曹振杰，胡夢蝶，譚詩坤，陳 琦，鄭明軍，傅 哲

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州 450052

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是新生兒腸梗阻的常見病因，嚴(yán)重影響患兒身體健康及生長發(fā)育[1-2]，目前臨床多以手術(shù)治療為主。開腹Ladd手術(shù)是治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的傳統(tǒng)術(shù)式，該手術(shù)雖可一定程度上促進(jìn)患兒病情恢復(fù)，但由于手術(shù)切口大，術(shù)后疼痛明顯，療效具有一定局限性[3]。近年來，腹腔鏡技術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于小兒外科疾病的治療，但腹腔鏡Ladd手術(shù)對新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的療效尚需進(jìn)一步探究[4]?；诖耍狙芯勘容^了腹腔鏡與開腹Ladd手術(shù)治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的療效，以期為臨床治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良提供有效指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年1月至2020年1月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的64例先天性腸旋轉(zhuǎn)不良患兒的一般資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合《兒科學(xué)》[5]中新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡10～28 d；伴有膽汁性嘔吐，且喂養(yǎng)不耐受；患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腸扭轉(zhuǎn)壞死；伴有絞窄腸梗阻征象；對所選手術(shù)方式禁忌；心、肝、腎等重要器官發(fā)育不全，且凝血功能異常；臨床資料不完整。根據(jù)手術(shù)方式將患兒分為腹腔鏡組(n=32)和開腹組(n=32)。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1開腹組 氣管插管全麻，取仰臥位，取右上腹部橫切口(長4～5 cm)，入腹探查腸扭轉(zhuǎn)情況，將小腸系膜置于雙手掌間并復(fù)位(逆時針方向)；先松解結(jié)腸與十二指腸之間、結(jié)腸與右側(cè)腹膜之間的筋膜，將結(jié)腸置于左側(cè)腹部，然后松解十二指腸與右側(cè)腹膜之間的筋膜，解除對十二指腸的壓迫，將十二指腸置于右側(cè)腹部并拉直，再松解空腸起始部和末段回腸的腹膜索帶，擴(kuò)寬腸系膜，最后結(jié)扎切除闌尾，關(guān)閉腹腔完成手術(shù)。

1.2.2腹腔鏡組 麻醉方式及體位選擇同開腹組。于臍環(huán)下緣置入5 mm trocar，建立二氧化碳?xì)飧?，壓?～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡，于右腋前線肋緣下、右中腹腹直肌外緣分別置入3 mm trocar；探查回盲部位置、中腸扭轉(zhuǎn)情況，左手持抓鉗從橫結(jié)腸向回盲部方向向上牽拉結(jié)腸腸管，右手持抓鉗置于腸系膜中部逆時針方向翻轉(zhuǎn)復(fù)位；復(fù)位成功后操作同開腹組，見圖1。兩組術(shù)后均給予止血、抗感染及靜脈營養(yǎng)等對癥治療，并隨訪3個月。

A：螺旋狀十二指腸；B：解粘連索帶；C：走形順暢的十二指腸圖1 腹腔鏡手術(shù)方式

1.3 觀察指標(biāo)①一般資料：統(tǒng)計兩組患兒性別、年齡、體重、合并畸形及腸扭轉(zhuǎn)情況。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計兩組患兒術(shù)后開奶、肛門排氣及住院時間。③應(yīng)激指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h，抽取兩組患兒靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及皮質(zhì)醇(Cor)水平，試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司。④并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患兒隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口裂開、粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用χ2檢驗或兩獨立樣本t檢驗比較兩組患兒一般資料、術(shù)后開奶時間、肛門排氣時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗比較兩組患兒手術(shù)前后血清IL-6、CRP、Cor差值的差異。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較見表1。兩組患兒性別、年齡、體重、合并畸形及腸扭轉(zhuǎn)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表2。腹腔鏡組患兒術(shù)后開奶、肛門排氣及住院時間均短于開腹組(P<0.05)。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒應(yīng)激指標(biāo)比較見表3。與術(shù)前比較，術(shù)后24 h兩組血清IL-6、CRP、Cor水平均升高，但腹腔鏡組均低于開腹組(P<0.05)。

表3 兩組患兒應(yīng)激指標(biāo)比較(n=32)

2.4 兩組患兒并發(fā)癥比較見表4。腹腔鏡組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%(8/32)，開腹組為43.8%(14/32)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.494，P=0.114)。

表4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是臨床常見胃腸道畸形之一[6]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[7]顯示，其發(fā)生率為0.50%～1.00%。由于先天性腸旋轉(zhuǎn)不良多發(fā)生在新生兒期，若治療不及時易導(dǎo)致新生兒腸梗阻，嚴(yán)重者甚至危及生命，因此及時診斷和積極有效的手術(shù)是治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的關(guān)鍵。本研究對比了腹腔鏡與開腹Ladd手術(shù)治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的療效。

開腹Ladd手術(shù)雖是治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的經(jīng)典術(shù)式之一，但仍具有開腹手術(shù)的缺點：新生兒腹腔空間小，而致術(shù)野顯露困難、術(shù)野不清晰，影響手術(shù)過程；切口較大，對患兒造成的創(chuàng)傷性較大，術(shù)后疼痛明顯，切口愈合時間延長，住院時間也延長[8-9]；此外，開腹Ladd手術(shù)對患兒腹腔腸管造成較大侵?jǐn)_，術(shù)后易發(fā)生腸梗阻、腸粘連等，影響預(yù)后[10]。而腹腔鏡Ladd手術(shù)作為一種微創(chuàng)外科技術(shù)具有以下優(yōu)勢：在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)野顯露清晰，便于操作；腹腔鏡Ladd手術(shù)對患兒腹腔侵?jǐn)_較小，可有效避免或減少術(shù)后腸梗阻、腸粘連等的發(fā)生，可在一定程度上改善患兒預(yù)后[11-12]；此外，腹腔鏡Ladd手術(shù)切口較小，對患兒造成的創(chuàng)傷性較小，可明顯縮短患兒傷口愈合時間，促進(jìn)其腸功能的恢復(fù)。

本研究中腹腔鏡組患兒術(shù)后開奶、肛門排氣及住院時間均短于開腹組，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示相比開腹Ladd手術(shù)，腹腔鏡Ladd手術(shù)治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，可明顯改善患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，且安全性好。吳強等[13]亦報道，采用腹腔鏡Ladd手術(shù)治療嬰幼兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，可明顯縮短患兒術(shù)后肛門排氣時間，促進(jìn)患兒胃腸蠕動。黃壽獎等[14]也指出，采用腹腔鏡手術(shù)治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良，可減少患兒術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)。

IL-6、CRP及Cor作為應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，其高表達(dá)反映機體應(yīng)激反應(yīng)水平較高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，腹腔鏡組患兒血清IL-6、CRP、Cor水平均明顯低于開腹組，提示與開腹Ladd手術(shù)相比，腹腔鏡組患兒機體應(yīng)激反應(yīng)較輕。其原因可能為：開腹Ladd手術(shù)切口較大，對患兒造成的創(chuàng)傷較大，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后疼痛明顯，應(yīng)激反應(yīng)強烈；而腹腔鏡Ladd手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，切口較小，對患兒造成的創(chuàng)傷較小，故應(yīng)激反應(yīng)較輕[15]。

臨床上腹腔鏡Ladd手術(shù)的開展可受到先天性腸旋轉(zhuǎn)不良患兒自身條件的限制，故具有以下情況時應(yīng)避免使用腹腔鏡Ladd手術(shù)：①患兒因合并嚴(yán)重心肺功能不全，導(dǎo)致自身情況欠佳。②患兒疑似腸管血運障礙或腹膜炎明顯。③患兒手術(shù)視野顯露不清晰或腹腔腸管擴(kuò)張明顯等。

綜上，相比開腹Ladd手術(shù)，腹腔鏡Ladd手術(shù)治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，可明顯改善患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況，同時可減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患兒病情恢復(fù)，且安全性好。但本研究仍存一定不足之處，如本研究樣本量較小，且為單中心研究，因此臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行多中心研究以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。