崔新征,趙衛(wèi)浩,趙婧革,馬文強,李永麗,張清勇,史宸碩

河南省人民醫(yī)院重癥肌無力綜合診療中心 鄭州 450003

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是一種由乙酰膽堿受體抗體介導的累及神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫性疾病[1]。胸腺作為中樞性免疫器官，主要參與細胞免疫。MG的發(fā)病與胸腺有著十分密切的聯(lián)系，80%～90%的MG患者合并胸腺異常，其中胸腺增生占65%～75%，胸腺瘤占15%[2]。術前明確胸腺異常的診斷，從而選擇合適的治療方案對MG治療具有重要意義。CT有良好的組織密度分辨率，能較好地分辨胸腺的成分、大小、形態(tài)以及與周圍鄰近器官的關系，對于胸腺瘤的診斷已經(jīng)十分成熟[3-5]。但部分病理診斷為胸腺異常(包括胸腺增生、微小胸腺瘤等)的MG患者，其胸腺腺體本身并不擴大，CT上胸腺厚度正常。另外胸腺隨年齡的增長在大小、形狀及密度等方面表現(xiàn)出獨特的變化，在青春期胸腺體積達最大，隨后逐漸被脂肪組織替代，胸腺逐漸減小[6-8]。因此僅僅依據(jù)CT胸腺厚度可能造成漏診。本研究總結分析了非胸腺瘤型MG患者胸腺CT的影像學特征，并對CT胸腺厚度聯(lián)合視覺評分診斷非胸腺瘤型MG胸腺異常的價值進行了評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年3月至2020年9月就診于河南省人民醫(yī)院重癥肌無力綜合診療中心的MG患者51例，均根據(jù)典型的橫紋肌波動性肌無力、活動后加重、休息后減輕等臨床特征及新斯的明試驗陽性等確診，術前診斷為非胸腺瘤型MG；術前均行胸部16排增強CT掃描；均行胸腔鏡下胸腺擴大切除術，術后有完整的病理結果。收集該院同期52例行胸部16排增強CT掃描，年齡、性別與MG患者相近的無胸腺疾病的體檢健康者的資料。將術后病理結果為胸腺異常的MG患者設為胸腺異常組，體檢健康者為胸腺正常組。

1.2 胸腺CT檢查

1.2.1胸腺厚度測量 16排CT檢查：患者取仰臥位，保持上臂上舉姿勢，從肺尖掃描至肺底。使用飛利浦16排CT，管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚5 mm，間距5 mm，掃描時間10 s。增強掃描之前，經(jīng)橈靜脈注射80 mL非離子型對比劑，注射速度2.5 mL/s，分別在注射后第30和45秒進行動態(tài)增強掃描。而后用1 mm層厚對數(shù)據(jù)圖像進行重建。以垂直于長徑的最大徑為胸腺厚度(圖1)[9-11]。

圖1 胸腺測量示意圖

1.2.2胸腺視覺評分 評分標準[12-13]如下：完全脂肪替代和沒有可識別的軟組織，評分為0；主要是脂肪組織，評分為1；大約一半脂肪和一半軟組織胸腺，評分為2；胸腺主要是軟組織，評分為3(圖2)。

從上至下：0、1、2、3分圖2 不同評分的胸腺CT圖像

1.3 統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0進行處理。胸腺異常和正常組性別、吸煙情況的比較采用χ2檢驗，年齡、BMI的比較采用兩獨立樣本t檢驗。分別建立年齡+胸腺厚度、年齡+胸腺厚度+視覺評分聯(lián)合診斷胸腺異常的Logistic回歸方程，繪制回歸方程診斷胸腺異常的ROC曲線，采用Delong非參數(shù)檢驗比較兩條ROC曲線的AUC。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 胸腺正常和異常組一般資料的比較51例MG患者中，男21例，女30例，年齡11～68(38.7±17.5)歲，術后病理結果顯示胸腺增生40例(78.44%)，微小胸腺瘤4例(7.84%)，萎縮4例(7.84%)，正常3例(5.88%)。52例體檢健康者中，男20例，女32例，年齡13～68(40.1±20.2)歲。胸腺異常組和正常組一般資料(表1)比較，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 胸腺視覺評分和胸腺厚度測量結果見表2。結果顯示，隨年齡增長，胸腺異常與正常組胸腺視覺評分均呈下降趨勢，胸腺厚度呈先增加后減小的趨勢。

表2 不同年齡段兩組胸腺CT視覺評分與胸腺厚度測量結果

2.3 胸腺厚度聯(lián)合視覺評分對胸腺異常的診斷價值分析以胸腺厚度(X1)、年齡(X2)為自變量，胸腺異常為因變量(Y)，構建Logistic回歸方程1：Y=-3.831+0.253X1+0.012X2。以胸腺厚度(X1)、年齡(X2)及視覺評分(X3)為自變量，胸腺異常為因變量(Y)，構建Logistic回歸方程2：Y=-16.443+0.376X1+0.107X2+5.604X3。以全部103人為診斷對象，繪制兩個回歸方程診斷胸腺異常的ROC曲線(圖3),回歸方程2的ROC曲線的AUC(95%CI)為0.963(0.905～0.991)，回歸方程1的ROC曲線的AUC(95%CI)為0.866(0.783～0.926)，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.324,P=0.020)。

圖3 回歸方程1和2診斷胸腺異常的ROC曲線

3 討論

MG作為自身免疫性疾病的一種，其發(fā)病與胸腺有著密切的關系，胸腺的異常表現(xiàn)被認為是 MG發(fā)病的重要基礎[14]。在評價胸腺的檢查手段中，CT被認為是一種重要的影像學檢查方法，其擁有良好的組織分辨率，能及早發(fā)現(xiàn)異常病變。研究[15-16]發(fā)現(xiàn)MG患者大多合并有胸腺增生，胸腺增生的特征在于胸腺的大小和重量增加，伴有淋巴濾泡增生、活躍的生發(fā)中心以及淋巴細胞和上皮細胞數(shù)量增加，CT上表現(xiàn)為胸腺組織厚度增加等。有研究[9-11]認為胸腺厚度能準確反映胸腺浸潤性疾病(增生和淋巴瘤)。正常腺體的平均厚度隨著年齡的增加而降低，從6～9歲年齡組的1.1 cm下降到50歲以上年齡組的0.5 cm；20歲以下者胸腺最大厚度為1.8 cm，20歲以上患者胸腺最大厚度為1.3 cm。依據(jù)胸腺厚度可能造成漏診，原因在于病理上診斷為胸腺異常的MG患者，胸腺腺體本身可能并不擴大，CT上胸腺厚度表現(xiàn)正常。因此利用胸腺的CT表現(xiàn)判斷MG患者的胸腺有無異常時，除了要觀察胸腺直徑大小、厚度、形態(tài)、邊緣情況外，還應該重視胸腺內(nèi)部密度是否均勻，有無結節(jié)樣、條索狀強化[17-18]，這些特征是視覺評分的重要依據(jù)。本研究結果顯示，隨著年齡的增長,胸腺正常和異常組的胸腺視覺評分均呈下降趨勢，這與胸腺隨年齡增長逐漸脂肪化的發(fā)育過程有關。存在增生等異常的胸腺組織內(nèi)部生理結構發(fā)生變化，因此與正常胸腺相比，其視覺評分較高。

本研究通過構建年齡、胸腺厚度及視覺評分聯(lián)合回歸模型，來評估CT對術前非胸腺瘤型MG胸腺異常的診斷價值。在同樣考慮年齡影響條件下，相較于單獨應用胸腺厚度，胸腺厚度聯(lián)合視覺評分的回歸方程判斷胸腺異常的ROC曲線下面積更大，提示胸腺厚度聯(lián)合視覺評分可以提高CT對術前非胸腺瘤型MG胸腺異常的診斷效能，為臨床提供更大的幫助。本研究中4例CT診斷非胸腺瘤而術后病理為胸腺瘤的患者，是因為術后病理為微小胸腺瘤(直徑小于2 mm)，因腫瘤直徑太小，CT無法識別，因而出現(xiàn)假陰性。

綜上所述，CT是術前評價非胸腺瘤型MG胸腺病變的首選檢查方法，胸腺厚度與視覺評分聯(lián)合能更有效地檢出胸腺異常。由于本研究樣本量較小，有必要進行更大規(guī)模的前瞻性研究來評估CT胸腺厚度聯(lián)合視覺評分對非胸腺瘤型MG胸腺異常診斷的準確性。