石同歡，黃鶴

心房顫動（房顫，AF）是臨床最常見的心律失常之一，隨著人口老齡化及高血壓、糖尿病等慢性疾病的持續(xù)增加，其患病率逐年增高。由于導(dǎo)管消融治療的日益成熟，逐漸成為房顫患者的首選治療措施。最新的2020 ESC指南中，更加積極推薦導(dǎo)管消融，新增了導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥[1]。無論射頻導(dǎo)管消融還是冷凍球囊消融，較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率仍是患者術(shù)后面臨的主要問題。研究表明，炎癥、纖維化、左房容積及肥胖、高血壓、冠心病等伴發(fā)疾病與房顫復(fù)發(fā)密切相關(guān)。目前研究證據(jù)表明肥胖與房顫復(fù)發(fā)存在關(guān)聯(lián)[2,3]，體質(zhì)指數(shù)（BMI）作為肥胖程度的指標(biāo)，對房顫復(fù)發(fā)有顯著影響[4]。研究顯示，左房內(nèi)徑（LAD）增大與心房纖維化正相關(guān)，并認(rèn)為LAD增大導(dǎo)致心房纖維化是房顫發(fā)生的機(jī)制之一[5]。CHA2DS2-VASc評分可全面評估心血管疾病負(fù)擔(dān)，近年逐漸在多種心血管疾病預(yù)后評估中使用，研究表明其與房顫復(fù)發(fā)存在密切聯(lián)系[6]。本研究旨在探討B(tài)MI、LAD聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分與房顫患者射頻消融后復(fù)發(fā)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)入選2018年9月～2019年9月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科行射頻消融的219例房顫患者，包括陣發(fā)性房顫157例和持續(xù)性房顫62例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2018年中國房顫指南的房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)及導(dǎo)管消融適應(yīng)證[7]，并接受射頻消融治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：中-重瓣膜性心臟??；先天性心臟?。唤?月內(nèi)患急性心肌梗死；未控制的甲狀腺功能異常；入院時伴嚴(yán)重胸腔積液、腹水。

1.2 方法

1.2.1 射頻導(dǎo)管消融術(shù)患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉后穿刺左鎖骨下靜脈、送入導(dǎo)絲和鞘管，沿鞘管送入CS電極，穿刺右股靜脈，送入導(dǎo)絲和鞘管，沿鞘管送入導(dǎo)絲至上腔靜脈，房間隔穿刺成功后，對左右側(cè)肺靜脈造影，送入Lasso電極至左右肺靜脈，送入大頭電極至左心房，用三維標(biāo)測系統(tǒng)構(gòu)建肺靜脈三維解剖結(jié)構(gòu)后，依次對左、右側(cè)肺靜脈行電隔離，消融后雙側(cè)肺靜脈達(dá)到電隔離。環(huán)肺靜脈消融后未轉(zhuǎn)為竇性心律的，再行二尖瓣峽部和左心房頂部線性消融，以及左心房碎裂電位消融。如房顫仍未終止，則行直流電復(fù)律恢復(fù)竇性心律。

1.2.2 術(shù)后處理與隨訪方法術(shù)后患者根據(jù)CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED評分行常規(guī)抗凝治療3個月（使用華法林者，定期復(fù)查凝血功能，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2.0-3.0）和常規(guī)口服胺碘酮抗心律失常治療3個月。術(shù)后每1、3、6、12月行常規(guī)隨訪，隨訪形式包括電話隨訪、12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）及24 h動態(tài)心電圖。若在隨訪期間，患者出現(xiàn)房顫發(fā)作的相關(guān)癥狀：如心悸、胸悶和自測脈搏不齊等，及時去醫(yī)院行ECG等相關(guān)檢查。房顫復(fù)發(fā)的定義為手術(shù)治療3個月空白期后，仍有持續(xù)時間超過30 s的快速房性心律失常發(fā)作，包括房性心動過速、心房撲動（房撲）、房顫。

1.3 數(shù)據(jù)采集一般臨床資料，包括性別、年齡、BMI、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、高脂血癥史、入院時血壓、CHA2DS2-VASc評分。輔助檢查結(jié)果，包括心臟彩超所測得的LAD、左室舒張末內(nèi)徑（LVDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、右房內(nèi)徑（RAD），凝血功能，肝腎功能，血脂等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。定性資料用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。相關(guān)性采用多因素Logistic回歸分析，并通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析研究BMI、LAD、CHA2DS2-VASc評分、BMI+LAD+CHA2DS2-VASc評分對房顫患者射頻消融后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究資料的比較所有納入患者均成功行射頻消融及完成術(shù)后隨訪。在1年隨訪期內(nèi)，219例患者中56例復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)組），163例未復(fù)發(fā)（未復(fù)發(fā)組），復(fù)發(fā)率25.6%。其中陣發(fā)性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為22.3%（35/157），持續(xù)性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為33.9%（21/62）。復(fù)發(fā)組年齡、BMI、LAD、RAD、CHA2DS2-VASc評分均高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組間在性別、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、高脂血癥史、收縮壓、舒張壓、LVDD、LVEF、TP、ALB、Cr、UA、FBG、Tch、TG、HDL-Ch、LDL-Ch、PT-INR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），表1。

表1 研究對象一般資料的比較

2.2 多因素Logistic回歸分析將單因素Logistic回歸分析篩選出P＜0.05的危險因素納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示房顫射頻消融后復(fù)發(fā)的危險因素包括BMI、LAD和CHA2DS2-VASc評分（表2）。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 BMI、LAD聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分的ROC曲線根據(jù)房顫患者射頻消融后是否復(fù)發(fā)，分別作BMI、LAD、CHA2DS2-VASc評分、BMI+LAD+CHA2DS2-VASc評分對房顫患者射頻消融后復(fù)發(fā)預(yù)測的ROC曲線，其曲線下面積分別為0.631（0.546～0.715）、0.698（0.618～0.778）、0.690（0.609～0.772）、0.752（0.667～0.836），BMI+LAD+CHA2DS2-VASc評分AUC大于BMI、LAD、CHA2DS2-VASc評分，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3～4和圖1。

表3 ROC曲線下面積

表4 各項指標(biāo)ROC曲線下面積的比較

圖1 BMI、LAD聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分的ROC曲線

3 討論

目前約2%～4%的成人患有房顫[1]，隨著對其認(rèn)識的加深，其危害更加廣泛。房顫不僅可增加血栓栓塞、死亡等風(fēng)險，并且在損害患者認(rèn)知功能、增加抑郁癥患病率方面存在不良作用[1,7]。導(dǎo)管消融是恢復(fù)竇性心律最常見的方法，可減輕房顫癥狀，提高患者生活質(zhì)量[8]。隨著導(dǎo)管消融治療技術(shù)的日益成熟，相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥相對少見，但術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率仍是困擾臨床的難題。

研究表明，肥胖與房顫的復(fù)發(fā)獨立相關(guān)[2]，在年輕人群[平均年齡（31±4）歲]中也表現(xiàn)出相同聯(lián)系[3]。肥胖可導(dǎo)致心房內(nèi)膜重構(gòu)，使心房增大、纖維化加重，增加房顫發(fā)生傾向[9]。BMI作為反映肥胖程度的指標(biāo)，與房顫復(fù)發(fā)存在密切聯(lián)系[4]。一項納入5864人的薈萃分析顯示，BMI每增加5個單位，導(dǎo)管消融后房顫復(fù)發(fā)率增加13%[10]。心房擴(kuò)張后可通過改變心房細(xì)胞成分和細(xì)胞分子分泌等機(jī)制導(dǎo)致心房纖維化[5]，而心房纖維化會促進(jìn)房顫的發(fā)生[5,11]。Mulukutla等研究表明LAD可預(yù)測房顫患者接受抗心律失常藥物后的復(fù)發(fā)[12]。CHA2DS2-VASc評分可全面評估心血管疾病負(fù)擔(dān)，在相關(guān)研究中顯示出與房顫復(fù)發(fā)的相關(guān)性。Qian等研究表明，在長程持續(xù)性房顫超過2年的患者中，CHA2DS2-VASc評分≥3是導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的預(yù)測因子[6]。

房顫患病率隨年齡增長而增加[13]，但年齡對于導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的影響，多個研究的結(jié)論并不一致。Sultan和Arora等[14,15]研究中，年齡對導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的影響并不顯著。Deng等研究顯示，年齡對導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的影響存在性別差異，僅在男性患者中是導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。本研究中，復(fù)發(fā)組年齡明顯高于未復(fù)發(fā)組（P＜0.05），但多因素Logistic回歸分析并未顯示其為射頻消融后復(fù)發(fā)的危險因素。年齡對于導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的影響可能需進(jìn)一步的研究加以明確。研究顯示RAD可能與房顫導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)相關(guān)，僅在LAD≥35 mm的房顫患者中，RAD才是導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。復(fù)發(fā)組RAD雖較未復(fù)發(fā)組高，但多因素Logistic回歸分析并未顯示其為射頻消融后復(fù)發(fā)的危險因素，可能與本研究未量化LAD的影響相關(guān)，也可能由于納入的人群不同，Wen等研究未納入嚴(yán)重肺部疾病的患者。在本研究中，復(fù)發(fā)組患者BMI、LAD、CHA2DS2-VASc評分相較于非復(fù)發(fā)組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），多因素Logistic回歸分析顯示三者是房顫射頻消融后復(fù)發(fā)的危險因素，與房顫射頻消融后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，為進(jìn)一步預(yù)防和改善房顫患者導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)提供了新的可能干預(yù)方式。減肥和危險因素管理可逆轉(zhuǎn)房顫的類型和疾病進(jìn)展。當(dāng)房顫患者存在高BMI和伴發(fā)多種心血管慢性疾病時，可能有較高的房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險，對于此類患者，需積極改變生活方式，減輕體重，控制相關(guān)伴發(fā)疾病，對減少導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)可能有益。本研究中，BMI、LAD聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分的ROC曲線下面積為0.752（0.667～0.836），其曲線下面積大于BMI、LAD、CHA2DS2-VASc評分，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明三者聯(lián)合對房顫患者射頻消融后復(fù)發(fā)有更高的預(yù)測價值。BMI、LAD與CHA2DS2-VASc評分可一致性預(yù)測房顫患者射頻消融后復(fù)發(fā)的機(jī)制可能如下：①肥胖可導(dǎo)致心房內(nèi)膜重構(gòu)，加重心房纖維化，促進(jìn)房顫的發(fā)生，并在這個過程中使心房增大[9]。BMI作為反映肥胖程度的指標(biāo)，可評估心房纖維化和房顫復(fù)發(fā)傾向。②LAD增大與心房纖維化正相關(guān)[5]。心房擴(kuò)張可改變心房細(xì)胞成分和細(xì)胞分泌，引起心房纖維化而導(dǎo)致房顫[5]。因而LAD與房顫發(fā)生密切相關(guān)[5,11]，可一定程度上預(yù)測房顫復(fù)發(fā)。③CHA2DS2-VASc評分可全面評估心血管疾病負(fù)擔(dān)，CHA2DS2-VASc評分高的患者房顫復(fù)發(fā)率可能更高。有研究顯示，CHA2DS2-VASc評分高的患者左心房明顯增大。肥胖是一種慢性炎癥，與多種心血管疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，因而高BMI的患者，其心血管疾病負(fù)擔(dān)可能更重，CHA2DS2-VASc評分可能更高。

綜上所述，BMI、LAD聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分與房顫患者射頻消融后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，并具有一定的預(yù)測價值。然本研究是單中心的研究，樣本量較小，具有一定局限性，仍需大規(guī)模、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步證實。