李遙，張穎，孫津津，張婧，李森，周全，王廣云，王全龍，張海濤

在動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)，中心動(dòng)脈壓（CASP）即升主動(dòng)脈壓，可直接反映心臟的前后負(fù)荷，與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)程度密切相關(guān)[1,2]。過去受測(cè)量?jī)x器的限制，臨床高血壓管理中的血壓采集均采用外周動(dòng)脈壓（SYS）替代中心動(dòng)脈壓（CASP）。實(shí)際上，SYS不能完全替代CASP，更不等同于CASP。研究表明[3]，CASP作為心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)其臨床應(yīng)用價(jià)值高于SYS。既往CASP大多通過有創(chuàng)測(cè)量獲得，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，多種無創(chuàng)方法已成功應(yīng)用于臨床實(shí)踐。飛行學(xué)員是國(guó)家軍事飛行員的重要儲(chǔ)備力量，一名合格的飛行員，不但需通過招飛體檢中的層層選拔，更要通過學(xué)員期間一年一度嚴(yán)格的體格檢查，這些體檢均有一定的淘汰比率。因此，飛行學(xué)員的年度體檢在其職業(yè)生涯中具有重要意義，不僅要對(duì)學(xué)員各項(xiàng)生理指標(biāo)做出精準(zhǔn)判斷，同時(shí)要做出科學(xué)的飛行相關(guān)醫(yī)學(xué)鑒定。本文通過觀察飛行學(xué)院共1760名學(xué)員的SBP和CASP分布特點(diǎn)，同時(shí)分析相關(guān)影響因素，旨在探討CASP的穩(wěn)定性及其在飛行學(xué)員年度體檢中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象以某航空大學(xué)和某陸航學(xué)院參與年度體檢的1760名男性飛行學(xué)員為研究對(duì)象，年齡（20.52±0.97）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料信息不完整；患心肝腎等臟器病變或糖尿病。

1.2 中心動(dòng)脈收縮壓及外周血壓測(cè)量參與體檢學(xué)員坐位靜息狀態(tài)下超過5 min后，手臂與心臟位于同一水平，使用中心動(dòng)脈壓測(cè)量?jī)x器A-PULSE CASPro對(duì)受試者進(jìn)行血壓值測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3次獲得血壓平均值作為校準(zhǔn)值，將動(dòng)脈脈搏波分析儀置于體檢學(xué)員橈動(dòng)脈最明顯搏動(dòng)處，捕獲平穩(wěn)波形（波形清晰、脈沖規(guī)律、振幅合適），系統(tǒng)通過自動(dòng)轉(zhuǎn)換函數(shù)關(guān)系獲得中心動(dòng)脈壓力波形后測(cè)量中心動(dòng)脈收縮壓及外周血壓并記錄到體檢本上[4]。為降低血壓波動(dòng)變化，相鄰兩次測(cè)量的時(shí)間間隔控制在2 min內(nèi)。

1.3 分組方法結(jié)合《中國(guó)高血壓防治指南2018修訂版》及《2018 ESH/ESC高血壓管理指南》等國(guó)際指南[5,6]，將外周血壓水平小于120/80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）做為理想血壓組，血壓水平120～139/80～89 mmHg為正常高值血壓組，血壓水平超過140/90 mmHg為異常血壓組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示；中心動(dòng)脈壓與外周血壓的相關(guān)性分析采用Pearson線性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料分析研究共納入1760名飛行員，其中理想血壓組1084名（61.6%），正常高值組611名（34.7%），異常血壓組65名（3.7%）。結(jié)果顯示，在體重、臂圍（右）及心率方面，正常高值組和異常血壓組均較理想血壓組有所增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與正常高值組比較，異常血壓組在體重及心率數(shù)值均明顯增高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；余下指標(biāo)三組組間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 三組飛行學(xué)員一般資料比較

2.2 學(xué)員血壓分布情況及SYS與CASP相關(guān)性分析各組學(xué)員SYS分布如圖1，主要分布在88～158 mmHg，各組CASP分布如圖2，主要分布在73～138 mmHg；外周血壓與中心動(dòng)脈壓之間的差值（DV）分布如圖3，CASP與SYS的差值大致呈正態(tài)分布。各組CASP及SBP比較如圖4，可見各組CASP均低于SYS（P＜0.05），有重疊但均處于正常范圍。用Pearson相關(guān)系數(shù)分析心率（HR）與外周血壓和中心動(dòng)脈壓的相關(guān)性如表2，結(jié)果顯示心率與SYS具有相關(guān)性（r=0.16，P＜0.001）而與CASP無明顯相關(guān)性（P＞0.05），說明CASP與SYS相比受心率影響小，穩(wěn)定性更高。

圖1 各組外周血壓SYS分布情況

圖2 各組中心動(dòng)脈壓GASP分布情況

圖3 外周動(dòng)脈壓與中心動(dòng)脈壓（DV）分布情況

圖4 各組中心動(dòng)脈壓與外周血壓對(duì)比分布圖

表2 CASP及SYS與HR的Pearson相關(guān)性分析

3 討論

根據(jù)我國(guó)軍事飛行員停飛疾病譜分析顯示[7]，因高血壓原因而停飛占比逐年升高。目前，高血壓在飛行人員中的高發(fā)病率及高淘汰率，已引起航空衛(wèi)生專家的高度重視，而血壓水平測(cè)量的客觀性直接決定著高血壓診斷的準(zhǔn)確性。飛行學(xué)員是經(jīng)過招飛體檢嚴(yán)格篩選出的身體素質(zhì)過硬的健康群體，也是一名普通高中生成長(zhǎng)為合格飛行員的必經(jīng)階段，如果能夠及時(shí)關(guān)注飛行學(xué)員這一特殊群體的血壓情況，及早發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)，可能對(duì)于有效降低成飛后高血壓的發(fā)病率及淘汰率具有重要意義。

本研究納入了1760名年輕飛行學(xué)員，調(diào)查顯示，處于理想血壓組占61.6%，正常高值組占34.7%，異常血壓組占3.7%，處于正常高值及異常血壓組的學(xué)員總體占38.4%。有研究調(diào)查了2019年某高校普通大學(xué)生的血壓情況，發(fā)現(xiàn)高血壓及高血壓前期檢出率為39.6%[8]，理論上這些飛行學(xué)員是經(jīng)過嚴(yán)格招飛體檢且年齡在20歲左右的青年人，血壓狀況應(yīng)大大優(yōu)于一般群體。本研究結(jié)果提示，針對(duì)這一特殊群體的血壓管理不容樂觀。通過觀察其身高、體重、臂圍、脈率、外周血壓及中心動(dòng)脈壓等相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)正常高值組、異常血壓組與理想高值組心率指標(biāo)之間的差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明心率對(duì)外周血壓的測(cè)量具有一定影響，而心率又受外周環(huán)境、自身情緒及運(yùn)動(dòng)等偶然因素影響，年輕學(xué)員在體檢中，由于心理素質(zhì)不夠成熟，交感神經(jīng)往往過度興奮，易出現(xiàn)情緒及心率波動(dòng)，導(dǎo)致“白大衣高血壓”診斷的可能。因此，對(duì)于體檢中發(fā)現(xiàn)的異常血壓組的學(xué)員，有必要進(jìn)行持續(xù)的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或者引入更加穩(wěn)定客觀的血壓評(píng)估指標(biāo)對(duì)其血壓情況進(jìn)行進(jìn)一步的精準(zhǔn)評(píng)估。

中心動(dòng)脈壓主要反映的是主動(dòng)脈根部的壓力，理論上相比于外周血壓更能反映心、腦、腎等器官的實(shí)際壓力負(fù)荷。近年來越來越多的研究證據(jù)[1,3,9]表明中心動(dòng)脈壓更適合作為心血管疾病危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)因子，相比外周血壓其與靶器官損害的相關(guān)性更高。以往的研究中要想獲得中心動(dòng)脈壓，大多需要通過導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)檢查，從而限制了中心動(dòng)脈壓研究的開展及其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。隨著無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓測(cè)量技術(shù)的成熟，中心動(dòng)脈壓的重要性及臨床價(jià)值再次受到心血管專家們的關(guān)注。目前，在臨床研究中使用最廣泛的是SphygmoCor和A-PULSE CASPro，二者均通過了臨床驗(yàn)證并獲得美國(guó)食品藥品管理局（FDA）、中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）等機(jī)構(gòu)認(rèn)證，采用橈動(dòng)脈或頸動(dòng)脈脈搏和經(jīng)過驗(yàn)證的通用傳遞函數(shù)來根據(jù)外周信號(hào)估算中心動(dòng)脈壓。SphygmoCor是第一個(gè)將廣義傳遞函數(shù)（GTF）應(yīng)用于CASP測(cè)定的設(shè)備[10]，在廣泛的驗(yàn)證研究之后被用于大型臨床試驗(yàn)，如CAFé研究[9]。SphygmoCor可以獲取CASP的完整波形。A-PULSE CASPro是直接用采集的脈搏波形與“n-point moving average”[2]方法來計(jì)算中心動(dòng)脈壓。均有研究者驗(yàn)證了兩種計(jì)算方法與有創(chuàng)測(cè)量的CASP具有較高的一致性。但SphygmoCor對(duì)操作者的要求較高，獲得的數(shù)據(jù)除CASP還有主動(dòng)脈增強(qiáng)指數(shù)、心內(nèi)膜下心肌活力率等指標(biāo)，需要有專業(yè)人員操作。王新宴等[11]通過比較目前常用的中心動(dòng)脈壓檢測(cè)儀器A-PULSE CASPro和SphygmoCor中心動(dòng)脈壓測(cè)量值，證實(shí)了二者相關(guān)性高度一致。本研究即采用A-PULSE CASPro來獲取中心動(dòng)脈壓，通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該設(shè)備相比于SphygmoCor，其操作相對(duì)簡(jiǎn)便快捷，穩(wěn)定性好，且設(shè)備小巧便于攜帶，更適合大范圍的健康體檢或疾病篩查及大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查。

本研究根據(jù)外周血壓對(duì)個(gè)體進(jìn)行分組發(fā)現(xiàn)，正常高值組外周血壓平均值為（125.6±5.1）mmHg，中心動(dòng)脈壓為（107.6±5.9）mmHg，異常血壓組外周血壓平均值為（142.6±7.1）mmHg，而中心動(dòng)脈壓為（122.0±5.4）mmHg，可見正常高值組和異常血壓組中心動(dòng)脈壓有相當(dāng)大的重疊但均處于正常范圍，且各組中心動(dòng)脈壓均低于外周肱動(dòng)脈血壓約20 mmHg。中心動(dòng)脈壓與外周血壓差值（DV）分布圖顯示，差值呈正態(tài)分布，范圍在0～40 mmHg，說明兩者之間并不等同，受很多因素影響，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心率、左室射血分?jǐn)?shù)，血管僵硬度以及藥物、吸煙飲酒等因素，在這些因素的影響下，外周血壓差值較大的個(gè)體中心動(dòng)脈壓可能會(huì)很相近。王新宴等[12]調(diào)查了中國(guó)30多個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）80 129名青年男性的血壓數(shù)據(jù)也顯示外周血壓與中心動(dòng)脈壓的差值在1～55 mmHg，外周血壓同為140 mmHg的1141名志愿者，其中心動(dòng)脈壓分布于96～136 mmHg間。對(duì)于外周血壓高而中心動(dòng)脈壓不高的人群，一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)約9.5年的隨訪顯示這些人的心血管風(fēng)險(xiǎn)并不高，被稱為“假性高血壓”。本研究經(jīng)過Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)外周血壓同心率具有明顯相關(guān)性，而中心動(dòng)脈壓與心率無明顯相關(guān)，說明中心動(dòng)脈壓相比外周血壓具有更高的穩(wěn)定性，不易受外周環(huán)境、自身情緒以及運(yùn)動(dòng)等偶然因素所導(dǎo)致的心率變化的影響。談維潔等[13]通過采取平板運(yùn)動(dòng)心臟負(fù)荷試驗(yàn)前后測(cè)量中心動(dòng)脈壓及外周血壓，研究?jī)烧咴谶\(yùn)動(dòng)前后的變化規(guī)律，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)前后外周動(dòng)脈血壓差異顯著時(shí)中心動(dòng)脈壓并無明顯變化，說明無創(chuàng)中心動(dòng)脈壓檢測(cè)與外周動(dòng)脈壓測(cè)量相比具有更好的穩(wěn)定性、準(zhǔn)確性[14]。

表3 影響心衰患者院內(nèi)新發(fā)房顫事件的Logistic回歸分析結(jié)果

綜上所述，飛行學(xué)員作為特殊的職業(yè)人群，其心血管功能要求比普通人群更加嚴(yán)格，在年度體檢中對(duì)其血壓的準(zhǔn)確評(píng)估是航醫(yī)進(jìn)行疾病管理的客觀基礎(chǔ)。尤其是對(duì)于異常血壓的診斷需要更加謹(jǐn)慎，建議進(jìn)一步行動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)或引入中心動(dòng)脈壓客觀評(píng)估血壓情況，減少由于情緒波動(dòng)及環(huán)境影響等導(dǎo)致的“假性高血壓”的診斷。而對(duì)于正常高值人群，應(yīng)及早關(guān)注，通過早期的飲食、運(yùn)動(dòng)等非藥物干預(yù)，改善其生活習(xí)慣，優(yōu)化臨床轉(zhuǎn)歸，避免向高血壓進(jìn)一步發(fā)展，有望降低將來成飛后的發(fā)病率及淘汰率。