王 潘，李紫芬，劉春桃，陳 茜，倪曉燕，歐玉蘭

(1.南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001)

亞譫妄綜合征(SSD)是介于譫妄與無譫妄之間的一種臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為注意力不集中、意識(shí)改變及認(rèn)知功能紊亂[1]，但已被列為神經(jīng)認(rèn)知障礙的一部分，也稱為“衰減的譫妄綜合征”。其僅表現(xiàn)出譫妄癥狀群中的一個(gè)或其中幾個(gè)癥狀，而并未進(jìn)展為譫妄狀態(tài)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，臨床患者SSD的發(fā)生率為12.6%～60.9%[3]。國外學(xué)者早在1983年提出了SSD[4]，開始重視并進(jìn)行深入研究。近年來，我國對譫妄的研究逐漸增多，而對譫妄發(fā)生的前驅(qū)癥狀——亞譫妄的研究較少。一旦亞譫妄進(jìn)展為譫妄將導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知水平下降，增加跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落等護(hù)理不良事件的發(fā)生，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量。然而，目前國內(nèi)尚缺乏對惡性腫瘤晚期患者進(jìn)行亞譫妄現(xiàn)狀調(diào)查。因此，本研究旨在探索惡性腫瘤晚期患者亞譫妄的發(fā)生情況及影響因素，為臨床醫(yī)護(hù)人員對亞譫妄進(jìn)行評估和篩查提供參考依據(jù)，避免其向譫妄進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1調(diào)查對象 采用便利抽樣，選取2020年12月至2021年4月入住在衡陽市某三級甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病房的惡性腫瘤晚期患者為調(diào)查對象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床病理學(xué)確診為惡性腫瘤，再由2名腫瘤專科的臨床醫(yī)生和腫瘤?？谱o(hù)士評估患者預(yù)計(jì)生存期大于或等于6個(gè)月[5]；(2)年齡大于或等于18歲；(3)無手術(shù)指征，只能進(jìn)行放療、化療、靶向治療等姑息治療；(4)患者及其家屬均知情同意并自愿參加。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)住院時(shí)間小于或等于48 h的惡性腫瘤終末期患者[5]；(2)入院診斷伴有癡呆或其他精神疾病史或正在接受精神方面相關(guān)治療患者；(3)無法進(jìn)行亞譫妄的評估(如在住院期間持續(xù)昏迷)患者。

1.1.4倫理審查 本研究已獲院校及合作醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1臨床資料調(diào)查表 由研究者依據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，再經(jīng)2名腫瘤科專業(yè)的臨床醫(yī)生及2名從事腫瘤護(hù)理10年的?？谱o(hù)士結(jié)合臨床實(shí)際對調(diào)查表內(nèi)容進(jìn)行修訂。包括患者的一般資料，如性別、年齡、腫瘤類型、住院時(shí)間等。臨床疾病相關(guān)資料，如使用藥物類型(阿片類藥物、皮質(zhì)類固醇類藥物、化療藥物、鎮(zhèn)靜類藥物、免疫類藥物、靶向類藥物)、出現(xiàn)的癥狀(感染、骨髓抑制、低血糖、睡眠障礙、疼痛)、其他疾病(肝或腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、癌癥多發(fā)轉(zhuǎn)移)等。

1.2.1.2譫妄分級量表-98(DRS-98) DRS-98在譫妄評估中使用較為廣泛，現(xiàn)已被譯成多種語言并進(jìn)行了信效度的重新驗(yàn)證，既可以用于譫妄的診斷，同時(shí)可通過評分來檢測譫妄的嚴(yán)重程度[6]。其具有良好的敏感度、特異度及可靠性[6]，該量表具體包括“癥狀發(fā)生時(shí)間”“癥狀波動(dòng)性”和“軀體病因”3個(gè)診斷項(xiàng)目，其中涵蓋了言語、思維過程、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)等。目前已證實(shí)DRS-98具有良好的信效度，MEAGTHER等[7]將該量表診斷標(biāo)準(zhǔn)改為：0～6分為無譫妄，>6～11分為SSD，>11分為譫妄綜合征。

1.2.1.3日常生活能力(ADL) ADL是指為滿足日常生活的需要每天所進(jìn)行的必要活動(dòng)，如洗漱、如廁、穿衣、梳妝、進(jìn)食等；功能性移動(dòng)包括從床上坐起、翻身、驅(qū)動(dòng)輪椅、上下樓梯等。Barthel指數(shù)評分量表[8]是用于評價(jià)ADL最為廣泛的一種工具。該量表包括10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)患者是否需要幫助及幫助程度分為0、5、10、15分4個(gè)功能等級，總分為100分，60分以上者提示生活基本可以自理，>40～60分者生活需要幫助，>20～40分者生活需要很大幫助，20分以下者生活完全需要幫助。得分越高，表示獨(dú)立性越強(qiáng)，越能耐受治療引起的不良反應(yīng)。

1.2.1.4患者疼痛判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用數(shù)字評分法(NRS)[9]對惡性腫瘤晚期患者進(jìn)行疼痛評估，該量表在中國成人患者疼痛評估中有較好的信度和效度[10]。其是一個(gè)從0到10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0分為無痛，>0～3分為輕度疼痛，>3～6分為中度疼痛，>6～9分為重度疼痛，>9分為劇痛。數(shù)字越大表示疼痛程度越重。本研究通過詢問患者的疼痛程度，讓患者做出標(biāo)記，畫出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。

1.2.1.5患者睡眠障礙判斷標(biāo)準(zhǔn) 睡眠質(zhì)量障礙的界定[11]：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)對患者睡眠狀況進(jìn)行評估，該量表共包含7個(gè)因子：主觀入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙，總分0～21分，PSQI總分大于7分提示有睡眠障礙，PSQI總分小于或等于7分為無睡眠障礙[11]。

1.2.2資料收集方法 成立工作小組，成員包括護(hù)士長、2名腫瘤?？漆t(yī)生、5名腫瘤?？谱o(hù)士、2名研究生。調(diào)查前對小組成員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)并講解本研究目的和意義。研究生負(fù)責(zé)資料的收集整理，護(hù)士長每周對資料收集的完整性、真實(shí)性及準(zhǔn)確性進(jìn)行核查。腫瘤專科護(hù)士采用DRS-98對符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行亞譫妄的評估，將評估結(jié)果錄入電子病歷系統(tǒng)，同時(shí)為確診亞譫妄的患者統(tǒng)一建立電子檔案，包括患者的一般資料、臨床疾病相關(guān)資料、ADL評分、疼痛評分，直至患者出院或死亡。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查對象的一般資料 本研究納入390例惡性腫瘤晚期患者，其中男201例(51.5%)，女189例(48.5%)。胃腸道腫瘤83例，肝膽管癌66例，乳腺癌73例，肺癌106例，其他腫瘤62例。有吸煙史174例，有飲酒史171例。

2.2惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的現(xiàn)狀 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，納入的390例惡性腫瘤晚期患者中有117例發(fā)生亞譫妄，發(fā)生率為30.0%，其中男64例(54.7%)，女53例(45.3%)。

2.3惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的單因素分析 本研究單因素分析結(jié)果顯示，吸煙史、跌倒史、ADL評分、使用藥物類型(阿片類藥物、皮質(zhì)類固醇類藥物、化療藥物、鎮(zhèn)靜類藥物、免疫類藥物、靶向類藥物)、出現(xiàn)的癥狀(感染、骨髓抑制、睡眠障礙、疼痛)、其他疾病(肝或腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、癌癥多發(fā)轉(zhuǎn)移)等與惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄有關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的單因素分析[ n(%)]

續(xù)表1 惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的單因素分析[ n(%)]

2.4惡性腫瘤晚期患者發(fā)生譫妄的logistic回歸分析 以是否發(fā)生亞譫妄為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。同時(shí)對自變量進(jìn)行賦值，其中ADL評分以基本可以自理為參照，疼痛以中度為參照，見表2。結(jié)果顯示，使用阿片類藥物、睡眠障礙、ADL評分降低、疼痛加重是惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表3。

表2 自變量賦值情況

續(xù)表2 自變量賦值情況

表3 惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的logistic回歸分析

3 討 論

3.1惡性腫瘤晚期患者亞譫妄的發(fā)生現(xiàn)狀 本研究中，惡性腫瘤晚期患者亞譫妄的發(fā)生率為30.0%。AL-QADHEEB等[12]研究結(jié)果顯示，在1 358例ICU患者中，有481例患者發(fā)生了SSD，發(fā)生率為35.4%；苗鳳鳳等[13]對200例ICU患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生SSD的有66例，發(fā)生率為32.7%，皆高于本研究的結(jié)果，可能與研究的人群及病情不同有關(guān)。HWANG等[14]對163例胃癌根治術(shù)后的患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)譫妄的發(fā)生率為0.6%，亞譫妄的發(fā)生率為11.7%，這項(xiàng)研究結(jié)果低于本研究，這可能與研究對象所處的疾病階段有關(guān)。本研究的研究對象是沒有手術(shù)指征，且只能進(jìn)行放化療等姑息治療的惡性腫瘤晚期患者。但亞譫妄作為惡性腫瘤常見的一種癥狀，近年來國內(nèi)外對其研究逐漸深入，且臨床醫(yī)護(hù)人員也開始重視。2017年頒布的《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》[15]建議將譫妄作為患者核心癥狀之一進(jìn)行管理，而亞譫妄作為譫妄的前驅(qū)狀態(tài)，亦十分重要。因此，需對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行亞譫妄相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，進(jìn)而提高其對亞譫妄的早期評估和篩查能力。

3.2惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1使用阿片類藥物 本調(diào)查中，使用阿片類藥物是惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的獨(dú)立影響因素，與既往的研究[16-17]結(jié)果較為一致。為緩解患者的疼痛，阿片類藥物(嗎啡注射液、硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡緩釋片等)在惡性腫瘤晚期患者中使用率較高，增加了患者發(fā)生亞譫妄的風(fēng)險(xiǎn)[17]。針對這一危險(xiǎn)因素，當(dāng)患者服用阿片類藥物時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要重視藥物引起的不良反應(yīng)，注意觀察患者用藥后的細(xì)節(jié)，如患者的意識(shí)狀態(tài)改變、出現(xiàn)躁動(dòng)等亞譫妄癥狀時(shí)應(yīng)立即處理。此外，用藥指導(dǎo)亦非常重要，如藥物的劑量、給藥方式、給藥時(shí)間等須準(zhǔn)確告知患者及其家屬，鼓勵(lì)患者及家屬參與用藥安全管理，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。

3.2.2疼痛 本調(diào)查結(jié)果顯示，疼痛評估分值增加，患者發(fā)生亞譫妄的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)不斷增加。疼痛是惡性腫瘤晚期患者最常見的癥狀之一，持續(xù)性的慢性疼痛或爆發(fā)性劇烈疼痛皆會(huì)造成患者焦慮、煩躁等不良情緒，這增加了亞譫妄的發(fā)生率。然而無痛是惡性腫瘤患者最基本的權(quán)力。因此?？谱o(hù)士要加強(qiáng)惡性腫瘤患者的疼痛規(guī)范化管理，嚴(yán)格按照三階梯給藥原則，積極進(jìn)行健康教育，重視非藥物的止痛方法，做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理，減少爆發(fā)性劇烈疼痛發(fā)生的頻率，控制慢性疼痛的程度，從而減輕這一因素對惡性腫瘤晚期患者亞譫妄的影響。

3.2.3睡眠障礙 在本調(diào)查結(jié)果中，有睡眠障礙的患者發(fā)生亞譫妄是未發(fā)生睡眠障礙患者的0.510倍。這可能是睡眠障礙引起睡眠-喚醒周期節(jié)律發(fā)生改變，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮、憤怒等不良情緒，使患者注意力不集中、記憶力減退甚至誘發(fā)亞譫妄。KERR等[18]通過一項(xiàng)前瞻性縱向研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙與譫妄的發(fā)生密切相關(guān)，結(jié)合本研究結(jié)果，考慮睡眠障礙可能也會(huì)與亞譫妄的發(fā)生有關(guān)。因此，保證惡性腫瘤晚期患者睡眠質(zhì)量十分重要，腫瘤?？谱o(hù)士應(yīng)采取積極的護(hù)理措施，尤其是針對睡眠異常者，應(yīng)密切觀察其心理和行為的改變，提供舒適溫馨的病房環(huán)境，夜間護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行，避免睡眠中斷，保障患者睡眠時(shí)間和質(zhì)量。

3.2.4ADL評分 本調(diào)查logistic回歸分析結(jié)果顯示，ADL評分越低，患者越容易發(fā)生亞譫妄。可能原因是惡性腫瘤晚期會(huì)影響到全身的各個(gè)系統(tǒng)，甚至?xí)?dǎo)致惡病質(zhì)，進(jìn)而會(huì)使患者出現(xiàn)不同程度的ADL受損，因此有必要對惡性腫瘤晚期患者的ADL受損情況進(jìn)行評估。ADL評分越高，提示健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的不良反應(yīng)；評分越低，提示健康狀況越差，許多有效的抗腫瘤治療就無法實(shí)施。惡性腫瘤晚期患者本身多伴隨焦慮、抑郁等心理問題[19]，而日常生活不能自理則會(huì)加重其愧疚感，認(rèn)為自己是家庭的累贅，更容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種心理問題。因此，在護(hù)理中應(yīng)認(rèn)真評估患者的心理狀況，采取個(gè)性化心理疏導(dǎo)，使其保持樂觀積極的良好情緒，以提高治療效果和生活質(zhì)量。此外，腫瘤?？谱o(hù)士要對ADL評分較低的惡性腫瘤晚期患者進(jìn)行亞譫妄的評估和篩查。針對導(dǎo)致的亞譫妄因素應(yīng)積極采取干預(yù)措施，積極與患者家屬溝通，加強(qiáng)對患者的舒適照護(hù)，提高生活質(zhì)量，防止其向譫妄進(jìn)展。

綜上所述，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤晚期患者亞譫妄的發(fā)生率為30.0%，處于較高的水平。本研究分析結(jié)果顯示，使用阿片類藥物、睡眠障礙、疼痛加重、ADL評分降低是其發(fā)生亞譫妄的獨(dú)立影響因素。因此，護(hù)士可針對惡性腫瘤晚期患者發(fā)生亞譫妄的影響因素進(jìn)行早期評估和篩查，同時(shí)要做好惡性腫瘤晚期患者的疼痛規(guī)范化管理，加強(qiáng)阿片類藥物使用期間用藥指導(dǎo)及不良反應(yīng)的觀察，積極改善患者的睡眠質(zhì)量、加強(qiáng)亞譫妄的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。本研究的局限性在于僅收集入住一所三級甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的惡性腫瘤晚期患者資料，可能無法代表整體惡性腫瘤晚期患者的特征；排除了住院時(shí)間小于或等于48 h、伴有癡呆或精神病史的惡性腫瘤晚期患者，存在一定的偏倚。因此，作者將在未來研究中進(jìn)行多中心調(diào)查，構(gòu)建惡性腫瘤晚期患者亞譫妄評估和篩查的工具，針對亞譫妄的患者采取積極的護(hù)理措施，避免其向譫妄進(jìn)展。