曹萬才，曹洪壘，米加，董兆強(qiáng)，周國(guó)，高東學(xué)

橈動(dòng)脈是冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）中首選的血管穿刺途徑[1]。經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入治療（TRI）與經(jīng)股動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入治療（TFI）相比，在減少出血并發(fā)癥、提升患者生活質(zhì)量和依從性等方面均有一定優(yōu)勢(shì)。老年患者上肢血管扭曲、鈣化較多，穿刺和插管難度進(jìn)一步加大。另外，女性患者因其橈動(dòng)脈較男性更為纖細(xì)、迂曲，更易發(fā)生痙攣等并發(fā)癥，增加操作難度，甚至影響預(yù)后[2,3]。既往研究主要集中于TRI和TFI之間的比較，且女性患者在大多數(shù)臨床研究中占比較小[4,5]。本文針對(duì)老年女性不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者，通過對(duì)聯(lián)合應(yīng)用前臂動(dòng)脈彩色多普勒超聲（簡(jiǎn)稱超聲）檢查及橈動(dòng)脈超聲顯影線定位法（簡(jiǎn)稱顯影線定位法）指導(dǎo)下的TRI與傳統(tǒng)方法TRI的隨機(jī)對(duì)照分析觀察，旨在探討臨床相對(duì)有效與安全的方法。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象連續(xù)入選山東省內(nèi)3家三級(jí)甲等醫(yī)院（山東省立第三醫(yī)院、山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院、山東大學(xué)第二附屬醫(yī)院），2017年1月至2019年12月，需擇期實(shí)施TRI的老年女性UAP患者，用隨機(jī)數(shù)表法將其分為超聲組和對(duì)照組兩組。兩組術(shù)者均為富有經(jīng)驗(yàn)的心血管內(nèi)科介入醫(yī)師，且在同一家醫(yī)院心臟中心固定。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性、年齡≥60歲且符合UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的患者，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)Allen試驗(yàn)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、Allen試驗(yàn)陰性、既往接受過橈動(dòng)脈置管術(shù)或TRI、前臂畸形、雷諾病、肝腎功能、凝血功能異常及對(duì)比劑過敏等。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲組介入治療方法在TRI術(shù)前先行前臂動(dòng)脈超聲檢查。采用SIMENS Acuson SC2000彩色多普勒超聲診斷儀（德國(guó)西門子公司）、9L4線陣探頭，頻率為4～9 MHZ?；颊呷⊙雠P位，前臂平放于身體兩側(cè)并外展、外旋，從腕部開始依次對(duì)左右上肢的橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行探查。對(duì)于術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈存在明顯迂曲畸形者，直接選擇對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈途徑。入導(dǎo)管室后，橈動(dòng)脈穿刺采用顯影線定位法指導(dǎo)，具體操作步驟參見文獻(xiàn)報(bào)道[7]。使用PHILIPS CX-50床旁彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)飛利浦公司），探頭頻率3～12 MHZ；日本泰爾茂（TERUMO）公司的橈動(dòng)脈套裝包。待外套管尾端噴出鮮紅血液時(shí)，導(dǎo)入0.025 in（1 in=2.54 cm）導(dǎo)絲，刀片切皮2～3 mm，再沿0.025 in導(dǎo)絲輕柔置入6F橈動(dòng)脈鞘管。自橈動(dòng)脈鞘側(cè)管予以肝素鈉3000 U抗凝、硝酸甘油200 ug預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣。使用5F TIG共用導(dǎo)管或6F Judkins（JL、JR）造影導(dǎo)管完成冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影。行PCI時(shí)再追加肝素鈉至總量為70～100 U/kg，術(shù)中保持活化凝血時(shí)間250～350 s，根據(jù)病變情況選擇合理的PCI治療方案。

1.2.2 對(duì)照組介入治療方法傳統(tǒng)觸摸定位法操作，TRI前不行前臂動(dòng)脈超聲檢查。右側(cè)橈動(dòng)脈為首選途徑，橈動(dòng)脈穿刺置管操作方法同有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8]。另外，出現(xiàn)下述情況改為左橈動(dòng)脈途徑：右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間達(dá)5 min仍為成功；操作導(dǎo)管或?qū)Ыz困難者，行局部動(dòng)脈造影后繼續(xù)操縱導(dǎo)絲及/或?qū)Ч軙r(shí)間達(dá)5 min仍不能到位。其他操作均同超聲組。

1.2.3 兩組患者操作終點(diǎn)①完成TRI操作；②橈動(dòng)脈穿刺置管及/或TRI操作失敗。

1.2.4 觀察指標(biāo)①記錄兩組患者橈動(dòng)脈置管成功率；②記錄兩組患者操作總時(shí)間：完成局部消毒、鋪巾至手術(shù)結(jié)束拔除橈動(dòng)脈鞘管后完成加壓包扎所用時(shí)間；③記錄兩組血管入路解剖變異情況：包括高位橈動(dòng)脈、橈動(dòng)脈環(huán)和橈動(dòng)脈迂曲；④記錄冠脈病變情況（單支病變、雙支病變或三支病變）；⑤記錄手術(shù)總成功率、X線透視時(shí)間和對(duì)比劑總量；⑥觀察記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后72 h手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。研究終點(diǎn)：臨床死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者基線資料情況及冠脈病變情況共1246例患者入選。其中山東省立第三醫(yī)院472例、山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院418例、山東大學(xué)第二附屬醫(yī)院356例。分為超聲組與對(duì)照組兩組，每組各623例。兩組患者在年齡、易患因素等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在冠脈病變方面，包括單支、雙支及三支病變的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1～2。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組橈動(dòng)脈置管成功率、橈動(dòng)脈入路解剖變異及手術(shù)成功率比較超聲組術(shù)前超聲檢查顯示105例存在橈動(dòng)脈解剖變異，其發(fā)生率為16.8%，均直接選擇對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈入路。橈動(dòng)脈置管總成功率99.2%，手術(shù)總成功率98.2%。對(duì)照組造影發(fā)現(xiàn)97例橈動(dòng)脈解剖變異，其發(fā)生率15.6%，術(shù)中有59例“被迫”改為左側(cè)TRI；橈動(dòng)脈置管總成功率95.0%，手術(shù)總成功率92.9%。兩組前臂動(dòng)脈解剖變異率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組橈動(dòng)脈置管成功率及手術(shù)總成功率比較，超聲組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表3。

表2 兩組冠脈病變情況比較

表3 兩組置管成功率、橈動(dòng)脈入路解剖變異及手術(shù)成功率比較

2.3 兩組操作總時(shí)間、X線透視時(shí)間以及對(duì)比劑總量比較兩組操作總時(shí)間、X線透視時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組對(duì)比劑總量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表4。

表4 兩組操作總時(shí)間、X線透視時(shí)間和對(duì)比劑總量比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較超聲組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%（42/623），與對(duì)照組11.4%（71/623）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；單項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，超聲組前臂血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

TRI作為首選治療冠脈介入的途徑[9]，其手術(shù)成功率、舒適性及并發(fā)癥發(fā)生率成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。程浩等[10]研究顯示，與TFI相比，TRI術(shù)后止血效果好，可顯著減少神經(jīng)損傷、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生。但其入選患者平均年齡相對(duì)年輕，無70歲以上老年患者。老年患者上肢血管扭曲、鈣化較多，穿刺和插管難度更大，行TRI者出現(xiàn)血管不暢等情況更常見[11]。女性患者因其橈動(dòng)脈較男性更為纖細(xì)、迂曲，易發(fā)生痙攣等并發(fā)癥，甚至影響預(yù)后[2,3]。如何進(jìn)一步提升老年女性UAP患者TRI手術(shù)操作成功率和安全性，是目前需要探索的問題。

橈動(dòng)脈管徑相對(duì)細(xì)小，搏動(dòng)不強(qiáng)，對(duì)穿刺技術(shù)要求較高[12]。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)師選擇在超聲引導(dǎo)下行橈動(dòng)脈穿刺置管[13]。在橈動(dòng)脈穿刺置管中，超聲引導(dǎo)技術(shù)可有效提高穿刺成功率、減少進(jìn)針次數(shù)、縮短操作時(shí)間及降低穿刺并發(fā)癥發(fā)生率[13]。本研究?jī)山M患者的基線情況、冠脈病變特征均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），超聲組與對(duì)照組的橈動(dòng)脈置管成功率比較，分別為99.2%、95.0%（P＜0.01），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作一改傳統(tǒng)觸摸法穿刺的盲目性，方向調(diào)整可視[14]，且能有效觀察橈動(dòng)脈的走行、解剖變異及周圍組織的比鄰關(guān)系[7]，提高穿刺置管成功率。本研究使用相當(dāng)于10號(hào)絲線（直徑0.04 mm）的超聲顯影定位，能夠達(dá)到對(duì)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確定位目的。

橈動(dòng)脈通過困難已成為TRI的最大障礙。橈動(dòng)脈入徑血管變異患者中TRI手術(shù)失敗率達(dá)15.1%～26.7%[15,16]，尤其是橈動(dòng)脈過度迂曲甚至橈動(dòng)脈“環(huán)”形成的患者，即使借助“球囊輔助通過技術(shù)”，其成功率較低，僅50.6%[17]。術(shù)中需借助的經(jīng)橈動(dòng)脈造影術(shù)可導(dǎo)致橈動(dòng)脈的長(zhǎng)期損傷、增加并發(fā)癥的發(fā)病幾率[18]。與傳統(tǒng)右側(cè)橈動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)左側(cè)TRI同樣安全可行、成為右側(cè)橈動(dòng)脈途徑的有益補(bǔ)充[19]。術(shù)前超聲檢查可及早發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈發(fā)育不良、橈尺動(dòng)脈環(huán)及嚴(yán)重動(dòng)脈迂曲等解剖變異[20]，有助于手術(shù)團(tuán)隊(duì)于術(shù)前即可在雙側(cè)橈動(dòng)脈徑路中充分優(yōu)選手術(shù)路線。本研究超聲組針對(duì)術(shù)前發(fā)現(xiàn)解剖變異的105例患者，直接采用對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈入路途徑，從而避免了術(shù)中因“意外”遇到的橈動(dòng)脈解剖變異而被迫采用反復(fù)導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作（包括導(dǎo)絲和導(dǎo)管的反復(fù)交換）及/或橈動(dòng)脈造影，有效降低了操作對(duì)動(dòng)脈壁的損傷幾率，減少了臨時(shí)改變介入路徑的機(jī)會(huì)，相對(duì)節(jié)約手術(shù)時(shí)間。本研究中，超聲組和對(duì)照組的血管總并發(fā)癥依次為6.7%、11.4%，無論是血管總并發(fā)癥還是血腫單項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率，超聲組均優(yōu)于對(duì)照組。另外，在X線透視時(shí)間、操作總時(shí)間、手術(shù)總成功率方面，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），超聲組優(yōu)于對(duì)照組。提示對(duì)于老年女性UAP患者聯(lián)合應(yīng)用前臂動(dòng)脈超聲檢查與橈動(dòng)脈顯影定位法指導(dǎo)下的TRI，不僅有效而且可相對(duì)提升手術(shù)操作的安全性。

綜上所述，針對(duì)老年女性UAP患者，聯(lián)合應(yīng)用前臂動(dòng)脈超聲檢查與橈動(dòng)脈顯影定位法指導(dǎo)下的TRI，可集兩種超聲指導(dǎo)方法之長(zhǎng)，通過優(yōu)化血管入路、精準(zhǔn)橈動(dòng)脈穿刺置管以及“有的放矢”的術(shù)中精細(xì)化操作等環(huán)節(jié)方面的優(yōu)勢(shì)，提高手術(shù)成功率和安全性。聯(lián)合應(yīng)用前臂動(dòng)脈超聲檢查與橈動(dòng)脈顯影定位法指導(dǎo)下的TRI治療老年女性UAP患者，有效且相對(duì)安全。本研究相對(duì)局限性在于：三位術(shù)者和入選的研究病例分別來自三家三甲醫(yī)院心臟中心，不同醫(yī)院的術(shù)者其操作水平可能存在一定差異，且跨越時(shí)間較長(zhǎng)，存在一些難以避免的混雜因素，會(huì)產(chǎn)生結(jié)果偏倚。其臨床價(jià)值，還需要大樣本隨機(jī)臨床研究驗(yàn)證。