盧延發(fā)

漯河市中心醫(yī)院(漯河 462000)

膿毒癥為全身嚴(yán)重感染性疾病，可由任何部位感染引發(fā)，死亡率較高，需積極預(yù)測(cè)、治療，以改善預(yù)后[1]。序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment, SOFA)為膿毒癥患者常用評(píng)估量表，可預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。但該量表主要針對(duì)六臟器功能狀態(tài)，無(wú)免疫相關(guān)評(píng)價(jià)?？扇苄猿绦蛐运劳鲆蜃?1(soluble programmed death-1，sPD-1)屬CD28超家族成員，通過(guò)抑制T、B細(xì)胞功能以發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。相關(guān)研究表示[3]，在對(duì)膿毒癥患者病情評(píng)估中，sPD-1與感染進(jìn)展程度存在一定相關(guān)性，因此考慮其作為膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。而兩者聯(lián)合后是否可進(jìn)一步提升預(yù)后評(píng)估能力相關(guān)研究較少。為此，本次研究選我院2019年3月—2021年3月期間86例膿毒癥患者為研究對(duì)象，將其以轉(zhuǎn)歸情況分組，評(píng)價(jià)SOFA+sPD-1臨床評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選我院2019年3月—2021年3月間86例膿毒癥患者為研究對(duì)象，年齡18～76歲；依據(jù)其預(yù)后情況(28 d轉(zhuǎn)歸)分為生存組(59例)、死亡組(27例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[4]中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均完成28 d轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計(jì)(在院統(tǒng)計(jì)或出院后電話隨訪)；③患者或家屬對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②外傷手術(shù)；③合并自身免疫缺陷性疾??；④合并需透析治療的終末期腎臟疾??；⑤正在使用激素治療者；⑥處于妊娠期。

1.3 方法

(1)收集患者基礎(chǔ)資料，包括年齡、性別、聯(lián)系方式、既往病史、生命體征；(2)統(tǒng)計(jì)患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)、凝血功能、肝腎功能等；(3)所有患者入院后24 h內(nèi)進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分及SOFA評(píng)分；(4)進(jìn)入搶救室后，采集其4 mL肘靜脈血進(jìn)行sPD-1水平檢測(cè)(酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn))。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者基礎(chǔ)資料及各項(xiàng)檢查結(jié)果臨床特點(diǎn)；(2)以Logistic回歸分析膿毒癥患者28 d病死預(yù)測(cè)因素；(3)以ROC曲線分析SOFA評(píng)分、sPD-1水平單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)膿毒癥患者28 d病死預(yù)測(cè)能力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)資料及臨床特點(diǎn)

死亡組年齡、CRP、PCT、sPD-1水平及SOFA、APACHEⅡ評(píng)分均較生存組高(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料及臨床特點(diǎn)

2.2 膿毒癥28 d病死獨(dú)立預(yù)測(cè)因素

經(jīng)Logistic回歸分析，sPD-1水平、SOFA、APACHEⅡ評(píng)分為28 d死亡膿毒癥患者獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 膿毒癥28 d病死獨(dú)立預(yù)測(cè)因素

2.3 sPD-1水平、SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥28 d病死預(yù)測(cè)能力

經(jīng)ROC曲線分析，sPD-1水平、SOFA評(píng)分、sPD-1+SOFA預(yù)測(cè)28 d病死曲線下面積(AUC)分別為0.802、0.819、0.862，見(jiàn)表3、圖1。

表3 sPD-1、SOFA對(duì)膿毒癥28 d病死預(yù)測(cè)能力

圖1 sPD-1、SOFA對(duì)膿毒癥28 d病死預(yù)測(cè)能力曲線

3 討 論

膿毒癥危及多臟器及系統(tǒng)功能，死亡率較高，準(zhǔn)確評(píng)估其預(yù)后，對(duì)制定臨床治療方案、對(duì)其病情變化做出提前防治具積極意義。目前在對(duì)膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估中，主要評(píng)估辦法包括CRP、PCT等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及APACHEⅡ、SOFA量表等，但在臨床預(yù)測(cè)中，對(duì)患者轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)存在一定局限性，單獨(dú)使用某種指標(biāo)預(yù)測(cè)難以實(shí)現(xiàn)整體性評(píng)估效果[5]。

程序性死亡受體1(programmed death-1，PD-1)為膿毒癥患者免疫抑制過(guò)程中重要免疫抑制分子，通過(guò)下調(diào)免疫系統(tǒng)對(duì)人體細(xì)胞反應(yīng)，以提升人體對(duì)T細(xì)胞炎癥反應(yīng)耐受程度[6]。在患者出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)時(shí)，PD-1水平迅速升高作用在自體免疫反應(yīng)中，因此會(huì)出現(xiàn)外周血巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞表面PD-1表達(dá)增加情況[7]。sPD-1可與細(xì)胞膜表面PD-1受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，阻斷PD-1及其受體結(jié)合過(guò)程，若機(jī)體發(fā)生免疫失控狀態(tài)，sPD-1水平均會(huì)異常增加，影響自身免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力，引發(fā)對(duì)自身抗原引發(fā)的免疫反應(yīng)，發(fā)生器官組織及系統(tǒng)性損傷[8-9]。因此在發(fā)生膿毒癥后，sPD-1水平與膿毒癥嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性。從本次研究結(jié)果可見(jiàn)，死亡組sPD-1水平顯著高于存活組，提示sPD-1與膿毒癥患者轉(zhuǎn)歸相關(guān)。

經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，sPD-1水平、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均為膿毒癥患者28 d病死獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，與sPD-1水平、SOFA評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)相比，兩者聯(lián)合后AUC水平最高，考慮原因?yàn)?，sPD-1水平可更好反應(yīng)患者免疫系統(tǒng)狀態(tài)，若患者出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，其sPD-1水平會(huì)異常增加，能夠反映出患者目前炎癥反應(yīng)程度及疾病進(jìn)展情況，SOFA評(píng)分反應(yīng)六大器官目前狀態(tài)，兩者聯(lián)合后，能夠分別從炎癥狀態(tài)、器官功能方面進(jìn)行轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)，可保證預(yù)測(cè)全面性、客觀性，因此兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更理想[10]。

綜上，對(duì)膿毒癥患者轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)中，sPD-1水平與SOFA評(píng)分均為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且兩者聯(lián)合后能夠提升28 d病死預(yù)測(cè)能力，效果理想。