符 昱，吳顥昕，羅 毅，惠 振

(1.蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 蘇州 215101；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046)

缺血性卒中約占腦卒中的84.4%，是神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征[1]。本病發(fā)病原因復(fù)雜，各種病因?qū)е履X組織血液供應(yīng)障礙，從而出現(xiàn)相應(yīng)腦組織缺血缺氧性壞死[2]。有相當(dāng)一部分缺血性卒中患者存在感覺(jué)障礙,具體表現(xiàn)有感覺(jué)缺失、感覺(jué)減退、感覺(jué)過(guò)敏及疼痛等[3]。近年來(lái)，隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)治療中風(fēng)的研究涉及多層次、多方面。但目前中醫(yī)多數(shù)研究側(cè)重于關(guān)注缺血性卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)[4]、語(yǔ)言[5]、吞咽功能障礙[6]等方面，對(duì)于感覺(jué)障礙的研究較少,目前尚未有大數(shù)據(jù)研究,其治療方案缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。筆者在缺血性卒中病程早期，采用開(kāi)四關(guān)法治療感覺(jué)障礙，取得了較好的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2020年12月我院收治的62例急性缺血性卒中后感覺(jué)障礙患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各31例。治療組：31例，男17例，女14例；病程1～4周；平均年齡(64.87±11.82)歲；在致病因素中小血管病變12例、動(dòng)脈粥樣硬化10例、心源性4例、其他不明原因5例。對(duì)照組：31例，男18例，女13例；病程1～4周，平均年齡(65.87±8.89)歲；在致病因素中小血管病變14例、動(dòng)脈粥樣硬化7例、心源性6例、其他不明原因4例。兩組患者在性別、病程、平均年齡、致病因素的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍僦橥?，并自愿簽訂知情同意書(shū)，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并且經(jīng)臨床頭顱 CT 及頭顱MRI+MRA確診；符合2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者神志清，查體合作；生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)展性卒中患者；患有嚴(yán)重的精神疾患、妊娠或哺乳期婦女、過(guò)敏體質(zhì)者；合并有心、肝、腎、血液系統(tǒng)等危急重癥病患者；既往對(duì)針具過(guò)敏或暈針，皮膚局部感染患者。

1.2 治療方法 兩組患者根據(jù)病情予控制血壓、血糖，抗栓，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，丁苯酞改善腦側(cè)枝循環(huán)；控制并發(fā)癥等；同時(shí)予中藥離子導(dǎo)入治療。

1.2.1 對(duì)照組：在基礎(chǔ)治療上進(jìn)行普通針刺治療。上肢取穴肩髃、曲池、內(nèi)關(guān)、手三里、勞宮，下肢取穴陽(yáng)陵泉、豐隆、三陰交、足三里、太沖。對(duì)穴位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格消毒,根據(jù)穴位采用直刺或斜刺等手法，進(jìn)針后予施平補(bǔ)平瀉,得氣后留針40 min。每日治療1次，連續(xù)治療10 d。

1.2.2 治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行開(kāi)四關(guān)法治療。取四關(guān)穴(雙側(cè)合谷、雙側(cè)太沖) 。對(duì)穴位皮膚進(jìn)行嚴(yán)格消毒，合谷穴直刺15～20 mm，太沖穴直刺進(jìn)針10～15 mm，得氣后根據(jù)證候虛實(shí)而行捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)瀉法，得氣后留針40 min。每日治療1次，連續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo) 神經(jīng)功能缺損評(píng)分：參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS) 評(píng)分，總分為0～42分，NIHSS評(píng)分越高，提示神經(jīng)功能受損程度越重。感覺(jué)障礙評(píng)定：采用Fugl-Meyer感覺(jué)障礙評(píng)定積分，主要由觸覺(jué)和本體感覺(jué)兩部分組成，包括12處部位，每個(gè)部位感覺(jué)障礙程度由重到輕分為0、1、2三個(gè)分值，總分最高為24分。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定。根據(jù)中醫(yī)癥狀嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí),中醫(yī)證候評(píng)分為各癥狀評(píng)分總和。①臨床痊愈,患者感覺(jué)障礙的癥狀、體征基本消失；②顯效,患者感覺(jué)障礙的癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)；③有效,患者感覺(jué)障礙的癥狀、體征好轉(zhuǎn),治療后中醫(yī)證候評(píng)分較治療前降低30%～69%；④無(wú)效,患者感覺(jué)障礙的癥狀、體征無(wú)任何好轉(zhuǎn)。總有效率=[(基本痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后，治療組總有效率為93.55%，對(duì)照組總有效率為87.10%，兩組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者神經(jīng)功能缺損、感覺(jué)障礙程度比較 見(jiàn)表2。治療后兩組NIHSS評(píng)分均降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。治療后，兩組Fugl-Meyer評(píng)分均升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分比較(分)

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者治療過(guò)程中及治療后未出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，胸悶、心悸等不適。

3 討 論

卒中后感覺(jué)障礙較常見(jiàn)，其中 7%～53% 有觸覺(jué)受損，31%～89% 有立體視覺(jué)受損，34%～64% 有本體感覺(jué)受損[10-11]。初級(jí)感覺(jué)皮層和初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層在解剖上緊密相連，在功能上密切相關(guān)。卒中影響中樞至外周的感覺(jué)傳導(dǎo)通路，使其出現(xiàn)障礙，手腦感知區(qū)域與手腦運(yùn)動(dòng)區(qū)域的突觸連接效率下降，缺乏中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感知覺(jué)反饋，最終導(dǎo)致手的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)一步加重[12-14]。西醫(yī)治療本病主要應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)、抗焦慮抑郁類(lèi)藥物及康復(fù)治療等手段。然而，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，感覺(jué)障礙較運(yùn)動(dòng)障礙更難恢復(fù)。針灸在治療缺血性卒中感覺(jué)障礙方面具有一定優(yōu)勢(shì)[15]。

缺血性卒中后感覺(jué)障礙可歸屬于中醫(yī)“不仁”“麻木”范疇。《靈樞》中有言：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！敝赋霾蝗实牟∫蚩捎蓺馓摱鴮?dǎo)致?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》中，將中風(fēng)病分為四證，為中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟，提出“邪在于絡(luò)，肌膚不仁?！闭J(rèn)為中風(fēng)肌膚不仁由外邪中絡(luò)所致?！秱摗分兄赋觥按缈诿}浮而緊，緊則為寒；浮則為虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡(luò)脈空虛……”提出了麻木的病機(jī)，認(rèn)為麻木的成因主要是由于正氣不足，外邪誘發(fā)。清代士材學(xué)派醫(yī)家蔣示吉在《醫(yī)宗說(shuō)約》中指出“麻病如繩縛初放，全無(wú)痛癢木之狀，濕痰死血木病成，氣虛麻癥方來(lái)當(dāng)”[16]。強(qiáng)調(diào)痰濕、瘀血、氣虛均可出現(xiàn)麻木。中醫(yī)分析中風(fēng)后感覺(jué)障礙的病機(jī)多因內(nèi)有氣血虧虛，外有邪中絡(luò)脈，從而氣血運(yùn)行不暢，痰濁、瘀血形成，導(dǎo)致麻木不仁。相關(guān)研究表明，針刺可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪[17]。針刺治療卒中后感覺(jué)障礙的研究在不斷地探索發(fā)展，有研究表明針灸可以減輕腦缺血引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)，這可能與針灸的神經(jīng)保護(hù)作用有關(guān)[18]。

本次研究選用開(kāi)四關(guān)法治療急性缺血性卒中后感覺(jué)障礙，為臨床治療本病提供新的治療思路。四關(guān)穴為二合谷穴、二太沖穴。合谷在在手拇指、食指歧骨之間，屬陽(yáng)明大腸經(jīng)。太沖在足拇趾、次趾歧骨之間，屬足厥陰肝經(jīng)。明代楊繼洲《針灸大成》注曰：“拘攣者，筋脈之拘束。閉塞者，氣血之不通……四關(guān)者，六腑有十二原，出于四關(guān)，太沖、合谷是也。故太乙移宮之日，主八風(fēng)之邪，令人寒熱疼痛，若能開(kāi)四關(guān)者，兩手兩足，刺之而已?！焙瞎?、太沖分屬陰陽(yáng)，合谷善調(diào)氣，太沖主調(diào)血，二穴配合互根互用，可調(diào)陰陽(yáng)、臟腑、氣血[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，由于兩穴均位于四肢末端，均含有豐富的神經(jīng)束、神經(jīng)末梢和小血管等，刺激四關(guān)穴能夠?qū)Υ竽X皮層神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生刺激信號(hào)影響，可調(diào)整大腦皮層的機(jī)能[20]。

本次研究選取急性缺血性卒中后感覺(jué)障礙的患者，早期采用開(kāi)四關(guān)法治療。與對(duì)照組相比，開(kāi)四關(guān)法聯(lián)合普通針刺，患者NIHSS評(píng)分、Fugl-Meyer感覺(jué)積分、Barthel指數(shù)改善明顯，臨床治療有效率較高，說(shuō)明早期開(kāi)四關(guān)法治療急性缺血性卒中后感覺(jué)障礙的患者，可減輕患者臨床癥狀，有效改善患者神經(jīng)功能缺損，提高患者日常活動(dòng)能力。