□韓艷苓

（廊坊市醫(yī)療保障局 河北 廊坊 065000）

自2016 年《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》發(fā)布以后，新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險進行整合，農(nóng)村居民醫(yī)保統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險?，F(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險將新生兒等特殊群體納入其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的覆蓋面越來越廣，給越來越多的人帶來制度保障，為人民群眾帶來實惠[1]。隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的落實和脫貧攻堅戰(zhàn)的勝利，農(nóng)村居民生活水平逐步提升，農(nóng)村居民對健康的關(guān)注度越來越高。對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進行持續(xù)改進，能進一步提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的吸引力。

1 農(nóng)村居民醫(yī)保參保意愿分析

1.1 農(nóng)村居民醫(yī)保參保行為

農(nóng)村居民醫(yī)保參保意愿高是可以預(yù)見的。近些年農(nóng)村居民家庭收入增加，且農(nóng)村居民對健康的關(guān)注度不斷上升，參保比例上升是必然現(xiàn)象[2]。為了確定農(nóng)村居民醫(yī)保參保狀況，針對X 市農(nóng)村進行調(diào)研。調(diào)研采用問卷調(diào)查和訪談兩種方法。調(diào)研共發(fā)放問卷300 份，收回問卷300 份，其中有效問卷289 份。調(diào)查樣本中，男性和女性占比分別為53%和47%；年齡段為30～60 歲；職業(yè)方面，基本為在農(nóng)村務(wù)農(nóng)群眾，包含部分個體經(jīng)營戶。

總體而言，農(nóng)村居民對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的重視程度比較高。通過訪談發(fā)現(xiàn)，受訪者中40%的農(nóng)村居民表示自己在尋求一些健康的生活方式，包括戒煙、運動、定期體檢等，說明農(nóng)村居民開始關(guān)注健康的生活方式。同時，超過60%的受訪者表示會前往醫(yī)院接受治療。近半數(shù)受訪者表示，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以后，前往醫(yī)院就醫(yī)的診療費用上升10%～30%。

97.5%的受訪者參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)村居民主要是個體工商戶，他們中部分選擇商業(yè)保險，部分未參加任何保險。在與受訪者的訪談中了解到，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人中，自愿參保的僅65.8%，因為強制要求而參加的約占40%，從眾心理比較強。17.6%的受訪者不愿繼續(xù)參保，而是選擇商業(yè)保險或其他醫(yī)療保險。由此可見，農(nóng)村居民醫(yī)保參保意愿比較理想，但依然存在較大的提升空間。

近幾年，隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的落實，農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟狀況有所發(fā)展。在鄉(xiāng)村振興中，X 市依托“生態(tài)農(nóng)業(yè)+生態(tài)旅游+林下經(jīng)濟”，使當?shù)剞r(nóng)村經(jīng)濟情況產(chǎn)生極大變化，早期流出的人口逐步回流。在醫(yī)保參保方面，回流人口希望延續(xù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，而不是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。這是因為長期在外務(wù)工人員已經(jīng)交了很長時間城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，延續(xù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險顯然更為劃算[3]。

通過訪談發(fā)現(xiàn)，部分農(nóng)村居民參加醫(yī)保的熱情不高，主要是因為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準上漲速度過快，上一年度還是250 元，下一年度已變成280 元。以農(nóng)村居民一家6 口人計算，一家人需繳費1 680 元，開銷比較大。

部分群眾身體非常健康，個人主觀認為“一般不生病”，一年中基本上不發(fā)生醫(yī)療費用或很少發(fā)生費用，購買醫(yī)保后較低的醫(yī)療費用并未使其感覺到醫(yī)保的價值，認為付出并沒有回報，浪費醫(yī)保費用，從而產(chǎn)生參保意愿降低的情況。

同時，農(nóng)村醫(yī)保報銷的比例有待提高。目前，縣級醫(yī)院政策范圍內(nèi)報銷比例在65%～75%之間。醫(yī)院級別越低，報銷比例越高；級別越高，報銷比例越低。同時，異地看病報銷政策和本地定點醫(yī)療機構(gòu)看病報銷政策有區(qū)別，異地實際報銷比例會降低。

近些年藥品價格上升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源不足，成本也較高。一些基層醫(yī)療機構(gòu)為了生存誘導(dǎo)患者過度消費，造成群眾個人自付費用比較高，導(dǎo)致部分人不愿去衛(wèi)生院，而是去小診所購藥。這種情況進一步加劇了患者對醫(yī)?；貓蟛桓叩母杏X[4]。

基層衛(wèi)生機構(gòu)診療能力不足，農(nóng)村居民轉(zhuǎn)診的比例非常大。新冠肺炎疫情期間，基層衛(wèi)生機構(gòu)診療能力不足的情況暴露無遺。很多小病但有發(fā)熱情況，必須去縣級定點醫(yī)院或者更高一級的醫(yī)院進行核酸檢測，而主動核酸檢測費用并不是全部報銷。一般醫(yī)院要求患者1 人、陪護1 人，陪護家屬的核酸檢測費用不能報銷，患者的核酸檢測費用報銷60%左右。此外，上一級醫(yī)療機構(gòu)治療費用相對比較高，很可能出現(xiàn)小病大治的情況。

1.2 農(nóng)村居民醫(yī)保參保影響因素

根據(jù)調(diào)查和訪談的結(jié)果看，農(nóng)村居民醫(yī)保參保意愿的影響因素有很多。

其一，受教育程度對醫(yī)保參保意愿的影響比較顯著。受教育程度低的群眾參保意愿比較低，而受教育程度較高的群眾參保意愿比較高。這可能是因為受教育程度高的居民對健康保障相關(guān)知識了解比較充分，有比較長遠的風險意識。受教育程度也影響民眾對醫(yī)保政策的接受和了解程度，受教育程度高的居民能權(quán)衡參保帶來的保障，對醫(yī)保的接受程度高。受訪者中，30～40 歲之間的居民最低學歷為高中學歷；40 歲以上的居民最高的學歷僅為初中學歷，絕大部分為小學學歷；部分60 歲以上的居民甚至未上過學。從年齡分段看，居民參保意愿差距明顯，30～40 歲的中年群體更愿意參保；60 歲以上的居民參保意愿不強但有參保，主要是兒女支持及從眾。

其二，家庭內(nèi)部半年內(nèi)患病情況對參保意愿有顯著影響。家庭內(nèi)有慢性病患者的，更愿意參保，特別是有住院經(jīng)歷者的家庭更愿意繼續(xù)參保。家庭收入對參保意愿的影響并不顯著，與相關(guān)研究成果有一定差異，可能是由選取的對象差異所致。從調(diào)查情況看，家庭收入較高的一般都愿意持續(xù)參保；低收入家庭經(jīng)濟負擔較大，雖然也愿意參保，但不夠堅決，他們會觀望，在從眾心理下可能參保，也可能因強制要求而參保。同時，不管收入高低，只要家庭中一年內(nèi)有住院經(jīng)歷或慢性病患者，繼續(xù)參保的意愿較高。健康狀況的變化情況可以作為衡量未來健康風險的依據(jù)，但個人健康狀況評價對整個家庭的影響不顯著，整個家庭的健康風險則能夠產(chǎn)生較大影響。對于農(nóng)村居民而言，需要住院診療的一般都是危重病，而危重病癥的診療費用比較高。醫(yī)保的存在降低了個人自付費用，顯然會提高家庭成員對參保的積極性。如果沒有出現(xiàn)危重癥者，由于風險防范意識不強，農(nóng)村居民一般不會尋求住院治療，多數(shù)僅在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或藥房購藥解決，對醫(yī)保的需求不高。

其三，農(nóng)村居民對政策的了解程度以及對報銷后的費用負擔評價將顯著影響農(nóng)村居民參保的積極性。農(nóng)村居民對醫(yī)保政策了解的程度越低，參保越不積極。調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村居民對醫(yī)保政策的了解情況并不理想，大部分居民只知道參保后可以報銷，對于哪些情況可以報銷、報銷比例如何、如何進行醫(yī)保備案異地就醫(yī)等并不是很了解。甚至部分居民將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險等價于新農(nóng)合。出現(xiàn)這一情況，主要是由于相關(guān)宣傳不到位。

2 完善農(nóng)村居民醫(yī)保的對策

首先，盡可能實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，保障醫(yī)保制度長久、可持續(xù)發(fā)展。由于各地經(jīng)濟發(fā)展情況不一致，應(yīng)基于當前農(nóng)村發(fā)展實際，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展，深入落實鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，努力提升農(nóng)村經(jīng)濟，增加農(nóng)村居民收入，進一步縮小城鄉(xiāng)差距。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度長久發(fā)展具有支持作用。在設(shè)計醫(yī)保制度統(tǒng)籌籌資政策時，需要結(jié)合本地實際情況，將關(guān)注點多向低收入人群側(cè)重，并可逐步設(shè)計不同層次的醫(yī)保繳費體系，以滿足不同收入人群的需求。

其次，應(yīng)加大醫(yī)保政策的宣傳力度。就X 市情況來論，在繳費期間，通常是村干部、大隊干部到村民家中收取醫(yī)保費用，然后統(tǒng)一上繳至鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府醫(yī)保管理部門，由其統(tǒng)一完成繳費。村民不清楚可以通過微信城市服務(wù)及當?shù)刂腔坩t(yī)保APP 進行繳費，也不清楚可至開卡銀行自主繳費。強化宣傳非常重要，要讓農(nóng)村居民清楚醫(yī)保政策，了解醫(yī)保報銷比例、流程，異地就醫(yī)等情況。通過講明醫(yī)保政策，讓農(nóng)村居民看到醫(yī)保參保的好處，進一步增強居民參保意愿。同時，地方政府及醫(yī)保管理部門應(yīng)當更深入地了解本地城鄉(xiāng)居民對醫(yī)保制度的需求，定期尋訪調(diào)查，明確居民對制度的滿意度，聚焦突出問題，使制度設(shè)計和執(zhí)行更具科學性、合理性。

再次，充分發(fā)揮起付線的“指揮棒”作用。通過一些措施方法，逐步提升報銷比率，吸引農(nóng)村居民在縣級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，提升基層醫(yī)療資源使用率。提高基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平，通過人才隊伍建設(shè)、人才交流、人才下放等方式，以較高的報酬水平吸引優(yōu)秀醫(yī)生到基層工作。提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)農(nóng)村居民養(yǎng)成“小病到基層醫(yī)院、大病到三甲醫(yī)院”的就醫(yī)習慣，達成多級診療機制的要求。

3 結(jié)束語

農(nóng)村居民醫(yī)保參保的意愿水平較高，但大部分群眾存在從眾心理，受基層干部的影響比較大。部分居民參?？赡懿皇浅鲇谧栽福菑娭埔?。因此，農(nóng)村居民醫(yī)保參保意愿雖高，但還有很大的提升空間。對農(nóng)村居民醫(yī)保參保意愿進行分析，提出完善農(nóng)村居民醫(yī)保的對策，以促進醫(yī)保制度的發(fā)展。