王 靜,林華潔,閆 波,殷金萍,張?bào)銒I

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 鄭州 450052

根管治療術(shù)(root canal therapy，RCT)目前被認(rèn)為是最有效、最常用的治療牙髓疾病的方法，包括不可逆性牙髓炎和根尖周炎，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)是對(duì)頑固性的細(xì)菌感染根管進(jìn)行徹底的機(jī)械預(yù)備和化學(xué)清洗[1-3]。牙齒解剖形態(tài)是影響根管治療效果的重要因素[4]。上頜第一磨牙是口腔內(nèi)最早萌出的恒牙之一，根管解剖結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜，根管系統(tǒng)變異率較高[5]；其位于上頜牙弓的后方，視野局限，且牙根根尖與上頜竇底關(guān)系密切。以上因素增加了上頜第一磨牙根管治療的難度。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于上頜第一磨牙解剖特點(diǎn)的分析有多種辦法，錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)作為一種無(wú)損技術(shù)，采用最優(yōu)化原則，僅對(duì)特定區(qū)域進(jìn)行掃描，能夠提供上頜第一磨牙更細(xì)致、準(zhǔn)確的解剖形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系[6-9]。本研究采用CBCT對(duì)河南地區(qū)成人上頜第一磨牙的解剖特點(diǎn)及其與上頜竇底的關(guān)系進(jìn)行分析，并對(duì)比不同年齡組的解剖特點(diǎn)，為臨床診療提供支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象篩選2020年1～12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔放射科行CBCT檢查的成人上頜第一磨牙。要求牙冠完整，無(wú)齲壞和非齲性缺損，無(wú)充填體和修復(fù)體；根尖發(fā)育完全、無(wú)牙根內(nèi)外吸收、無(wú)牙根折裂、無(wú)根尖周病損；未經(jīng)歷過(guò)牙髓治療及牙根切除術(shù)、正畸治療、外傷；無(wú)上頜竇病變；掃描所得的CBCT圖像清晰無(wú)偽影；患者籍貫或居住地為河南省且個(gè)人信息完整并對(duì)本研究知情同意。獲得500例患者的500顆上頜第一磨牙，其中男女各250例，年齡18～69歲。按年齡分為5組：18～歲組、30～歲組、40～歲組、50～歲組、60～69歲組，每組100顆牙(男女患者各50例)。

1.2 CBCT掃描條件及圖像分析

應(yīng)用本院口腔放射科3D eXam CBCT(德國(guó)KaVo公司)進(jìn)行掃描。掃描條件：管電壓120 kV，管電流5.00 mA，掃描直徑16 cm，掃描高度13 cm,掃描層厚0.25 mm。CBCT圖像由放射科專業(yè)醫(yī)師拍攝，由同一名高級(jí)職稱牙體牙髓?？漆t(yī)師使用同一臺(tái)電腦進(jìn)行測(cè)量和數(shù)據(jù)分析。存在復(fù)雜情況時(shí)，請(qǐng)另外兩位高級(jí)職稱牙體牙髓?？漆t(yī)師會(huì)診，按統(tǒng)一意見(jiàn)記錄。

1.3 測(cè)量?jī)?nèi)容

1.3.1根管數(shù)目及形態(tài) 水平面上滑動(dòng)工具條，記錄近頰根管(mesiobuccal root canal，MB)、遠(yuǎn)頰根管(distobuccal root canal，DB)、腭側(cè)根管(palatine lateral root canal，P)根上1/3、根中1/3、根尖1/3部位的根管數(shù)目，采用Vertucci分類法[10]對(duì)根管形態(tài)進(jìn)行分型，包括Ⅰ(1-1)型、Ⅱ(2-1)型、Ⅲ(1-2-1)型、Ⅳ(2-2)型、Ⅴ(1-2)型、Ⅵ(2-1-2)型、Ⅶ(1-2-1-2)型、Ⅷ(3-3)型。

1.3.2根管彎曲度測(cè)量 調(diào)整水平面(紅色)、冠狀面(藍(lán)色)、矢狀面(綠色)工具條。頰舌向：矢狀面上，調(diào)整冠狀面工具條，使其同時(shí)過(guò)對(duì)應(yīng)根管的牙尖和根尖；冠狀面上，滑動(dòng)矢狀面工具條至根管最長(zhǎng)影像處即可測(cè)量。近遠(yuǎn)中向：水平面上，調(diào)整冠狀面工具條，使其過(guò)根管頰舌向最長(zhǎng)直徑中心，調(diào)整矢狀面工具條與冠狀面工具條垂直；矢狀面上，滑動(dòng)冠狀面工具條至根管最長(zhǎng)影像處即可測(cè)量。見(jiàn)圖1。

圖1 頰舌向彎曲度(A)、近遠(yuǎn)中向彎曲度(B)的測(cè)量方法

參照改良Schneider法[11]測(cè)量根管彎曲度α：在根管口中央處定a點(diǎn)，沿根管影像劃一直線在偏離直線處定b點(diǎn)，在根尖孔處定c點(diǎn)，連接ab、bc，用量角器測(cè)量其夾角α即可。若存在第二彎曲，則記錄最彎曲角度。根管彎曲度分為3類：Ⅰ類為直根管(≤5°)；Ⅱ類為中度彎曲根管(≤20°)；Ⅲ類為重度彎曲根管(>20°)。同時(shí)記錄彎曲部位。見(jiàn)圖2。

a：根管口；b：根管彎曲起始部位；c：根尖孔；α：ab、bc所成銳角即為彎曲度圖2 根管彎曲度的改良Schneider法測(cè)量

1.3.3根尖與上頜竇底關(guān)系 冠狀面、矢狀面上分別滑動(dòng)工具條至各牙根影像最長(zhǎng)處即可測(cè)量，將根尖與上頜竇底關(guān)系分為3類：Ⅰ類為根尖位于上頜竇底下方；Ⅱ類為根尖平齊上頜竇底；Ⅲ類為根尖突入上頜竇底。見(jiàn)圖3。

1.3.4牙合面最低點(diǎn)至髓室頂距離、髓室高度 水平面上，在冠狀面和矢狀面工具條垂直且同時(shí)過(guò)髓腔中心，在冠狀面上即可測(cè)量。見(jiàn)圖4。

圖4 牙合面最低點(diǎn)至髓室頂距離、髓室高度的測(cè)量

1.3.5各根管口間距離 矢狀面上，滑動(dòng)水平面工具條至根管口，在水平面上即可測(cè)量。見(jiàn)圖5。

圖5 各根管口間距離的測(cè)量

1.3.6近頰第二根管(second mesiobuccal root canal,MB2)發(fā)生及鈣化情況 矢狀面上，調(diào)整水平面工具條至近頰根的根管口，向根尖方向連續(xù)滑動(dòng)水平面工具條，觀察近頰根根中上2/3的根管影像，若有雙根管影像，則存在MB2。若MB2根管影像清晰連續(xù)，則無(wú)鈣化，若MB2根管影像間斷不連續(xù)，則有鈣化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)，應(yīng)用單因素方差分析和LSD-t檢驗(yàn)比較不同年齡組牙合面至髓室頂距離、髓室高度、各根管口間距離的差異；應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較不同年齡組MB2發(fā)生率及鈣化情況的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 上頜第一磨牙根管數(shù)目500顆上頜第一磨牙中四根管427顆(85.4%)，三根管71顆(14.2%)，雙根管2顆(0.4%)。

2.2 上頜第一磨牙各根管分型500顆上頜第一磨牙中有兩顆為頰、腭側(cè)雙根管牙齒，其頰側(cè)根管不納入統(tǒng)計(jì)。MB Ⅰ型109顆(21.9%)，Ⅱ型214顆(43.0%)，Ⅲ型80顆(16.1%)，Ⅳ型95顆(19.1%)；DB 498顆(100.0%)均為Ⅰ型；P 500顆(100.0%)均為Ⅰ型。CBCT影像見(jiàn)圖6。

A～D：MB I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型；E：DB I型；F：P I型圖6 上頜第一磨牙各根管分型的CBCT影像

2.3 上頜第一磨牙各根管彎曲度及彎曲部位結(jié)果見(jiàn)表1、2，CBCT影像見(jiàn)圖7。由表1、2可知，在頰舌向，MB多為根中1/3的中、重度彎曲根管，DB、P多為直根管或根中1/3的中度彎曲根管。在近遠(yuǎn)中向，MB、DB多為根中1/3的中、重度彎曲根管，P多為直根管。

表1 各根管頰舌向根管彎曲度和彎曲部位發(fā)生情況 顆(%)

表2 各根管近遠(yuǎn)中向彎曲度和彎曲部位發(fā)生情況 顆(%)

頰舌向彎曲度Ⅰ類(A)、Ⅱ類(B)、Ⅲ類(C)，彎曲部位根中1/3(B)、根尖1/3(C)、根上1/3(D)；近遠(yuǎn)中向彎曲度Ⅰ類(E)、Ⅱ類(F)、Ⅲ類(G)，彎曲部位根中1/3(F)、根尖1/3(G)、根上1/3(G)圖7 上頜第一磨牙各根管彎曲度及彎曲部位的CBCT影像

2.4 不同年齡組各牙根根尖與上頜竇底關(guān)系結(jié)果見(jiàn)表3。由表3可知，多數(shù)牙根根尖位于上頜竇底下方。

表3 上頜第一磨牙各牙根根尖與上頜竇底的關(guān)系* 顆(%)

2.5 不同年齡組牙合面最低點(diǎn)至髓室頂距離、髓室高度結(jié)果見(jiàn)表4。由表4可知，不同年齡組的牙合面最低點(diǎn)至髓室頂距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。髓室高度隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低。

表4 不同年齡組牙合面最低點(diǎn)至髓室頂距離、髓室高度 mm

2.6 不同年齡組各根管口間距離結(jié)果見(jiàn)表5。由表5可知，18～39歲MB-DB根管口距離大于40～69歲。

表5 不同年齡組各根管口間距離 mm

2.7 不同年齡組MB2發(fā)生率及鈣化情況不同年齡組MB2發(fā)生及鈣化情況：18～歲組MB287顆(87.0%)，其中鈣化8顆(9.2%)；30～歲組MB280顆(80.0%)，其中鈣化12顆(15.0%)；40～歲組MB276顆(76.0%)，其中鈣化19顆(25.0%)；50～歲組MB274顆(74.0%)，其中鈣化21顆(28.4%)；60～69歲組MB272顆(72.0%)，其中鈣化28顆(38.9%)。

3 討論

上頜第一磨牙是口腔內(nèi)最早萌出的恒牙之一，常因各種原因需要進(jìn)行根管治療，而根管治療的首要條件就是要準(zhǔn)確掌握牙齒解剖特點(diǎn)。目前，對(duì)根管解剖結(jié)構(gòu)的研究方法有很多，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)CBCT對(duì)500顆上頜第一磨牙的髓腔及根管解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析和分組對(duì)比，同時(shí)分析各根尖與上頜竇底的關(guān)系，完善和補(bǔ)充了本地區(qū)相關(guān)臨床資料。

不同國(guó)家、不同民族間，根管的數(shù)目及形態(tài)存在一定的差異。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科是河南省口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研、醫(yī)療和預(yù)防保健中心，臨床科室齊全，設(shè)備先進(jìn)，年門診量居全省首位，患者涵蓋河南各個(gè)地市、各個(gè)層次，能較好代表河南地區(qū)人群整體情況。最常見(jiàn)的牙根形態(tài)是3個(gè)獨(dú)立的牙根，常見(jiàn)3～4個(gè)根管。本研究結(jié)果顯示上頜第一磨牙三根管及以上者占99.6%；MB中Ⅱ型根管最多，為214個(gè)(43.0%)，其次為Ⅰ型109個(gè)(21.9%)、Ⅳ型95個(gè)(19.1%)、Ⅲ型80個(gè)(16.1%)。DB、P均為Ⅰ型根管，這與很多文獻(xiàn)研究結(jié)果相似[12-14]。同時(shí)，結(jié)果顯示MB多為中、重度彎曲根管，提示臨床醫(yī)生在治療過(guò)程中注意根管走向，避免根管偏移、側(cè)穿等并發(fā)癥。

MB2根管形態(tài)復(fù)雜，根管細(xì)小且位置深在，常因根管口定位困難而導(dǎo)致根管遺漏，從而導(dǎo)致根管治療的失敗。本研究結(jié)果顯示MB2發(fā)生率為77.8%(389/500)，這與國(guó)內(nèi)外研究MB2發(fā)生率結(jié)果[15-16]相符。與X射線檢查相比，CBCT對(duì)此類根管的檢測(cè)具有更高的敏感性和特異性[9]，口腔醫(yī)師借助CBCT可以最大限度地減少誤診和漏診的發(fā)生[17]。

上頜第一磨牙各根尖與上頜竇底關(guān)系密切，如果在根管治療過(guò)程中出現(xiàn)操作失誤，器械、沖洗液和充填材料可能進(jìn)入上頜竇，從而導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如牙源性上頜竇炎、上頜竇穿孔等[18]。本研究結(jié)果顯示上頜第一磨牙腭根突入上頜竇底的概率最高，這與以往報(bào)道[19]相似。此外，所有牙根根尖與上頜竇底之間的距離隨年齡的增加而增加，提示年輕人發(fā)生牙源性上頜竇炎的概率更高；臨床醫(yī)生在對(duì)上頜第一磨牙進(jìn)行牙髓治療時(shí)，要注意規(guī)范操作，避免過(guò)度預(yù)備或沖洗壓力過(guò)大導(dǎo)致上頜竇穿通或感染[20]。

綜上，河南地區(qū)成人上頜第一磨牙解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床醫(yī)生可以借助CBCT，從不同的角度評(píng)估上頜第一磨牙的解剖特點(diǎn)及其與周圍組織的關(guān)系，從而安全地進(jìn)行根管治療，避免出現(xiàn)并發(fā)癥，提高根管治療的成功率。未來(lái)我們可進(jìn)一步綜合多種檢測(cè)方法，力爭(zhēng)得到更全面、更精確的數(shù)據(jù)，為臨床工作提供可靠的參考。