張夢瑋，徐長江，段洋，陸遠，徐晤，王志榮

急性心肌梗死包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是心血管病中最常見的猝死類型。隨著急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率的增加和急性冠狀動脈（冠脈）事件生存率的提高，急性心肌梗死后長期預后的危險分層變得尤為重要。目前的指南建議對患者早期進行風險分層，以獲得恰當?shù)闹委?。目前，很多方法應用于急性心肌梗死危險分層和預后判斷中，如TRI、TIMI、PURSUIT和GRACE風險評分，但這些評分過于復雜，難以應用。CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)用于評估心房顫動（房顫）患者發(fā)生缺血性卒中的風險，該評分由充血性心力衰竭、高血壓、年齡、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞、血管疾病和性別組成，包含了相關的心血管危險因素[1]，易于計算和記憶。CHA2DS2-VASc評分的應用不僅在非瓣膜性房顫人群中得到驗證，其包含的特定參數(shù)也被報道為一般人群以及冠心病患者卒中和死亡的獨立預測因子[2]。最近一項研究表明，CHA2DS2-VASc評分可準確預測急性冠脈綜合征（ACS）后不良事件，且CHA2DS2-VASc評分為4的不良事件發(fā)生率高達33.3%[3]。另一項研究指出，CHA2DS2-VASc評分可對接受PCI的患者進行危險分層，≥5的患者為高危[4]。研究結果表明，CHA2DS2-VASc評分在識別不良事件風險和優(yōu)化管理方面是有用的。研究評估CHA2DS2-VASc評分在AMI中的預后價值較少。因此，我們對CHA2DS2-VASc評分作為AMI患者長期臨床結局風險分層的有效性進行評估。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2018年8月1日至2019年5月31日于徐州醫(yī)科大學心內科入院確診急性心肌梗死（AMI）患者505例，其中男性360例，女性145例，平均年齡65.11±12.47歲。AMI診斷標準[5]被定義為心臟生物標志物的典型上升和下降，以及至少有以下一項：①缺血癥狀；②心電圖中病理性Q波的發(fā)展；③新的顯著ST段或T波改變或新的左束支傳導阻滯；④血管造影診斷冠脈病變。排除標準：①嚴重肝腎功能障礙；②感染性疾??；③自身免疫性疾??；④血液系統(tǒng)疾病；⑤瓣膜性疾病。

1.2 一般資料及輔助檢查收集患者人口統(tǒng)計學、臨床和實驗室資料。病史資料采集：查閱病歷記錄患者入院時的一般情況及生命體征，包括入院血壓、心率、性別、年齡、個人史、既往史等?；颊哂谌朐旱? d晨起空腹抽取肘靜脈血檢測。采用入院時CHA2DS2-VASc評分作為預測AMI遠期預后參數(shù)。根據(jù)受試者一般資料進行CHA2DS2-VASc評分，充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管性疾病、年齡65～74歲、女性、吸煙、心血管病家族史各計1分，腦卒中或血栓形成、年齡≥75歲計2分，最大分值9分[6]。

1.3 臨床終點及患者隨訪記錄納入患者2年內住院期間及出院后的主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況，包括心源性死亡、再發(fā)性心肌梗死、靶血管重建、復發(fā)性心絞痛、心力衰竭和非致死性卒中。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；組間兩兩比較，符合正態(tài)分布者采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者使用非參數(shù)秩和檢驗法；計數(shù)資料及分類變量用例數(shù)（百分比）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用單變量和多變量COX風險回歸分析進行分析，結果以風險比（HR）和95%可信區(qū)間（CI）表示。使用Kaplan-Meier生存分析評估四組不同CHA2DS2-VASc評分的生存率；預測價值評價采用 ROC 曲線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MACE組與非MACE組患者臨床基本資料比較MACE組與非MACE組在性別、年齡、糖尿病病史、吸煙史、舒張壓（DBP）、心率（HR）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、三酰甘油（TG）、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、射血分數(shù)（EF）、CHA2DS2-VASc評分、阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻斷劑、他汀等比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；在體質指數(shù)（BMI）、高血壓、收縮壓（SBP）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表1。

表1 MACE與非MACE組AMI患者基本資料比較

2.2 AMI患者MACE危險因素分析以是否發(fā)生MACE事件作為終點指標，將各單因素性別、年齡、糖尿病、吸煙史、DBP、HR、HbA1c、TG、NT-proBNP、EF、CHA2DS2-VASc評分、阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻斷劑、他汀納入COX回歸分析。多因素COX回歸分析顯示：CHA2DS2-VASc評分（HR=1.301，P＜0.001，95%CI：1.107～1.528）和FBG（HR=1.114，P＜0.001，95%CI：1.059～1.173）仍是2年內累積心臟事件的獨立預測因子（表2）。

表2 AMI患者MACE事件的COX多因素回歸分析

2.3 CHA2DS2-VASc評分對于STEMI和NSTEMI患者MACE事件的預測價值將505例AMI患者分為STEMI組（n=152）和NSTEMI組（n=353）。使用ROC曲線預測CHA2DS2-VASc評分對MACE事件的效能，對于STEMI預后的預測價值高于NSTEMI（AUC為0.706，0.681；敏感性為53.93%，53.97%；特異性為79.89%，75.74%），見表3，圖1～2。

表3 CHA2DS2-VASc評分預測STEMI和NSTEMI患者MACE發(fā)生風險準確性

圖1 CHA2DS2-VASc評分預測STEMI患者MACE發(fā)生風險的ROC曲線

圖2 CHA2DS2-VASc評分預測NSTEMI患者MACE發(fā)生風險的ROC曲線

2.4 不同CHA2DS2-VASc評分組患者臨床基本資料比較根據(jù)不同CHA2DS2-VASc評分分為四組（Q1：n=103；Q2：n=242；Q3：n=139；Q4：n=21）。Q1、Q2、Q3、Q4組的性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、吸煙史、SBP、HR、HbA1c、FBG、TG、HDL、LDL、NT-proBNP、EF、MACE事件、氯吡格雷、ACEI、ARB、他汀等差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表4。

2.5 不同CHA2DS2-VASc評分組AMI患者生存分析為評估MACE與CHA2DS2-VASc評分之間的關系，進行Kaplan-Meier分析，結果顯示，高CHA2DS2-VASc評分的患者MACE發(fā)生率明顯高于低CHA2DS2-VASc評分的患者（log-rank P＜0.001），圖3。

3 討論

一項研究報道，高血壓、糖尿病和充血性心力衰竭是AMI后的長期預后預測因子[7]。Roberto Pedrinelli[8]指出伴有高血壓的心肌梗死患者預后較差。既往回顧性研究反映了年齡[9]、糖尿病是AMI重要的獨立危險因素[10,11]。最近一份報告表明，女性比男性在心肌梗死后有更高死亡和心力衰竭的可能[12]。因此CHA2DS2-VASc評分的多項組成部分與AMI患者的臨床結局密切相關。本研究結果顯示CHA2DS2-VASc入院評分是預測AMI后長期心血管預后的有效工具。

目前GRACE風險評分應用最為廣泛[13]，是AMI患者風險分層的一個良好工具，并被多個組織推薦，但該風險評分計算較復雜。相對于GRACE風險模型的復雜性，CHA2DS2-VASc評分是一種全面、快速、簡單的風險分層方法。研究顯示，CHA2DS2-VASc評分得分越高，住院死亡率和住院并發(fā)癥也越高，也證明了高分值組較低分值組發(fā)生可能會發(fā)生更多的心源性休克、晚期房室傳導阻滯、心力衰竭加重、腦血管意外等，預后較差[14]。有研究通過對2647例心肌梗死患者進行長期隨訪，得出死亡與中風風險和CHA2DS2-VASc評分獨立相關，認為該評分系統(tǒng)可用于識別高?；颊?，采取積極的預防措施可能有助其改善預后[15]。一項大型研究指出，CHA2DS2-VASc評分與MACE有較強的相關性，CHA2DS2-VASc評分為7～9分的AMI患者出院后1年內極有可能發(fā)生MACE[16]，此研究是第一個評估CHA2DS2-VASc評分在非致死性心肌梗死患者群體中預測MACE的大型人群基礎研究。

我們研究表明，CHA2DS2-VASc評分是AMI患者發(fā)生MACE事件的危險因素（P＜0.001）。調整危險因素后，多因素COX回歸分析結果顯示，CHA2DS2-VASc評分仍是AMI患者預后的獨立預測指標，可作為危險分層系統(tǒng)。根據(jù)CHA2DS2-VASc評分進行分組，Kaplan-Meier生存分析曲線顯示：低風險評分組的累積心臟無事件生存率高于高風險評分組（log-rank P＜0.001）。ROC曲線顯示：與NSTEMI患者（AUC=0.681，P＜0.001）相比，CHA2DS2-VASc評分對STEMI患者（AUC=0.706，P＜0.001）的預測價值更大。

雖然GRACE和TIMI等評分是預測AMI患者臨床結果的有效工具[17]。相比之下，CHA2DS2-VASc評分更易計算。我們證實了CHA2DS2-VASc評分是MACE事件的獨立預測因子，可用于識別非致命性心肌梗死患者復發(fā)心肌梗死、卒中、心衰住院或死亡的風險，并提供重要的預后信息，進一步指導治療。因此，CHA2DS2-VASc評分可能是臨床醫(yī)師評估AMI患者風險的一種全面、方便、簡單的方法。根據(jù)對CHA2DS2-VASc評分對AMI患者進行危險分層，有助于指導治療，改善預后。本研究存在以下不足：隨訪時間短；患者數(shù)量相對較少；雖在多變量回歸中對混雜因素進行了統(tǒng)計調整，但調整可能并未完全消除混雜因素。盡管存在局限性，本研究表明無論心肌梗死類型，都可只用CHA2DS2-VASc評分進行風險分層識別出心血管事件風險較高的患者，早期干預，改善預后，具有重要意義。