溫秋婷，王玉樓，李興江，田海峰，孫欽明

1)齊齊哈爾醫(yī)學院病理學院基礎病理學教研室 黑龍江齊齊哈爾 161006 2齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院普外科 黑龍江齊齊哈爾 161000

橋本甲狀腺炎(Hashimoto′s thyroiditis，HT)是一種臨床常見的自身免疫性疾病，女性患者較男性更為多見，具有甲狀腺組織內(nèi)彌漫性淋巴細胞浸潤、淋巴濾泡形成等病理表現(xiàn)[1]。在甲狀腺癌病理類型中，分化型甲狀腺癌(differential thyroid cancer，DTC)最為常見[2-3]。HT并發(fā)DTC近些年呈現(xiàn)出上升態(tài)勢[4]。臨床上，細針穿刺活檢是明確診斷甲狀腺自身疾病的“金標準”，但HT診斷多基于甲狀腺自身抗體升高，DTC診斷多借助B超[5-6]。對于HT并發(fā)DTC的患者，HT發(fā)生時，甲狀腺可出現(xiàn)纖維化，可致DTC檢出率明顯降低。本研究探討HT并發(fā)型DTC的危險因素，并基于患者臨床常見檢查結(jié)果，分析預測HT并發(fā)DTC的價值，旨在為早期篩查提供依據(jù)，提高檢出率，減少漏診。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年1月至2021年2月齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院收治的HT并發(fā)良性結(jié)節(jié)、HT并發(fā)DTC患者。納入標準：①均經(jīng)手術病理證實。②臨床資料完整。排除標準：①合并原發(fā)性甲狀腺功能亢進。②甲狀腺復發(fā)癌或者轉(zhuǎn)移癌。③合并其他惡性腫瘤。④合并全身免疫性疾病。⑤合并感染性疾病?；谏鲜黾{排標準，選取HT并發(fā)DTC患者120例(HD組)和HT并發(fā)良性結(jié)節(jié)患者150例(對照組)。HD組男8例，女112例，年齡30～68(48.6±8.9)歲，超聲影像結(jié)節(jié)直徑2～24(12.6±4.5)mm；對照組男9例，女141例，年齡30～68(49.2±9.3)歲，超聲影像結(jié)節(jié)直徑2～27(14.4±5.6)mm。

1.2 觀測指標收集患者術前的臨床資料。①一般資料：性別、年齡等。②影像學資料：甲狀腺結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)回聲、結(jié)節(jié)邊界、縱橫比(A/T)、以及病灶鈣化情況。③甲狀腺激素、甲狀腺自身免疫抗體：總甲狀腺素(TT4)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)、血清甲狀腺球蛋白(Tg)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析。應用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較兩組患者影像學資料的差異，應用兩獨立樣本t檢驗比較兩組患者甲狀腺激素等指標的差異；將結(jié)果中差異具有統(tǒng)計學意義的指標賦值后納入Logistic回歸模型，分析HT并發(fā)DTC的預測因素，建立ROC曲線，分析各指標預測HT并發(fā)DTC的價值。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者影像學資料比較見表1。

表1 兩組患者影像學資料比較 例

2.2 兩組甲狀腺激素、甲狀腺自身免疫抗體水平比較見表2。

表2 兩組甲狀腺激素、甲狀腺自身免疫抗體水平比較

2.3 HT并發(fā)DTC的影響因素分析根據(jù)上述單因素分析結(jié)果，以上述具有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，以HT是否合并DTC為因變量(1=是，0=否)，納入Logistic回歸模型，評估各變量是否為HT并發(fā)DTC的危險因素。結(jié)果顯示，低回聲結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)邊界模糊、A/T值≥1、微鈣化情況以及FT4、TSH、TgAb均為HT并發(fā)DTC的危險因素(P<0.05)，詳見表3。

表3 HT并發(fā)DTC的影響因素的Logistic回歸分析

2.4 甲狀腺激素預測HT并發(fā)DTC的價值分析將上述有統(tǒng)計學意義的甲狀腺激素FT4、TSH、TgAb納入Logistic回歸模型，得到三項指標回歸的預測概率(即三項指標并聯(lián))，建立各自ROC曲線，結(jié)果顯示，F(xiàn)T4、TSH、TgAb及三項指標并聯(lián)預測HT并發(fā)DTC的曲線下面積(AUC)分別為0.727、0.786、0.830、0.983，可知三聯(lián)聯(lián)合指標較單項指標預測價值更高。當取最佳截斷值時，其敏感度、特異度分別為93.3%、92.7%。

表5 甲狀腺激素預測HT并發(fā)DTC的價值分析

3 討論

HT是一種甲狀腺特異性自身免疫性疾病，在臨床較為常見，其細胞免疫表現(xiàn)多為彌漫性淋巴細胞浸潤，體液免疫多為甲狀腺產(chǎn)生自身特異性抗體，二者可致甲狀腺濾泡上皮組織損傷，并伴纖維化形成，甲狀腺功能因此明顯遭到削弱[7]。HT發(fā)病率近些年不斷增加，好發(fā)于30～50歲女性。DTC發(fā)病率近些年快速增長，其中甲狀腺乳頭狀癌(PTC)最為常見，可占DTC的70%～95%，該類腫瘤分化程度高、惡性程度低，10 a生存率在90%以上[8-9]。

臨床研究表明，HT與DTC間存在一定關聯(lián)性：對于HT患者，長期慢性炎性刺激會促使甲狀腺濾泡上皮細胞異常發(fā)育，出現(xiàn)大量增殖，形成濾泡發(fā)育不良區(qū)，該區(qū)域雖無PTC典型特征，但能夠高度表達HBM1、CK-19等標志物[10]。另有研究[11]顯示，HT組織中可見彌漫性淋巴細胞浸潤，生發(fā)中心形成，而HT并發(fā)PTC組織中癌細胞呈點狀散在分布，其HT不典型增生區(qū)可見乳頭狀癌樣改變。因此，HT可為DTC癌前病變，誘發(fā)產(chǎn)生DTC[12]。HT并發(fā)DTC發(fā)病率不斷上升，但對于其檢測診斷，除甲狀腺細針穿刺活檢方式外，臨床?；诩谞钕僮陨砜贵w明顯上升對HT進行診斷，基于B超特征性超聲圖像改變對DTC進行診斷，但HT發(fā)生時可致甲狀腺結(jié)構(gòu)廣泛纖維化，當合并DTC時，其超聲影響特征性降低，使得檢出率明顯降低，非常容易出現(xiàn)漏診誤診。因此，需要探尋更為有效的診斷或預測HT并發(fā)惡性病變的方法，根據(jù)患者常規(guī)臨床生化資料來對HT并發(fā)DTC進行精準判斷，進一步實施治療或早期干預意義重大。

本研究中，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，低回聲結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)邊界模糊、A/T值≥1、微鈣化情況以及FT4、TSH、TgAb均為HT并發(fā)DTC的危險因素。其中，DTC實質(zhì)細胞多，而間質(zhì)相對而言成分較少，超聲圖像所形成的界面具有強烈散射性，常具有實性低回聲表現(xiàn)[13]；A/T值、邊界也是甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)指標。良性結(jié)節(jié)呈膨脹性生長，其形狀較規(guī)則，且邊界清晰，多呈現(xiàn)出扁橢圓形，而甲狀腺癌呈浸潤性生長，其形成多具有不規(guī)則表現(xiàn)，且邊界欠清晰，A/T不一致，多表現(xiàn)為A/T≥1，所以邊界欠清、A/T≥1均為HT并發(fā)DTC的危險因素；另外，DTC的特征表現(xiàn)為甲狀腺微鈣化灶，其中，沙粒樣鈣化特征更為顯著，其發(fā)生率為12%～62%。本研究中，對照組內(nèi)微鈣化占比僅為7.3%，而HD組微鈣化占比為47.5%，且Logistic回歸結(jié)果顯示，HT微鈣化患者患DTC的風險是無鈣化患者的13.523倍，因此微鈣化表現(xiàn)在HT并發(fā)DTC鑒別診斷中具有應用價值。

此外，TSH由垂體前葉分泌，是甲狀腺細胞最重要的作用激素，在甲狀腺激素的合成與分泌方面具有促進作用[14]。若機體TSH長期處于高水平狀態(tài)，可能增加甲狀腺組織細胞癌變風險[15]。另有研究[16]表明，HT患者TSH升高，可促使濾泡上皮過度增生，也能夠誘發(fā)癌變。FT4是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，其高低能較準確地反映甲狀腺功能狀態(tài)。TgAb可識別PTC、HT共同甲狀腺球蛋白抗原表位，誘導HT向PTC進展。HT并發(fā)DTC患者FT4、TSH均明顯升高，而TgAb水平明顯降低，提示這些指標異常變化為HT并發(fā)DTC的危險因素，因此可檢測這些甲狀腺激素水平變化，輔助B超檢查，以提高鑒別診斷準確率。另外，本研究建立ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T4、TSH、TgAb三聯(lián)聯(lián)合指標較單項指標預測HT并發(fā)DTC價值更高。因此，可通過應用這些指標對HT患者進行早期篩查，有的放矢地實施早期干預。

綜上所述，低回聲、邊界欠清、A/T值≥1、微鈣化及FT4、TSH、TgAb均為HT并發(fā)DTC的危險因素，早期篩查、鑒別診斷時，應給予重點關注，當無法明確診斷時，還需開展細胞學穿刺或手術探查，以在早期發(fā)現(xiàn)惡性病變并實施治療；而甲狀腺激素FT4、TSH、TgAb三項聯(lián)合預測HT并發(fā)DTC價值高，可用于早期篩查，提高檢出率。本研究局限在于研究對象僅為HT并發(fā)DTC患者，未能對HT與濾泡狀、髓樣癌等類型DTC的關系進行探討，今后還需進一步擴大樣本量加以研究。