張錚錚 王 瑩 李 鶯 張晨美 潘國(guó)權(quán) 繆紅軍 張育才 朱曉東 陳 揚(yáng) 閆鋼風(fēng)程 曄 陳偉明 陸國(guó)平

隨著兒童重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，高級(jí)生命支持治療的應(yīng)用，危重患兒的搶救成功率大大提高，國(guó)際上發(fā)達(dá)國(guó)家PICU病死率2%～3%[1,2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)近年P(guān)ICU在院病死率4.7%～6.8%[3-5]，。雖較發(fā)達(dá)國(guó)家仍有一定差距，但較10年前(12.8%)[6]有明顯下降趨勢(shì)。國(guó)外PICU主動(dòng)出院的病例不多(1%～2%)[7-8]，主動(dòng)出院病例集中在吸毒及精神科[9-11]。我國(guó)PICU主動(dòng)出院例數(shù)甚至超過在院死亡例數(shù)[1-3]，多為處于疾病終末期的患兒，在出院后不久即死亡。目前國(guó)內(nèi)計(jì)算PICU病死率均為在院病死率，主動(dòng)出院后死亡的患兒并未納入計(jì)算，雖然主動(dòng)出院是PICU醫(yī)生經(jīng)常需要面對(duì)的問題，但這一特殊群體卻很少被作為研究對(duì)象。本文基于中國(guó)經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的華東地區(qū)，報(bào)告PICU主動(dòng)出院的人群特征、原因和病種等，探討影響出院后死亡的因素。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 多中心前瞻性隊(duì)列研究。以入住PICU放棄治療主動(dòng)出院的病例為隊(duì)列人群，以主動(dòng)出院后28 d電話隨訪存活和死亡為隊(duì)列終點(diǎn)，考察影響主動(dòng)出院死亡的影響因素。

1.2 倫理和注冊(cè) 本研究方案分別獲得了參與研究的8家醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。在Clinical Trials網(wǎng)站注冊(cè)(NCT02961153)。

1.3 相關(guān)定義

1.3.1 死亡定義 本文死亡是指以下4種情況。①心肺復(fù)蘇失敗死亡：以美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦[12]的心肺復(fù)蘇(初級(jí)生命支持的胸外按壓、口對(duì)口呼吸、心臟電擊+高級(jí)生命支持的氣管插管和藥物復(fù)蘇)治療30 min后，心臟自主循環(huán)仍不恢復(fù)，心電圖為一直線(>3個(gè)導(dǎo)聯(lián))，宣布臨床死亡。②放棄治療后死亡：停止和撤除生命支持治療(WLST)后患兒對(duì)任何刺激無反應(yīng)，無自主呼吸，無循環(huán)特征，無脈搏，心電圖為一直線(>3個(gè)導(dǎo)聯(lián))，宣布臨床死亡。③腦死亡(BD)：符合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)頒布的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)[13]：滿足腦死亡判定先決條件(昏迷原因明確和排除了各種原因的可逆性昏迷)的前提下，3項(xiàng)臨床判定全滿足(深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸)和2項(xiàng)確認(rèn)試驗(yàn)完整無疑[a.EEG顯示電靜息;b.正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位(SLSEP)顯示雙側(cè)N9和(或)N13存在，P14、N18和N20消失;c.經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號(hào)消失]。④電話隨訪死亡：在PICU主動(dòng)出院后28 d內(nèi)，電話隨訪患兒家長(zhǎng)報(bào)告患兒死亡。

1.3.2 PICU狹義病死率 在院死亡病例數(shù)/同期PICU納入研究病例數(shù)。

1.3.3 PICU廣義病死率 在院死亡+主動(dòng)出院后28 d內(nèi)死亡的總病例數(shù)/同期PICU納入研究病例總數(shù)。

1.3.4 主動(dòng)出院 主動(dòng)出院是指在醫(yī)生向患兒家長(zhǎng)告知病情及出院風(fēng)險(xiǎn)的情況下，家長(zhǎng)主動(dòng)選擇停止所有維持生命支持的治療并出院。

1.4 評(píng)分工具 如下評(píng)分工具作為PICU中的常規(guī)工具：小兒危重病例評(píng)分(PCIS)、PRISMⅢ評(píng)分、Glasgow昏迷評(píng)分。

1.5 PICU入院標(biāo)準(zhǔn) 8個(gè)分中心的PICU入院標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)PICU入院標(biāo)準(zhǔn)。(1)年齡>28 d至≤18歲。(2)PCIS評(píng)分<90分，或符合單項(xiàng)危重指標(biāo)：①需行氣管插管、氣管切開、機(jī)械輔助呼吸者(不包括手術(shù)后24 h內(nèi)的患兒)；②嚴(yán)重心律紊亂，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速合并心力衰竭，心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心室撲動(dòng)和顫動(dòng)，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，房室傳導(dǎo)阻滯(≥Ⅱ度)，心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(雙束支以上)；③DIC(診斷符合1986年全國(guó)血栓與止血會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn))；④驚厥持續(xù)狀態(tài): 持續(xù)抽搐>30 min或2次驚厥間神志不清者(除外藥物影響)；⑤Glasgow昏迷評(píng)分<8分。

1.6 納入標(biāo)準(zhǔn) 8個(gè)分中心2016年8月1日至2017年7月31日PICU收治的連續(xù)病例。需要說明的是，反復(fù)轉(zhuǎn)入PICU者，因每次轉(zhuǎn)入PICU的狀況、病因和結(jié)局不同，每次均以新病例記入。

1.7 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后至PICU留置時(shí)間<4 h的病例；②因其他病房床位問題而臨時(shí)過渡在PICU病例；③入PICU時(shí)為新生兒。

1.8 數(shù)據(jù)收集 以統(tǒng)一建立的數(shù)據(jù)采集表單收集如下數(shù)據(jù)：①年齡、性別、居住地、醫(yī)療保險(xiǎn)；②患兒入PICU前的病房信息，病因，入院狀態(tài)(氣管插管、心肺復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、既往PICU住院史、24 h內(nèi)手術(shù)史)，基礎(chǔ)疾??；③用于PCIS和PRISMⅢ評(píng)價(jià)的所有參數(shù)；④PICU住院日。

1.9 隨訪結(jié)局 各分中心對(duì)主動(dòng)出院病例于出院28 d時(shí)電話隨訪存活和死亡結(jié)局。

1.10 統(tǒng)計(jì)分析 建立Access數(shù)據(jù)庫(kù)收集臨床資料。采用Stata 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量呈偏態(tài)分布者以中位數(shù)M(IQR)表示；分類變量以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。主動(dòng)出院的影響因素分析采用Logistic風(fēng)險(xiǎn)模型分析，以95%CI進(jìn)行估計(jì)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 圖1顯示，8家醫(yī)院PICU共收住院4 983例，排除31例新生兒病例，4 952例進(jìn)入本文分析。圖1和表1顯示，①PICU住院好轉(zhuǎn)3 780例，住院死亡279例(5.6%)。②主動(dòng)出院893例(18.1%)中，男518例(58.0%)，女375例；年齡中位數(shù)1.4歲；住PICU天數(shù)中位數(shù)5 d；主動(dòng)出院28 d隨訪失訪3例，其中死亡550例(61.6%)，存活340例(38.1%)。PICU 在院和主動(dòng)出院28 d病死率16.8%(829/4 949)。

圖1 8家醫(yī)院PICU 主動(dòng)出院患兒死亡和存活流程圖

表1 8家醫(yī)院PICU在院和主動(dòng)出院28 d隨訪死亡和存活情況

2.2 主動(dòng)出院病例臨床特點(diǎn) 表2顯示，主動(dòng)出院病例占比農(nóng)村高于城市(62.2%vs37.8%)，28 d隨訪農(nóng)村死亡病例占比高于存活病例(65.0%vs57.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；主動(dòng)出院病例死亡和存活病因差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中感染占49.2%，病因不明、腫瘤、先天畸形和遺傳代謝分別約占10%。腫瘤患兒28 d隨訪死亡高于存活(13.3%vs6.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主動(dòng)出院中毒患兒28 d隨訪死亡低于存活 (0.9%vs1.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；主動(dòng)出院死亡病例PRISMⅢ評(píng)分高于存活病例[8(3,15)vs3(0,7)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 主動(dòng)出院死亡和在院死亡影響單因素分析 表3顯示，死亡病例中農(nóng)村占比高于城市(59.5%vs40.5%)，農(nóng)村病例主動(dòng)出院死亡占比高于在院死亡病例(65.0%vs49.0%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；死亡病例中有醫(yī)療保險(xiǎn)占比低于無醫(yī)療保險(xiǎn)(44.2%vs55.8%)，無醫(yī)療保險(xiǎn)病例主動(dòng)出院死亡占比高于在院死亡病例(63.4%vs40.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在院死亡病例較主動(dòng)出院死亡病例有更充分的心肺復(fù)蘇(24.0%vs10.6%)、機(jī)械通氣(31.9%vs22.4%)、使用血管活性藥物(18.6%vs12.7%)治療經(jīng)歷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在院死亡病例PRISMⅢ評(píng)分高于主動(dòng)出院死亡病例[13(6,23)vs8(3,15)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 主動(dòng)出院死亡影響因素Logistic回歸分析 表4顯示，主動(dòng)出院死亡的農(nóng)村病例較城市病例風(fēng)險(xiǎn)增加55%(OR=1.554，95%CI：1.112～2.173，P=0.010)、無醫(yī)療保險(xiǎn)病例較有醫(yī)療保險(xiǎn)病例風(fēng)險(xiǎn)增加169%(OR=2.686，95%CI：1.910～3.778，P=0.000)；出院前有心肺復(fù)蘇史的患兒出院死亡風(fēng)險(xiǎn)降低53%(OR=0.467，95%CI：0.271～0.802，P=0.006)，PRISMⅢ每降低1分，出院死亡風(fēng)險(xiǎn)降低4%(OR=0.962，95%CI：0.946～0.978，P=0.000)。

2.5 主動(dòng)出院原因調(diào)查 579例(64.8%)患兒家屬隨訪中提供了主動(dòng)出院的原因，383例(66.1%)因病情重，278例(48%)因預(yù)后差，237例(41%)因經(jīng)濟(jì)原因。3例因無陪護(hù)制度選擇主動(dòng)出院，出院后28 d隨訪均存活。此外還有醫(yī)護(hù)溝通不暢、醫(yī)保手續(xù)辦理、轉(zhuǎn)其他院等原因。

3 討論

本研究是國(guó)內(nèi)首次基于PICU主動(dòng)出院人群進(jìn)行的多中心前瞻性研究，結(jié)果顯示：中國(guó)華東地區(qū)8家醫(yī)院PICU狹義病死率5.6%，由于沒有包括主動(dòng)出院死亡病例，病死率被低估了；PICU廣義病死率16.8%，但本研究基于中國(guó)經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的華東地區(qū)，而中國(guó)地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，故相對(duì)整個(gè)國(guó)內(nèi)PICU，16.8%的病死率可能仍然被低估了。因此，與發(fā)達(dá)國(guó)家PICU病死率2%～3%[1,2]相比，我們?nèi)杂泻艽蟮奶嵘臻g，尤其是主動(dòng)出院病死率。

表3 PICU主動(dòng)出院死亡病例與在院死亡病例臨床特征[n(%)]

表4 PICU主動(dòng)出院死亡患兒的影響因素分析

目前關(guān)于主動(dòng)出院的結(jié)局調(diào)查研究不多，阿曼大學(xué)附屬醫(yī)院兒童主動(dòng)出院研究表明，主動(dòng)出院的診斷多是致命的，出院后存在極大死亡風(fēng)險(xiǎn)，并增加抗生素耐藥率及再入院率，對(duì)腫瘤或慢性疾病的患兒極其不利[14]。成人主動(dòng)出院者30 d再入院率及病死率均上升[15]。本研究中，PICU主動(dòng)出院率達(dá)18%，比我國(guó)近期NICU報(bào)道的主動(dòng)出院率13%更高[16]。應(yīng)當(dāng)引起對(duì)PICU主動(dòng)出院人群的關(guān)注。

本文主動(dòng)出院死亡影響因素Logistic分析顯示，患兒居住地為農(nóng)村的較城市死亡風(fēng)險(xiǎn)增加55%；無醫(yī)療保險(xiǎn)可增加169%死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，地域、經(jīng)濟(jì)因素對(duì)主動(dòng)出院死亡病例有重要影響。主動(dòng)出院較在院死亡病例PRISMⅢ評(píng)分低5分，每降低1分，出院死亡風(fēng)險(xiǎn)降低4%，提示繼續(xù)在院治療有更大的存活機(jī)會(huì)。

主動(dòng)出院的原因復(fù)雜。從家屬調(diào)查結(jié)果顯示，病情危重是主動(dòng)出院的主要原因(66.1%)，經(jīng)濟(jì)因素占41%。值得注意的是，主動(dòng)出院較在院死亡病例PRISMⅢ評(píng)分低5分，即主動(dòng)出院病例病情輕于在院死亡病例。從主動(dòng)出院死亡影響因素的Logistic分析顯示，居住地為農(nóng)村、無醫(yī)療保險(xiǎn)增加了主動(dòng)出院死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，即使在中國(guó)經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的華東地區(qū)，經(jīng)濟(jì)因素對(duì)主動(dòng)出院的影響仍然不容忽視。

本研究中3例家庭因?yàn)闊o法陪護(hù)而選擇主動(dòng)出院，主動(dòng)出院后28 d隨訪均存活。臨床工作中，尤其是家屬滿意度調(diào)查，限制性陪護(hù)/探視制度是經(jīng)常被質(zhì)疑的問題[17,18]。PICU的患兒病情危重，限制性的探視目的在于保持病房安靜、環(huán)境干凈，避免院內(nèi)感染，避免醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)受打擾。同時(shí)也不得不正視，國(guó)內(nèi)高強(qiáng)度的工作量可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員精疲力竭，對(duì)危重患兒的人性化照護(hù)變得不敏感[19]，PICU患兒家長(zhǎng)參與醫(yī)院救護(hù)可以彌補(bǔ)這方面的不足，體現(xiàn)了對(duì)患兒的心理支持及人文關(guān)懷。國(guó)外有些醫(yī)院PICU為單間隔離病房，患兒家長(zhǎng)可以陪護(hù)，參與查房。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，PICU的慢性危重癥患兒及病情不可逆的疾病終末期患兒會(huì)越來越多，開展醫(yī)院或居家的“以家庭為中心”的臨終關(guān)懷均非常迫切[20-23]。