分工具都存在局限性，也可能存在一些其他指標如發(fā)病時間、血壓變化等沒有被發(fā)掘納入。需要在以后的臨床實踐及研究中多分析，不斷完善，以制定更符合我國AIS患者的評分工具，讓更多的患者獲益。