伍 青，鄧本敏，羅葉昕，徐 真，白 敏，張曉娟

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，重慶 400030)

肺癌為常見的惡性腫瘤之一，疾病癥狀及治療不良反應(yīng)嚴(yán)重影響患者的生理、心理、社會(huì)各個(gè)方面，患者日常生活活動(dòng)減少的現(xiàn)象顯得尤為突出[1-5]?；颊邽楸苊獬霈F(xiàn)呼吸困難(氣短/喘累)、疼痛、疲勞等癥狀，常采取減少日常活動(dòng)的生活方式，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[6-7]。近年來，國外學(xué)者提出呼吸困難信念的概念，其通過了解呼吸系統(tǒng)疾病患者對(duì)呼吸困難(氣短/喘累)和日?；顒?dòng)的觀點(diǎn)和看法，幫助患者深入剖析避免日?；顒?dòng)的動(dòng)機(jī)，以改變患者的日常行為[8]。呼吸困難信念包括活動(dòng)避免和軀體聚焦2個(gè)方面?；顒?dòng)避免維度用于識(shí)別呼吸疾病患者減少日常生活活動(dòng)的動(dòng)機(jī)，軀體聚焦維度用于了解病患對(duì)呼吸困難(氣短/喘累)癥狀的災(zāi)害性認(rèn)識(shí)(不正確的認(rèn)識(shí))[8]。目前，國內(nèi)外學(xué)者初步探討了慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者呼吸困難信念狀況及其對(duì)功能狀態(tài)的影響[8-11]。鑒于肺癌與COPD之間的密切關(guān)系[12]，且這兩種疾病有很多臨床癥狀相似[13]，作者認(rèn)為呼吸困難信念可能與肺癌患者的日常活動(dòng)存在一定的內(nèi)在聯(lián)系。因此，本研究擬初步探索肺癌患者呼吸困難信念的現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，為下一步干預(yù)性研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 采取便利抽樣方法，選取2019年5月至2020年7月于重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科就診的肺癌患者158例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理確診為肺癌；(2)年齡大于或等于18周歲；(3)能讀能寫中文完成問卷填寫；(4)患者本人知情同意自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的肝臟、腎臟、心臟疾??；(2)出現(xiàn)醫(yī)療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染性休克、高熱不退等；(3)伴隨影響日?；顒?dòng)的其他疾病，如骨轉(zhuǎn)移致骨折、下肢靜脈血栓等；(4)正在參加運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究。

1.2方法

1.2.1一般資料問卷 采用研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)的一般資料問卷收集患者一般資料。包括患者的社會(huì)人口學(xué)資料(性別、年齡、家庭經(jīng)濟(jì)月均收入、有無配偶等)及臨床資料(病理類型、吸煙狀況、既往史等)。

1.2.2呼吸困難信念測(cè)評(píng) 采用荷蘭PEUTER等[8]研究團(tuán)隊(duì)編制的呼吸困難信念問卷(BBQ)，問卷含11個(gè)條目，包括活動(dòng)避免(BBQ-AA)和軀體聚焦維度(BBQ-SF)2個(gè)維度，選項(xiàng)從非常不同意到非常同意5個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)1～5分，BBQ-AA分值越高，說明患者認(rèn)為自己應(yīng)減少日常活動(dòng)引起呼吸困難(氣短/喘累)癥狀的想法越嚴(yán)重，BBQ-SF分值越高，提示患者認(rèn)為呼吸困難(氣短/喘累)癥狀是其疾病加重危險(xiǎn)的想法越嚴(yán)重。英文版問卷具有較好的內(nèi)部一致性、結(jié)構(gòu)效度及效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度；中文版BBQ(cBBQ)問卷的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.97。cBBQ問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.81，BBQ-AA維度和BBQ-SF維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.81、0.62。cBBQ總分及各維度的重測(cè)系數(shù)均在0.90以上。cBBQ與呼吸困難得分相關(guān)系數(shù)為0.403，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好。探索性因子分析結(jié)果顯示cBBQ問卷與BBQ的問卷結(jié)構(gòu)一致[11]。

1.2.3呼吸困難評(píng)分 采用日本國家癌癥中心研究學(xué)院研究心理腫瘤學(xué)的TANAKA等[14]于2000年所研制的癌癥呼吸困難量表(CDS)，該量表主要針對(duì)癌癥患者，是一個(gè)由患者自己填寫的呼吸困難多維性簡易量表。CDS量表共有12個(gè)條目，量表總分為所有條目得分總和，分?jǐn)?shù)為0～48分：0分為無呼吸困難，>0～16分為輕度呼吸困難，>16～32分為中度呼吸困難，>32～48分為重度呼吸困難；最后總分越高，提示癌癥呼吸困難程度越嚴(yán)重。因子分析結(jié)果顯示，各因子負(fù)荷為0.61～0.94，結(jié)構(gòu)效度較好。量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.64。

1.2.4疼痛評(píng)估 采用數(shù)字疼痛評(píng)估量表(NRS)。該量表采用數(shù)字0～10 代表不同程度的疼痛，0為無痛，>0～3分為輕度疼痛，>3～6分為中度疼痛，>6～10分為重度疼痛。

2 結(jié) 果

2.1患者的一般資料 本研究158例肺癌患者中，男性122例，占77.2%；年齡29～78歲，平均年齡(58±9)歲，65歲以上患者46例，占29.1%；94.9%(150/158)患者有配偶；62.0 %(98/158)患者家庭月收入大于3 000元；96.2%(152/158)患者沒有從事工作；53.2%(84/158)患者病程在1年以內(nèi)；22.8%(36/158)患者合并高血壓，8.9%(14/158)合并糖尿??；57.6%(91/158)患者為腺癌，22.8%(36/158)為小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，19.6%(31/158)為鱗癌；Ⅲa～Ⅲb期患者34例，占21.5%，Ⅳa～Ⅳb期患者124例，占78.5%。不同年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、吸煙狀況、家庭經(jīng)濟(jì)收入的肺癌患者BBQ總分、BBQ-AA得分及BBQ-SF得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2肺癌患者的呼吸困難信念狀況 將本研究158例肺癌患者的BBQ總分[(33.4±10.8)分]與北京門診147例COPD患者的BBQ總分[(36.91±6.87)分][8]進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.045,P<0.001)。

2.3不同臨床資料肺癌患者呼吸困難信念比較

2.3.1不同病程肺癌患者呼吸困難信念比較 病程1年以內(nèi)與病程1年及以上的患者間BBQ總分及BBQ-AA得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.131、-2.403，P<0.05、<0.05)，BBQ-SF得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.726,P>0.05),見表1。

2.3.2不同疼痛評(píng)分肺癌患者呼吸困難信念比較 疼痛評(píng)分小于或等于3分與大于3分的患者間BBQ總分、BBQ-AA得分及BBQ-SF得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-10.298、-10.375、-9.087,P<0.001、<0.001、<0.001),見表1。

2.3.3不同癌癥呼吸困難程度肺癌患者呼吸困難信念比較 不同癌癥呼吸困難程度肺癌患者BBQ總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=99.329，P<0.001)。兩兩比較結(jié)果顯示，無癌癥呼吸困難及輕度癌癥呼吸困難患者BBQ總分與中度、重度呼吸困難患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.960、 5.669,P<0.001、<0.001)；中度與重度癌癥呼吸困難肺癌患者BBQ總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.015,P<0.001)，見表1。

不同癌癥呼吸困難程度肺癌患者BBQ-AA得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=92.511，P<0.001)。兩兩比較結(jié)果顯示，無癌癥呼吸困難及輕度癌癥呼吸困難患者BBQ-AA得分與中度、重度癌癥呼吸困難患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.405、-7.937,P<0.001、<0.001)；中度與重度癌癥呼吸困難肺癌患者BBQ-AA得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.405,P<0.001)，見表1。

不同癌癥呼吸困難程度肺癌患者BBQ-SF得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=98.070，P<0.001)。兩兩比較結(jié)果顯示，無癌癥呼吸困難及輕度癌癥呼吸困難患者BBQ-SF得分與中度、重度癌癥呼吸困難患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-7.009、-8.010,P<0.001、<0.001)；中度與重度癌癥呼吸困難肺癌患者BBQ-SF得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.562,P<0.001)，見表1。

表1 不同臨床資料肺癌患者呼吸困難信念比較分]

續(xù)表1 不同臨床資料肺癌患者呼吸困難信念比較分]

3 討 論

3.1本研究肺癌患者呼吸困難信念較北京地區(qū)COPD患者差 呼吸困難信念是通過了解呼吸系統(tǒng)疾病患者減少日?；顒?dòng)的想法，挖掘患者對(duì)呼吸困難(氣短/喘累)的災(zāi)難性認(rèn)識(shí)[8]，對(duì)改善患者日?；顒?dòng)現(xiàn)狀、提升生活質(zhì)量、延長患者生存期具有重要意義。CHEVILLE等[15]為了解晚期肺癌患者不愿接受鍛煉以減輕癥狀和改善其功能的現(xiàn)狀，對(duì)美國羅契斯特市20例Ⅲ期或Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，發(fā)現(xiàn)患者擔(dān)心運(yùn)動(dòng)對(duì)身體有害，害怕運(yùn)動(dòng)后癥狀持續(xù)存在，擔(dān)心運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的癥狀反映對(duì)身體的傷害，患者自訴運(yùn)動(dòng)相關(guān)的癥狀引發(fā)了他們強(qiáng)烈的恐懼。本研究選擇北京地區(qū)某研究中147例COPD患者的呼吸困難信念[10]進(jìn)行對(duì)比，經(jīng)單樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，158例肺癌患者呼吸困難信念較北京地區(qū)門診COPD患者差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.045,P<0.001)，考慮肺癌患者對(duì)呼吸困難(氣短/喘累)和日?；顒?dòng)的觀點(diǎn)和看法與一般的呼吸道慢性疾病COPD有本質(zhì)的不同，COPD患者可通過使用糖皮質(zhì)激素等藥物有效控制呼吸困難(氣短/喘累)癥狀，而肺癌患者的呼吸困難(氣短/喘累)癥狀隨著肺實(shí)質(zhì)的不斷破壞、氣道受壓而日益嚴(yán)重，因此本研究中肺癌患者的呼吸困難信念較北京地區(qū)某研究中門診COPD患者的呼吸困難信念差，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注。

3.2肺癌患者臨床資料對(duì)呼吸困難信念的影響

3.2.1病程長的肺癌患者呼吸困難信念較差 本研究顯示，病程大于或等于1年的肺癌患者比病程在1年以內(nèi)的患者呼吸困難信念差(t=-2.131,P=0.035)，主要表現(xiàn)在對(duì)日?；顒?dòng)的畏懼方面(t=-2.403,P=0.017)，而對(duì)呼吸困難(氣短/喘累)的災(zāi)害性認(rèn)識(shí)方面無差別(t=-1.726,P=0.086)。說明隨著病程的延長，肺癌患者對(duì)日?；顒?dòng)的畏懼更加嚴(yán)重，研究過程中也發(fā)現(xiàn)病程長的肺癌患者經(jīng)常減少外出，以在家里躺著休息為主；作者在開展研究過程中發(fā)現(xiàn)影響患者對(duì)呼吸困難(氣短/喘累)認(rèn)識(shí)的主要因素是既往患者嚴(yán)重的呼吸困難(氣短/喘累)經(jīng)歷或體驗(yàn)，不同病程的肺癌患者均有可能經(jīng)歷過嚴(yán)重或致死的呼吸困難(氣短/喘累)癥狀，故不論肺癌患者病程長短，其對(duì)呼吸困難(氣短/喘累)癥狀的災(zāi)難性認(rèn)識(shí)無明顯差異。提示護(hù)理人員應(yīng)該在肺癌患者診斷早期重視患者的健康教育，幫助患者樹立對(duì)呼吸困難(氣短/喘累)和日?；顒?dòng)的正確認(rèn)識(shí)。

3.2.2癌性疼痛肺癌患者的呼吸困難信念差 大部分肺癌患者都經(jīng)歷著不同程度的癌性疼痛，與癌細(xì)胞浸潤、轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散后壓迫組織有關(guān)，發(fā)生率為40%[16]，疼痛、疲乏及呼吸困難(氣短/喘累)在肺癌癥狀群研究領(lǐng)域較多被關(guān)注[17-18]。疼痛和呼吸困難(氣短/喘累)之間似乎存在一些密不可分的聯(lián)系，SMITH等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與非阿片類藥物或無止痛藥物相比，阿片類鎮(zhèn)痛劑肺癌患者的呼吸困難癥狀更為嚴(yán)重，它們共同對(duì)患者日常生活產(chǎn)生影響。TANAKA等[16]通過對(duì)171例肺癌患者調(diào)查顯示，患者呼吸困難主要干擾身體活動(dòng)，如步行和工作，而疼痛幾乎同等地干擾所有活動(dòng)。那么不同程度癌性疼痛的患者，其呼吸困難信念是否有差異引起了作者的關(guān)注。臨床上疼痛評(píng)分大于3分的患者需要進(jìn)行藥物干預(yù)，本研究以疼痛評(píng)分3分為界將患者分為兩組，對(duì)比患者的呼吸困難信念，結(jié)果顯示，疼痛評(píng)分大于3分的患者比評(píng)分小于或等于3分呼吸困難信念更差(t=-10.298,P<0.001)，不僅更加害怕進(jìn)行活動(dòng)(t=-10.375,P<0.001)，對(duì)呼吸困難恐懼也更加嚴(yán)重(t=-9.087,P<0.001)。疼痛患者更害怕活動(dòng)與臨床工作中了解到的患者以躺/臥為主的生活方式相一致，但在臨床工作中，極少關(guān)注到中重度疼痛的肺癌患者對(duì)呼吸困難(氣短/喘累)癥狀更加恐懼，提示護(hù)理人員在管理癌痛肺癌患者時(shí)，需引導(dǎo)肺癌患者正確認(rèn)識(shí)呼吸困難(氣短/喘累)癥狀，避免因此原因采取不恰當(dāng)?shù)纳罘绞健?/p>

3.2.3癌癥呼吸困難程度對(duì)肺癌患者呼吸困難信念具有影響 呼吸困難(氣短/喘累)是一種令人十分難受的體驗(yàn)，很多肺癌患者在診斷時(shí)已處于癌癥晚期，呼吸困難(氣短/喘累)癥狀持續(xù)存在，伴隨整個(gè)病程。本研究結(jié)果顯示，不同癌癥呼吸困難程度的肺癌患者的呼吸困難信念具有差異(χ2=99.329，P<0.001)，癌癥呼吸困難等級(jí)越高，患者的呼吸困難信念越差，提示護(hù)理人員應(yīng)積極采取各種措施緩解肺癌患者的呼吸困難(氣短/喘累)癥狀，減少嚴(yán)重的呼吸困難(氣短/喘累)經(jīng)歷導(dǎo)致患者對(duì)呼吸困難(氣短/喘累)癥狀和日?；顒?dòng)的認(rèn)識(shí)產(chǎn)生偏移。

肺癌患者日?；顒?dòng)水平與呼吸困難(氣短/喘累)癥狀具有密切關(guān)系，在研究過程中，研究者發(fā)現(xiàn)肺癌患者避免活動(dòng)的主要原因是擔(dān)心活動(dòng)后引起明顯的呼吸困難(氣短/喘累)癥狀，故患者選擇大部分時(shí)間靜坐或躺在床上的生活方式。SARNA等[12]研究顯示，21%的肺癌存活者報(bào)告，在過去的12個(gè)月中，因?yàn)楹粑矫娴膯栴}他們大部分時(shí)間都躺在床上，11%的患者描述因?yàn)楹粑щy導(dǎo)致他們無法離開房間。本研究結(jié)果顯示，不同癌癥呼吸困難程度的肺癌患者在避免活動(dòng)(χ2=92.511，P<0.001)和軀體聚焦(χ2=98.070，P<0.001)兩方面均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明患者對(duì)日常活動(dòng)和呼吸困難(氣短/喘累)的不正確認(rèn)識(shí)，不僅取決于患者既往嚴(yán)重的呼吸困難(氣短/喘累)體驗(yàn)，還取決于患者目前正在經(jīng)歷的呼吸困難(氣短/喘累)癥狀的嚴(yán)重程度。提示護(hù)理人員在肺癌患者癥狀管理過程中，應(yīng)采取措施避免患者經(jīng)歷嚴(yán)重的呼吸困難(氣短/喘累)癥狀，從而避免因此體驗(yàn)加重患者對(duì)呼吸困難(氣短/喘累)和日?；顒?dòng)的災(zāi)害性認(rèn)識(shí)。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)管理好患者日常的呼吸困難(氣短/喘累)癥狀，使患者對(duì)維持正常的日?；顒?dòng)方式具有正確的認(rèn)識(shí)。護(hù)理人員還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺癌患者對(duì)日?；顒?dòng)看法的評(píng)估，及時(shí)糾正患者減少日常生活活動(dòng)的錯(cuò)誤動(dòng)機(jī)，尤其是針對(duì)日?；顒?dòng)減少的患者。

綜上所述，臨床護(hù)理過程中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺癌患者呼吸困難信念的早期識(shí)別與干預(yù)，應(yīng)在肺癌患者確診初期開始關(guān)注患者的呼吸困難信念，盡早糾正患者對(duì)呼吸困難(氣短/喘累)癥狀不恰當(dāng)?shù)目捶ê蜏p少日?；顒?dòng)的錯(cuò)誤動(dòng)機(jī)；加強(qiáng)癌性疼痛患者呼吸困難信念的干預(yù)，糾正癌性疼痛患者對(duì)呼吸困難(氣短/喘累)癥狀不正確的認(rèn)識(shí)；重視早期對(duì)肺癌患者呼吸困難(氣短/喘累)癥狀的干預(yù)，避免患者經(jīng)歷此癥狀，從而避免患者因此癥狀經(jīng)歷使患者產(chǎn)生對(duì)此癥狀的災(zāi)害性認(rèn)識(shí)而減少日常生活活動(dòng)。