張 瓊 黃淡鑾 尹玉珊

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院(廣州 510260)

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科最常見的腦血管疾病，本病具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點，給患者及其家庭帶來沉重的負擔和痛苦[1]。便秘是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，國內(nèi)研究顯示發(fā)生率為 30%～60%[2]。卒中后便秘不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，而且用力排便的過程中易誘發(fā)心力衰竭、腦出血等不良事件，嚴重可致病人猝死[3]。便秘的治療方法有多種，大黃穴位貼對腦卒中后患者便秘的治療效果確切，可改善患者的癥狀[4]。有研究表明，聯(lián)合治療對改善患者便秘的癥狀效果高于單一治療[5]。直腸指力刺激是一種可引起自發(fā)性結(jié)腸蠕動性收縮，促進低級排便中樞反射的方法[6]。故本研究探討大黃穴位貼聯(lián)合直腸指力刺激對治療腦卒中后患者便秘改善程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究隨機納入2019年1月—12月入住廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的卒中后便秘患者90例。按照數(shù)字隨機分組方法分成A組(大黃穴位貼組)，B組(直腸指力刺激組)，C組(大黃穴位貼聯(lián)合直腸指力刺激組)三組。三組性別比例、年齡分布、排便姿勢、干預前便秘嚴重程度之間比較無差異(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 三組患者基本情況比較 n=30

納入標準，同時滿足以下條件者：①明確診斷為腦卒中的患者，診斷結(jié)果至少由兩名神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師共同確認；②符合便秘診斷標準[7]；③神志清晰并能配合的患者；④年齡大于18歲；⑤知情并同意參加本研究的患者。排除標準，存在以下情況之一者：①慢性便秘患者(≥3個月)[8]；②合并嚴重心肺功能不全者；③有腸道手術(shù)史如直腸癌術(shù)后、結(jié)腸等手術(shù)史；④有腸道器質(zhì)性病變?nèi)缒c道腫瘤、腸套疊、腸穿孔等；⑤肛裂(急性期)；⑥對大黃粉、膠布或酒精過敏的患者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理：①環(huán)境準備：提供合適的排便環(huán)境，排便時集中注意力，避免外界干擾；床上排便時應適當以簾布遮擋，使病人放松，注意保護患者的隱私；②飲水指導：病情允許下飲水量1 500～2 000 mL/日，不能經(jīng)口進食患者予胃管注水；③飲食指導：多進食膳食纖維食物如蔬菜、水果等，忌辛辣、刺激性、堅硬、脹氣等食物；有胃管者將膳食纖維打成糊狀添加到每餐之中胃管注入；④養(yǎng)成定時排便習慣，鼓勵患者在晨起和進食后半小時嘗試進行排便[9]。

1.2.2 A組在常規(guī)護理基礎上，采用大黃穴位敷貼。首先研究者向患者解釋穴位敷貼的作用及益處，告知操作流程，使用中如有出現(xiàn)皮膚過敏現(xiàn)象，如臍部周圍出現(xiàn)瘙癢、皮疹，發(fā)紅、紅腫等，應立即停止。具體方法：①用大黃粉打磨成粉狀，用75% 酒精調(diào)成糊狀備用；②病人取仰臥位,用75%酒精清潔消毒臍部，取兩?；ㄉ笮》胖幂斠嘿N中央，輕按并鋪平穴位(雙側(cè)足三里、神闕)；③每日1次，在餐后2小時進行，敷貼時間2～4小時祛除，對于臍部殘留大黃粉可用酒精清潔皮膚；④如治療后出現(xiàn)泄瀉則立即停止治療，作為有效病例。

1.2.3 B組行常規(guī)護理基礎，采用直腸指力刺激。具體方法[10]：(1)評估患者病情及肛周情況、自理能力；(2)告知直腸指力刺激的目的及意義，指導患者配合操作；(3)環(huán)境安靜私密；(4)用物準備：石蠟油、血氧飽和度監(jiān)測儀、血壓計、橡膠手套。(5)實施方法：① 時間：晨起或進食后2小時；② 操作頻率：每2日一次直腸指力刺激；③ 體位：左側(cè)臥床；④ 手法：帶手套后右手食指涂抹石蠟油，插入肛門3～4 cm，先清除肛門的積便，然后順時針環(huán)形旋轉(zhuǎn)3～5圈，每圈5～10秒，5～10分鐘后重復3～5次。⑤ 操作中動作輕柔，觀察患者直腸有無劇烈疼痛；⑥ 觀察患者心率、血壓、血氧波動情況；⑦ 觀察患者面部表情變化，詢問患者的感受，必要時監(jiān)測血壓。⑧ 操作完畢后記錄排便形態(tài)、次數(shù)、量，詢問患者主觀感受。(6)整理用物，協(xié)助患者舒適體位。

1.2.4 C組：在常規(guī)護理基礎上，聯(lián)合上述兩種方法進行治療。(1)大黃穴位貼操作頻率：每日1次；時間：餐后2小時；(2)直腸指力刺激操作：每2天行直腸指力刺激操作，時間：晨起或進食后2小時；對于頑固性便秘患者直腸指力刺激操作頻率可改為每日一次。

1.3 觀察指標

1.3.1 住院期間干預前及干預后1個星期由培訓過研究者進行測評。采用國際上公認的Wexner便秘評分系統(tǒng)對三組病人的便秘嚴重程度進行評分。Wexner便秘嚴重程度評分系統(tǒng)：包括排便頻率(0～4分)、排便困難或費力程度(0～4分)、排便不盡感(0～4分)、腹痛(0～4分)、每次有效的排便時間(0～4分)、排便輔助方式(0分～2分)、24小時不成功排便的次數(shù)(0～4分)、病程(0～4分)、總分0～30分，分值越高表明便秘程度越嚴重[11]。Wexner積分得分大于等于15分為嚴重便秘，小于15分為非嚴重性便秘[12]。目前此量表在國際上廣泛應用，具有較好的信度和效度[13]。

1.3.2 療效評定參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》療效判定標準[14]：顯效：每天或在2天以內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，解時通暢；有效：3天以內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便欠暢；無效：大于3天排便一次，便質(zhì)硬，不通暢。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù) 100%

1.4 統(tǒng)計學分析

本次研究選用SPSS 22.0軟件對所收集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。三組干預前后自身對比采用非參數(shù)檢驗秩和檢驗，三組干預前后差值采用非參數(shù)檢驗Kruskal-Wallis H秩和檢驗，定性資料采用用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組護理前后Wexner評分對比

干預后，三組患者自身對比Wexner評分與治療前比均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 三組干預前后Wexner評分的對比(分) (n=30)

2.2 三組患者 Wexner評分差值的對比

三組患者Wexner評分差值(干預后-干預前)進行比較，Kruskal-Wallis H檢驗結(jié)果為：H=26.211，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表 3)。三組經(jīng)過兩兩對比，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，其中 C組與B組調(diào)整后P=0.025，C組與A組調(diào)整后P<0.001，B組與A組調(diào)整后P=0.039。由表3結(jié)果示：C組M(-11.5)

表3 三組患者 Wexner評分差值的對比(分) (n=30)

2.3 兩組患者總有效率的比較

C組患者的總有效率為90%，B組總有效率為80%，A組總有效率為53.5%，三組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 三組患者總有效率的對比 (n=30)

3 討 論

3.1 卒中后便秘主要誘因

(1)卒中發(fā)生后腦組織損傷導致排便中樞受損，從而引起排便障礙[15]；(2)卒中后出現(xiàn)肢體運動障礙，長期臥床，活動量減少，腸蠕動減慢，導致大便干結(jié)難以排出[16]；(3)腦卒中患者受疾病影響，不能正常進食或拒食，進食量減少，纖維量的攝入不足，對腸道刺激減少，使得腸道蠕動緩慢、排便不暢而引起便秘[16]；(4)疾病引發(fā)的社會功能受損等原因，會導致情緒激動，引起緊張、焦慮、悲觀等不良情緒，這些異常的心理變化可能會引發(fā)交感神經(jīng)興奮從而使胃腸蠕動緩慢，引起便秘[17]；(5)在腦卒中急性期，臨床上常用甘露醇進行脫水治療，可引起水、電解質(zhì)的紊亂，水分的過度排出會使機體內(nèi)環(huán)境的水分減少，從而導致大便干結(jié)難以排出[18-19]。腦卒中后便秘如不積極治療可引起患者排便時血壓劇烈升高，甚至導致患者發(fā)生新的心腦血管事件，尤其是出血性腦卒中患者，便秘是其再次出血的常見誘因[20]，故臨床護理中應注意預防便秘的發(fā)生[21]。

3.2 大黃穴位貼聯(lián)合直腸指力刺激治療便秘效果分析

大黃穴位貼敷可以治療患者便秘，患者滿意度較高[22]。中藥大黃粉具有逐瘀通經(jīng)，瀉熱通腸，涼血解毒功效，主要用來治療積滯瀉痢，大便燥結(jié)[23]。大黃粉可以通過刺激腸道收縮，達到致瀉通便的功效。神闕穴即為肚臍，此處皮膚表層較薄，與腹膜直接相連，血管較多，滲透力較強，藥物作用于神闕穴位后通過皮膚有效吸收，從而擴散至全身[22]。通過大黃穴位貼敷可以有效增強大黃粉消除腹脹、瀉下通便的效果[22]。直腸指力刺激排便是通過手指力按摩施加于直腸的條件刺激，促進低級排便中樞的形成[24]。手指刺激該處直腸黏膜后，自發(fā)性結(jié)腸蠕動性收縮在治療期間及結(jié)束后 5 min 內(nèi)與治療前比較，每分鐘平均蠕動次數(shù)明顯提高[24]，從而加快患者腸道的蠕動速度,促進患者排便[25]。本研究對C組患者住院期間實施了大黃穴位貼聯(lián)合直腸指力刺激干預措施，結(jié)果顯示：C組患者Wexner評分明顯下降，其次為B和A，各組之間進行兩兩對比，差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。三組干預后有效率P<0.05，三組中總有效率C組(90)%，>B組(80)%>A組(53.5)%。研究結(jié)果提示單一大黃穴位貼及直腸指力刺激具有一定療效，但聯(lián)合干預方式效果更顯著。聯(lián)合干預措施具有良好的協(xié)同作用，可有效促進排便，減輕便秘嚴重程度，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，大黃穴位貼聯(lián)合直腸指力刺激對卒中后便秘的治療效果好，療效顯著，能有效幫助患者緩解癥狀，值得在臨床護理工作中推廣。但由于本研究只是在本病區(qū)進行，樣本量較少，干預時間較短，未能對遠期效果進行比較，后期可在擴大樣本量的基礎上進行長期隨訪研究。